congrès RÉUNION coordonné par le Pr C. Le Feuvre Transplantation cardiaque et pulmonaire 21es Journées de la Pitié-Salpêtrière 40e anniversaire de la première greffe cardiaque à la Pitié-Salpêtrière T. Petroni* Paris, 21, 22 et 23 octobre 2008 Les 21, 22 et 23 octobre derniers se sont tenues les 21es Journées de la Pitié-Salpêtrière à l’Institut de cardiologie. Elles ont célébré tout particulièrement le 40e anniversaire de la première greffe cardiaque réalisée à La Pitié-Salpêtrière par le Pr Christian Cabrol, assisté du Pr Gérard Guiraudon. Les sessions se sont déroulées sous la coordination du Pr Alain Pavie, et ont été d’une qualité absolument remarquable grâce aux interventions d’orateurs de premier rang, que je remercie par le biais de ce rapport non exhaustif. L a transplantation cardiaque (TC), c’est, en France, 350 greffés (dont 70 à la Pitié-Salpêtrière) et 500 nouveaux inscrits sur liste d’attente chaque année. C’est également 10 % de décès chez les patients en attente de greffe, et 25 % de mortalité hospitalière post-transplantation. La TC concerne, pour près de 75 % des cas, des cardiomyopathies ischémiques et dilatées. Intérêt de la VO2 dans l’insuffisance cardiaque sévère (D’après une communication du Dr J.Y. Tabet, Villeneuve-Saint-Denis) * Institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris. L’orateur a rappelé la mortalité élevée liée à l’insuffisance cardiaque (IC), soit 30 % à 4 ans. La particularité de la réadaptation est qu’elle n’a pas d’effet délétère sur le remodelage et la fonction VG. Elle intervient dans tous les domaines qui marquent l’évolution de l’IC. Elle permet l’amélioration des symptômes et de la tolérance à l’effort, et ainsi de la qualité de vie. Cela se traduit par un gain de pic de VO2 de 12 à 31 %, quand les bêtabloquants l’augmentent au plus de 10 %. Elle est 8 | La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 donc recommandée avec un grade A par les guidelines françaises et européennes. Cependant, tous les patients ne sont pas répondeurs : est considéré comme répondeur un patient qui améliore son pic de VO2 de plus de 6 %. Il n’est pas possible à ce jour de prédire, à l’admission, l’amélioration des capacités fonctionnelles ; 20 % des patients ne présenteront aucune amélioration à l’issue du programme. La totalité des patients insuffisants cardiaques devrait donc idéalement bénéficier d’une réadaptation cardiovasculaire. Certaines interrogations restent non résolues, comme celles qui portent sur l’effet de la réadaptation sur la morbi-mortalité et sur les modalités optimales précises du réentraînement. Importance de l’évaluation de la fonction VD dans le suivi du patient candidat à la TC (D’après une communication du Dr L. Alizadeh, Paris) L’échocardiographie occupe dans ce contexte une place centrale. La fonction VD est notamment évaluée à l’aide de l’eye-ball VD, qui est le rapport de l’anneau tricuspide sur l’anneau mitral. Un rapport VD/VG supérieur ou égal à 1 est ainsi corrélé à un pronostic péjoratif. D’autres paramètres sont devenus habituels, tels que le rapport E/A à l’anneau tricuspide, l’onde S et le TAPSE, la pression artérielle systolique (PAPs), ou encore le temps d’accélération de l’artère pulmonaire. Le Dr Léger a approfondi le bilan hémodynamique nécessaire à l’inscription sur liste de greffe. En effet, l’augmentation chronique de la postcharge VD peut être suivie, en postgreffe, d’une chute du débit cardiaque par diminution du congrès RÉUNION retour veineux gauche et modification de la cinétique septale. Ce bilan doit spécifiquement permettre d’évaluer l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), à l’aide du cathétérisme cardiaque droit, pour quantifier la PAP, la pression capillaire et le gradient transpulmonaire, le débit cardiaque, et le calcul des résistances vasculaires pulmonaires (RVP). Des tests pharmacologiques sont réalisés afin de déterminer si l’HTAP est réversible ou fixée. Il faut retenir les résultats probants de l’emploi de NO inhalé, qui permet la vasodilatation pulmonaire exclusive, donc la diminution de la PAPs, des RVP, de la pression ventriculaire droite (PVD), et l’amélioration de la fraction d’éjection du VD (FEVD). La dobutamine et les inhibiteurs des phosphodiestérases comportent des biais et ne sont donc pas employés. En revanche, la dobutamine peut être combinée au NO, mimant ainsi la situation postgreffe. Ce bilan doit être récent, et renouvelé en cas d’attente prolongée avant la transplantation. En fonction des résultats, différentes options thérapeutiques peuvent être envisagées : transplantation cœur-poumons en cas d’HTAP fixée, voire transplantation hétérotopique, traitement médical dans l’optique d’un remodelage inverse ; et en cas d’HTAP réversible, transplantation cardiaque avec assistance ventriculaire droite ou ECMO, emploi d’un greffon surdimensionné ou transplantation cardiaque sous traitement associant inotropes et NO. Intérêt du défibrillateur automatique implantable (DAI) et place de la resynchronisation en prégreffe (D’après une communication du Dr F. HiddenLucet, Paris) Ce sujet reste débattu, faute d’étude prospective. Les patients qui bénéficieraient le plus du DAI, selon les études, sont ceux ayant une cardiomyopathie dilatée ou ischémique avec dysfonction VG systolique inférieure à 30 %, des QRS larges de plus de 120 ms, ou ceux qui sont en fibrillation auriculaire (qui constituent chacun des facteurs indépendants de mortalité). La resynchronisation s’envisage chez des patients très symptomatiques (dyspnée de stades III à IV de la NYHA) avec des QRS supérieurs à 120 ms. En cas d’indication à la resynchronisation, il convient de proposer systématiquement un DAI, avec l’explication de la balance bénéfices/risques. La resynchronisation diminue la mortalité, la mort subite et l’évolution vers l’insuffisance cardiaque terminale. En l’absence d’indication à la resynchronisation, il n’y a pas de recommandation claire pour proposer le DAI, qui sera alors discuté au cas par cas selon la stratification individuelle du risque (QRS larges, FA permanente, etc.). Toutefois, le prix de la protection n’est pas nul : la mortalité propre de l’intervention approche 1 %, les complications péri- et postopératoires (14 %) sont à considérer (infection, hémorragie, complication du boîtier, de sonde), avec notamment près de 10 % d’échec d’implantation de la sonde VG. Le patient doit être informé de la possibilité de changement de boîtier, de seuils de défibrillation élevés, et de chocs inappropriés (25 %). De plus, 30 % des patients en moyenne ne sont pas répondeurs à la resynchronisation. Enfin, le problème du rapport coût/efficacité est réel, avec un prix moyen de 17 000 € pour un DAI triple chambre et une longévité d’environ 4 à 5 ans. La question de l’éventuelle perte de chance de greffe, en cas de limite d’âge chez un patient répondeur à l’implantation d’un multisite, reste posée. Difficultés de la prise en charge des donneurs (D’après une communication du Dr N. Boccheciampe, Paris) L’orateur a notamment insisté sur la pénurie des greffons du fait du vieillissement de la population et de perturbations hémodynamiques liées à l’état de mort encéphalique (EME). La prise en charge de ces perturbations lors de la troisième phase comprend la correction d’une éventuelle hypovolémie vraie (remplissage, Minirin®), le maintien d’une hémodynamique stable (lutte contre la vasoplégie avec l’emploi de noradrénaline) et l’optimisation des apports en oxygène (lutte contre l’anémie et l’hypoxémie). L’EME peut créer des lésions ischémiques par instabilité hémodynamique, qu’il faut dépister et prévenir. L’évaluation précise de la qualité du greffon est capitale, difficile, et repose sur l’échocardiographie. Chez un donneur de plus de 55 ans, ou en cas d’élévation de la troponine, la coronarographie est très recommandée. La troponine élevée est en effet corrélée à une dysfonction myocardique chez le donneur, une instabilité hémodynamique chez le receveur, avec davantage de rejets aigus, et chroniques. Une élévation de troponine doit conduire à une réévaluation échocardiographique, qui, en cas de normalité, n’est alors pas associée à une diminution de la survie chez le greffé. La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 | 9 congrès RÉUNION coordonné par le Pr C. Le Feuvre Souvenirs de la première transplantation cardiaque européenne (D’après une communication du Pr C. Cabrol) L’intervention du Pr Christian Cabrol fut très émouvante et instructive. Il rapporta les souvenirs de cette première transplantation cardiaque européenne, réalisée le 27 avril 1968 à 22 h à la PitiéSalpêtrière, 4 mois après la première greffe cardiaque mondiale pratiquée par Christian Barnard en Afrique du Sud. Un film tourné en direct fait revivre, 40 ans plus tard, toute l’intensité et la tension de cette intervention pionnière, puis la joie de voir le cœur transplanté assurer, en peropératoire, une circulation efficace. À l’époque, le tracé ECG s’observait à l’aide d’un simple point sur un écran d’oscilloscope, et le rejet aigu à J8 et M1 à l’aide de signes d’œdème myocardique, matérialisés par une rotation axiale droite sur l’ECG et un épanchement péricardique radiographique (des clips étaient fixés en peropératoire à l’oreillette droite, la veine cave supérieure et l’apex). Pour mémoire, il faudra attendre encore 10 ans avant les balbutiements de l’échocardiographie. Les premiers épisodes de cette aventure ont été remémorés par les Drs M.F. Mattei et J. Luciani : les patients recevaient un traitement immunosuppresseur comportant des corticoïdes, de l’azathioprine et du sérum antilymphocytaire de cheval administré pendant 3 semaines sur cathéter central ! Ils pouvaient perdre jusqu’à 10 cm du fait de l’ostéoporose, et peu d’antibiotiques permettaient de faire face aux médiastinites. La mortalité était de 55 % à 1 mois, et de 85 % à 3 ans. Comme l’a noté, non sans humour, le Pr G. Guiraudon, cynique et pertinent, cette intervention revenait en fait à “utiliser un mort pour tuer un vivant ! Le patient était alors au plus mal, mais pouvait encore avoir le temps de l’opération ; et sa famille l’y encourageait !”. Ces journées sont aussi le 25e anniversaire de la ciclosporine, qui a permis de transformer le pronostic des greffés. 10 | La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 Rejet chronique ou maladie vasculaire du greffon (D’après une communication des Dr F. Beygui, Paris) L’orateur a rappelé le caractère asymptomatique, diffus, et rapidement progressif de cette pathologie, corrélée à la mortalité et dont l’incidence est estimée à 32 % à 5 ans. De ce fait, les recommandations ACC/AHA préconisent une évaluation coronarographique tous les 2 ans chez ces patients à haut risque, voire annuelle en cas de maladie coronaire avérée, avec un contrôle systématique à 6 mois d’une éventuelle angioplastie. Le Dr M. Redonnet propose une stratégie de dépistage alternative, combinant l’échocardiographie de stress et le thallium d’effort couplé au dipyridamole tous les 18 mois, afin d’épargner en cas de normalité stricte, les procédures de coronarographie, qu’il conserve néanmoins à M1 et M18 de la transplantation, puis tous les 6 ans. Le Pr P. Cluzel propose, quant à lui, l’IRM myocardique de repos (ou de stress en cas d’antécédent de rejet) pour le diagnostic de maladie coronaire du greffon, de lésions ischémiques méconnues, ainsi que pour l’étude du métabolisme. Le risque de survenue d’une fibrose systémique néphrogénique, induite par l’emploi du gadolinium chez le transplanté cardiaque, ne doit toutefois pas être méconnu. Greffes dérogatoires B et C (D’après une communication du Dr P. Lebray, Paris) L’orateur a explicité l’opportunité des greffes dérogatoires B et C qui consiste en l’inscription simultanée sur une liste annexe non exhaustive de l’agence de biomédecine sous réserve d’un pronostic vital engagé et d’un consentement éclairé signé. Le donneur doit donc être guéri ou vacciné de l’hépatite B, avec un titre positif d’anticorps anti-VHC, et le receveur doit avoir une hépatite C chronique active (anticorps antiVHC et virémie positive), quelle que soit sa sérologie VHB. L’expérience à la Pitié-Salpêtrière a reposé sur 68 donneurs infectés par le VHC, avec 100 % de changement de génotype, une virémie stable et des transaminases normales, pour une fibrose minime sur la ponction-biopsie hépatique effectuée avec un recul d’une à deux années. Elle est de 270 donneurs VHB+, soit 2 % des greffes cardiaques. Le receveur est vacciné dans la moitié des cas, et l’évolution est marquée par une infection dans 0,8 % des cas (3,5 % si le receveur est naïf, 0% chez le receveur vacciné). Il convient donc de vacciner tous les patients naïfs en attente de congrès RÉUNION greffe, répondeurs dans seulement 40 % des cas, et de proposer systématiquement une inscription sur liste standard et dérogatoire si le statut vis-à-vis du VHB est l’infection, la guérison ou la vaccination. Résultats de l’équipe de la Pitié-Salpêtrière à l’image d’une survie prolongée, et ce d’autant plus que la période préopératoire a été difficile. Il faut souvent s’accorder avec le niveau de curiosité de ces patients, ne pas trop les informer et s’en tenir à leur degré de questionnement. Assistance circulatoire Impella® (D’après une communication des Drs F. Fernandez et S. Varnous, Paris) (D’après une communication du Pr A. Cariou, Paris et du Dr E. Bonnefoy, Lyon) Ces résultats révèlent un recrutement pour 70 % de cardiomyopathies dilatées, 25 % de cardiopathies ischémiques et 4 % de cardiopathies valvulaires. À long terme, 83 % des patients restent traités par ciclosporine, 6 % par tacrolimus, 15 % par MMF, 10 % par azathioprine et 3 % par corticoïdes. Les complications majoritairement échues sont l’hypertension artérielle, le diabète, l’insuffisance rénale pouvant conduire à l’hémodialyse, les cancers (notamment cutanés) et la maladie coronaire du greffon. L’Impella® est l’une des assistances circulatoires envisageables dans l’état de choc postarrêt cardiocirculatoire (ACR), lequel fait l’objet d’une étude actuellement en cours de réalisation. Comme l’a souligné le Pr A. Cariou, l’ACR est suivi d’une dysfonction myocardique temporaire, qui régresse le plus souvent en 5 à 7 jours. L’Impella® représente potentiellement une solution, et peut être posée par voie artérielle fémorale rétrograde sous contrôle ETO en salle d’hémodynamique ou au lit du patient. À l’hôpital Cochin, 19 patients ont bénéficié de ce dispositif, et 13 sont décédés, pour une durée moyenne d’assistance de 30 h (1-84 h). L’efficacité hémodynamique n’est pas évidente à évaluer et des complications existent. À la phase précoce, des arythmies ventriculaires lors du passage transaortique et une plicature du système peuvent survenir. Pendant la phase ultérieure de réanimation, un déplacement de la pompe lors de soins, un saignement local, et une hémolyse peuvent se produire. L’expérience de l’équipe lyonnaise sur le sujet, présentée par le Dr E. Bonnefoy, est celle d’un abord artériel chirurgical en site axillaire droit, avec une prothèse vasculaire d’insertion terminolatérale. Plusieurs indications sont retenues, telles qu’un infarctus du myocarde antérieur, une cardiopathie ischémique, en préopératoire d’un anévrisme de l’aorte abdominale, un pontage aorto-coronaire en urgence et même une dissection aortique. Les avantages de ce type de dispositif sont un encombrement minimal, la facilité d’utilisation et la décharge VG. Ceux de l’abord axillaire droit sont l’existence plus rare d’un athérome et la mobilisation possible du patient pour les soins. Les inconvénients de cette assistance sont en rapport avec son caractère temporaire (10 à 15 jours, voire 20 jours au plus) et ceux de cette voie d’abord, avec la nécessité d’une expertise d’implantation, et le risque septique non nul. Le sevrage de l’Impella® a été conduit comme suit, avec une décroissance progressive du niveau d’assistance jusqu’à 1 l/mn et la vérification de l’absence de défaillance d’organe (notamment hépatique et rénale) avant de procéder à son ablation. Qualité de vie des patients greffés (D’après une communication du Dr M. Redonnet, Rouen) Cette donnée est l’un des axes primordiaux de la prise en charge médicochirurgicale. L’orateur a fait part de témoignages touchants, saisissants et parfois drôles de ses patients, qui dans leur grande majorité suivent les consultations fréquentes, les examens nombreux et les traitements lourd, en dépit des contraintes inhérentes à ceux-ci. La biopsie endomyocardique est souvent vécue avec appréhension, par crainte de la ponction, nonobstant une confiance presque aveugle dans l’équipe médicale, presque de règle chez ces personnes. Les complications et les rejets potentiels sont peu évoqués ; les patients ne posent pas la question de l’espérance de vie, bien qu’elle soit leur principale inquiétude ; beaucoup évoquent la retransplantation. La dépression, fréquente, est à elle seule un facteur de risque de morbi-mortalité et certains traitements sont contre-indiqués avec les immunosuppresseurs. Les troubles de l’identité favorisés par la levée d’inhibition de la corticothérapie sont parfois à considérer, mais la “symbolique” du cœur n’est, quant à elle, rapidement plus un souci. Certains s’interrogent sur ce qu’est devenu leur cœur ; il est souvent difficile de dépasser cette altération de l’image de soi, et bien que le vécu soit dans l’ensemble très positif, le ressenti quotidien est La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 | 11 congrès RÉUNION coordonné par le Pr C. Le Feuvre Transplantation sous ECMO (D’après une communication du Pr P. Leprince, Paris) Depuis l’avènement de la super urgence (SU) en juillet 2004, la transplantation sous ECMO (extracorporeal membrane of oxygen, aussi appelée extracorporeal life support) a vu sa fréquence s’accroître ; 343 patients ont ainsi été conduits à la transplantation sous la procédure de SU, dont 18 % sous ECMO. Ces chiffres sont des cumuls depuis 2004 et ne rendent pas compte de l’évolutivité des tendances. Ainsi, en 2008, 40 % des patients ont été transplantés de façon standard contre 85 % en 2004 ; de ce fait, c’est 30 % des patients qui sont transplantés en SU en 2008 et 25 % sous ECMO (figure 1). Ceux-ci peuvent bénéficier simultanément de l’ECMO et de l’inscription sur liste, mais il arrive que l’inscription soit effective avant la nécessité d’assistance par ECMO, avec un intervalle moyen de 3 mois. Lorsque la situation s’inverse, c’est en moyenne 15 jours qui séparent l’inscription de l’ECMO. À 4 ans, la survie des greffés en SU (68 %) diffère peu de celle des greffés sous ECMO (62,5 %) et de celle des transplantés “tout venant” (63 %). La certitude est qu’il faut privilégier la stabilisation hémodynamique et la récupération complète des fonctions de chaque organe pour passer le cap de la greffe cardiaque ; un patient ventilé doit donc être extubé ou extubable. L’ECMO se présente bien, alors, comme un pont vers la transplantation. Prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë par l’ECMO (D’après une communication du Dr E. Flecher, Rennes) S’agissant d’une lésion de la barrière alvéolocapillaire, le traitement optimal du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) comporte une ventilation préventive du volotraumatisme (à faibles volumes, soit un volume courant VT de 6 ml/ kg) et du barotraumatisme (à basses pressions, soit une pression de crête ne dépassant pas 50 mmHg et une pression plateau limitée à 30 mmHg), avec par conséquent une hypercapnie permissive. Des manœuvres de recrutement, l’apport de NO inhalé et la correction de l’anémie sont d’autres composantes du traitement du SDRA. L’ECMO se présente volontiers comme une option thérapeutique intéressante “d’épargne pulmonaire”, dans sa forme veino-veineuse par double canulation fémorale et jugulaire, et sous le couvert d’une anticoagulation ciblant un ratio de TCA à 1,5. Les patients éligibles doivent bien évidemment être pris en charge pour un authentique SDRA (rapport PO2/FiO2 < 100, ou hypercapnie non compensée avec pH < 7,20), être âgés d’au plus 65 ans, être réfractaires au traitement médical, et être ventilés depuis moins de 7 jours. Assistance VD temporaire lors de la pose d’une assistance VG (D’après une communication du Dr F. Collart, Marseille) Figure 1. En cas de nécessité, l’assistance circulatoire mécanique d’urgence est l’ECMO (extracorporeal membrane of oxygen, aussi appelée extracorporeal life support). Elle comporte un abord fémoro-fémoral, un circuit-pompe avec une interface d’échanges gazeux et une console peu volumineuse de paramétrage simple. La pose peut se faire au bloc opératoire comme au lit du patient, en conditions d’asepsie chirurgicales. 12 | La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 Une défaillance VD se traduit par un débit d’assistance inférieur à 2 l/mn/m², une POD supérieure à 20 mmHg, un support inotrope prolongé au-delà de 5 jours, et la nécessité d’une assistance VD. Cette dernière concerne 20 à 30 % des implantations. Le diagnostic clinique repose sur la présence d’une turgescence jugulaire et d’une hépatomégalie ; le diagnostic échocardiographique s’appuie sur la FEVD, la dilatation VD, la présence d’un septum paradoxal. Il conduit à la réalisation d’un bilan hémodynamique. Les mécanismes étiologiques associent une ischémie VD et un excès de pré- ou de postcharge. Les conséquences sont une défaillance hépatique et une défaillance de l’assistance gauche. La défaillance VD est un facteur majeur de mortalité et l’assistance droite temporaire permet de la prévenir, avec un sevrage le plus souvent rapide. congrès RÉUNION Prévention de l’infection des câbles lors des assistances de longue durée (D’après une communication du Dr R. Hetzer, Berlin) L’incidence rapportée de ces infections oscille entre 18 et 59 %. Comme l’on s’y attend, les données microbiologiques identifient majoritairement des cocci à Gram positif (staphylocoque, entérocoque). Il n’y a pas de différence significative d’incidence entre les différents types d’assistance, avec et sans câble. Les facteurs de risque reconnus sont intrinsèques au patient, tantôt locaux (traumatisme de porte d’entrée, mouvement dans la poche), tantôt généraux (diabète, dénutrition) ou encore extrinsèques (durée d’assistance). Les mesures préventives qu’il faut adopter débutent par une procédure d’implantation brève, une protection des câbles par tunnelisation et un encollage des portes de sortie avec immobilisation des câbles. Il faut, en outre, sélectionner soigneusement le type d’assistance qui correspond le mieux au patient, et renouveler les pansements en asepsie stricte. En cas d’infection avérée, le traitement doit associer des soins locaux (changement quotidien du pansement dans des conditions d’asepsie maximale, avec emploi de désinfectants mais pas d’antibiotique topique, ni bien sûr de dermocorticoïde) à une antibiothérapie systémique relayée secondairement par voie orale pour une durée très prolongée. Enfin, la survenue d’un tel événement doit faire rediscuter l’option de la transplantation cardiaque. Retour possible à la vie normale avec Jarvik 2000® (figure 2) (D’après une communication du Dr S. McConchie, New York) Cette assistance circulatoire prend la forme d’une pompe axiale à débit de 7 l/mn pour 12 000 rpm, voire 10 l/mn pour 14 000 rpm. Il n’y a pas de câble externe requis pour la circulation, efficace grâce à un système de génération de puissance via un dispositif percutané rétro-auriculaire. Le traitement médical inclut une anticoagulation curative par antivitamine K ciblant un INR à 2, doublé d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Figure 2. Le Jarvik 2000® est une assistance circulatoire mécanique monoventriculaire gauche. Ce dispositif existe également sous forme pédiatrique. Il n’y a pas de câble externe, et aucune complication infectieuse du connecteur rétro-auriculaire n’a été rapportée avec un recul de 4,5 ans. Gestion à domicile : quelle structure pour le suivi ? (D’après une communication du Dr O. Bastien, Lyon) Comme l’a expliqué l’orateur, le retour à domicile doit parfois être envisagé, notamment du fait d’une attente de la greffe pouvant aller jusqu’à une année. Des précautions sont indispensables, au nombre desquelles la sécurisation du réseau EDF, qui est à reconduire chaque année, la plus grande prudence vis-à-vis des animaux domestiques et de la foudre, la formation et l’éducation d’infirmières diplômées d’état intervenant à domicile (pansement, désinfection, identification des premiers signes d’infection et protocolisation des soins d’infection cutanée tardive, mise en place d’une hospitalisation à domicile si nécessaire), la formation des médecins traitants (contrôle INR, bilan d’hémolyse), et l’accompagnement psychologique. L’autonomie du dispositif Jarvik 2000® est de plus de 8 h, avec une transmission percutanée de l’énergie par une batterie de très longue durée. Le confort semble correct, la durabilité tout à fait acceptable, et la reprise du travail, encore trop rare, signerait une bonne qualité de vie. Un relais est donc nécessaire vers l’extérieur de l’hôpital et l’évolution se fait inexorablement vers l’assistance de longue durée. La sécurisation de ce retour à domicile doit s’anticiper, et doit tenir compte de La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 | 13 congrès RÉUNION coordonné par le Pr C. Le Feuvre American College of Cardiology 2009 2009 Orlando 2009 2009 29-31 mars 2009 l’éducation indispensable pour rendre le patient plus autonome. La famille doit subir un véritable training (surveillance et gestion des batteries), les ambulances et le réseau SAMU doivent y être préparés. L’objectif est une meilleure qualité de vie, la régression des symptômes et la possibilité pour le conjoint de retrouver sa place. Registre français Gramm (D’après une communication du Pr P. Leprince, Paris) Le Pr P. Leprince a clos ces journées sur les données très instructives du registre français Gramm, qui donne une répartition de 66,6 % pour les assistances de type ventricule pneumatique (laboratoires Thoratec et Abiomed) et de 16 % pour le cœur artificiel total (CardioWest®, figure 3). La mortalité sous assis- Journal en ligne en direct, du 30 mars au 1er avril dans votre e-mail Accédez au compte-rendu présenté sous forme de brèves, d’éditoriaux et d’interviews d’experts en vous connectant sur : www.edimark.fr/ejournaux/ acc2009.htm Avec le soutien de 14 | La Lettre du Cardiologue • n° 422 - février 2009 Artère pulmonaire Aorte Denv 8720-2009/02 Recevez en direct de Orlando les temps forts du congrès sur simple demande à : [email protected] Oreillette gauche Oreillette droite Sortie Batterie : 8 heures Poids total 5 livres Console portative Figure 3. Le CardioWest® : cœur artificiel total. Cette assistance biventriculaire est efficace et sûre, avec un faible taux de complications thrombo-emboliques. La console portative, peu encombrante, contribue à une qualité de vie optimale. tance est de 42 % et elle est indépendante du type de machine ou du type d’assistance (gauche/biventriculaire). Elle varie peu d’année en année et ne diffère pas selon les centres d’implantation. La durée moyenne d’attente de la transplantation s’est récemment allongée, de l’ordre de 4 à 6 mois. Les tendances sont à l’augmentation de l’assistance monoventriculaire gauche, de l’assistance définitive et du délai d’attente de transplantation cardiaque. ■