B - Collaboration entre santé et justice - Psydoc

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QUESTION 5 : ASPECTS DEONTOLOGIQUES, ETHIQUES, ADMINISTRATIFS, JUDICIAIRES ET
PRATIQUES DE LA MISE EN ŒUVRE DES TRAITEMENTS
5. 25 QUEL EST LE CADRE LEGAL DU TRAITEMENT DES AUTEURS D’AGRESSIONS
SEXUELLES EN DEHORS ET DURANT LA JUDICIARISATION ?
(La plupart des travaux analysés sont des avis d’experts ou des revues de littérature non explicites)
A - EN FRANCE
I - Un rapport du Ministère de la Justice a fait le point en 1995 (1) sur la loi du 18 Janvier 1994
Couverture de tous les soins médico-psychologiques en milieu pénitentiaire. La prise en
charge de la santé mentale en milieu carcéral implique certains secteurs de psychiatrie générale, les
secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire avec les SMPR, qui doivent être renforcés et voir leur
nombre augmenté et enfin les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile.
En maison d’arrêt il convient de repérer précocément les troubles psychiques chez tous les
entrants. Chez les auteurs d’infractions sexuelles, cette période est reconnue comme propice car
fondée sur la levée du déni. La Mission Balier et le projet de recherche-action « Recherche d’éléments
organisateurs et prédicteurs de la conduite d’agressions sexuelles » conviennent qu’il faut s’engager
dès le 1er entretien dans une relation thérapeutique. En centrale et centre de détention : « entretenir
l’activité psychique susceptible d’empêcher un fonctionnement pulsionnel pur » : suivi psychiatrique,
groupes de parole, ateliers.
L’avantage de la solution française est de disposer d’équipes hospitalières que leur statut
distingue de l’administration pénitentiaire, permettant de dispenser les soins de manière souple et
évitant de regrouper les auteurs d’agressions sexuelles.
La loi du 1er Février 1994 institue par ailleurs une peine incompressible en particulier pour meurtre ou
assassinat Cf Code pénal (CP), Art. 222-23 à 32 et 227-25 à 27 (2).
II – La loi de 1998
Cf CP, loi 98-468 du 17 Juin 1998 (2) ; Code de Procédure Pénale (CPP) loi n° 2000-516 du
15 juin 2000 (3) et décret n°99-571 du 7 Juillet 1999 (3)
La loi de 1998 prévoit un suivi socio-judiciaire qui peut comprendre une injonction de soins,
lorsqu’une expertise psychiatrique permet de décider que le sujet est susceptible d’être soigné. Ce
traitement ne peut être entrepris sans le consentement du malade. Le Juge d’Application des Peines
(JAP) indique au condamné le médecin coordonnateur qu’il a désigné. Le condamné doit le rencontrer
dans un délai d’un mois. Cf CPP, Art R-61 (3). En cas d’inobservation, une peine d’emprisonnement
est prévue. Si le condamné ne consent pas, la proposition de soins est réitérée tous les 6 mois.
L’injonction de soins assortie d’une peine d’emprisonnement ferme peut permettre de commencer un
traitement pendant l’emprisonnement. Le suivi socio-judiciaire seul commence à la fin de la détention.
Durée maximale du suivi : 10 ans pour les délits, 20 ans pour les crimes. En correctionnelle le suivi
socio-judiciaire peut être ordonné comme peine principale.
MA Houyvet. (4) : le juge d’instruction n’est saisi que pour les affaires de violences sexuelles
les plus graves. Si la personne n’est pas laissée en liberté, elles est incarcérée en maison d’arrêt ou
placée sous contrôle judiciaire. Le juge d’instruction peut imposer une obligation de soins (CP, art
138-10).
Mais difficulté de mise en œuvre en raison des secrets de l’instruction et médical.
R. Coutanceau 1996) (5) signale la pertinence de développer des suivis médico-
psychologiques avant jugement pour des petits délits
B - HORS FRANCE
I - En Belgique
P. Cosyns. (6) signale que dans la loi belge du 13 Avril 1995 toute demande de libération
conditionnelle doit impérativement être accompagnée d’avis émanant d’un centre spécialisé dans le
traitement des auteurs d’agressions sexuelles.
II - En Allemagne

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Cf H. Duncker (7). Les auteurs d’agressions sexuelles sont soit en prison, soit en institution
dite de thérapie de sécurité. On en arrive à « une situation où se trouvent en prison des délinquants
ayant besoin de soins psychothérapiques et pouvant y être accessibles, et en psychiatrie légale des
personnes ne pouvant accéder aux soins proposés ».
Se faire soigner en milieu carcéral est difficile car cela suppose la levée du secret autour de la
condamnation, ce qui est dangereux. Egalement problèmes de financements de psychothérapeutes.
Cf F. Pfäfflin. (8). Le code pénal allemand repose sur le concept de punition des auteurs
d’agressions sexuelles, mais recommande explicitement un traitement pour les exhibitionnistes. Outre
la punition, divers types de traitement : psychothérapies ; sociothérapie ; antiandrogènes ;
psychopharmacologie ; castration chirurgicale ; psychochirurgie. Aucune enquête nationale sur les
possibilités de traitements externes. Seul grand projet, Hambourg, 1990, mais avec une approche
éclectique, qui conclue que 2/3 des auteurs d’agression sexuelle non incarcérés peuvent tirer bénéfice
d’une psychothérapie. Tentative de travail en réseau de thérapeutes des secteurs privé et
pénitentiaire. En milieu pénitentiaire, les auteurs d’agressions sexuelles ont peu de chances de
bénéficier d’un traitement spécifique : trop de détenus et insuffisance de formation des
professionnels.
Certaines prisons (Munich-Stadelheim) ont leur propre service de psychiatrie. La prison de
Hanovre a constitué avec succès une unité de traitement des abuseurs sexuels agressifs, qui
fonctionne maintenant de manière autonome. La tentative de Hameln, Basse Saxe, a é »té un échec
pour des raisons idéologiques. Dans les prisons, un certain nombre d’institutions socio-thérapeutiques
pilotes ont été crées de 1969 à 1984. L’évaluation de leur fonctionnement a montré un taux de
récidive inférieur de 10% à celui du système carcéral normal. Les sujets déclarés irresponsables ou à
responsabilité atténuée sont détenus dans des centres psychiatriques pénitentiaires.
Après la réunification de l’Allemagne, une évaluation approfondie a montré que l’état de la
psychiatrie dans l’ex-RDA était déplorable. La situation détaillée fait partie d’un rapport du Ministère de
la Justice des Pays-Bas comparant les divers éléments des systèmes pénitentiaires et psychiatriques
pour un certain nombre de pays d’Europe ainsi que le Canada.
III - Aux USA :
T.H. Stone critique situation légale (9). Les auteurs d’agressions sexuelles sont contraints à
un type particulier de traitement selon les Etats, mais souvent chimique. Or tous les traitements ne
sont pas également valables pour les pédophiles ou les autres auteurs d’abus sexuels impliquant des
enfants. Les lois récentes mandatant un traitement pour les auteurs d’abus sexuels négligent souvent
les éléments qui garantissent le succès des traitements : évaluation préalable, durée adaptée aux
besoins, adjonction de traitements psychothérapique ou comportemental à la pharmacothérapie,
consentement, etc. La castration chirurgicale, la prévention de récidive et l’utilisation
d’antidépresseurs doivent faire l’objet de recherches supplémentaires axées sur leur efficacité et leurs
indications. Avant toute décision judiciaire de traitement, le sujet devrait bénéficier d’un bilan complet
afin d’évaluer : durée et intensité, effets secondaires et contre-indications, état physique et mental,
adhésion au traitement etc. La législation devrait exiger la mise au point de standards et bonnes
pratiques pour chacun de ces traitements, ainsi que le consentement éclairé du sujet.
R.F. Schopp. (10) expose le programme “therapeutic jurisprudence » qui date des années 80.
« Il tente d’articuler certains éléments communs à une approche de la loi en matière de santé mentale,
exemplifiée par un petit nombre d’articles de différents auteurs (cite Wexler 1990). Il s’agit d’étudier :
la manière dont les règles et les rôles différents améliorent ou dégradent l’état psychologique des
sujets ; la manière dont les institutions légales peuvent être modifiées de façon à accroître leurs effets
thérapeutiques et à diminuer les effets contraires. »
IV - En Australie
Cf. A. Birgden (11). L’alternative emprisonnement / soins pose des dilemmes :
- Aspects thérapeutiques des fonctions judiciaires
- Aspects thérapeutiques du système pénal
- Dysfonctions psychologiques liées à la loi : est-ce que les agresseurs reçoivent des traitements
inappropriés ou inutiles ? Ces agresseurs sont-ils découragés de rechercher une aide ?Se vivent-ils
comme manquant de contrôle ?
- Aspects thérapeutiques de la loi

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5.26 QUEL EST LE CADRE ETHIQUE ET DEONTOLOGIQUE DU TRAITEMENT DES AUTEURS
D’AGRESSIONS SEXUELLES EN DEHORS ET DURANT LA JUDICIARISATION ? (avec en
particulier les questions du secret professionnel et la responsabilité d’un psychiatre informé
d’un risque)
(La plupart des travaux analysés sont des avis d’experts ou des revues de littérature non explicites)
A - ARTICLES DU CODE DE DEONTOLOGIE CONCERNES PAR L’INJONCTION DE SOINS
Cf B. Cordier (12) et Code de Déontologie Médicale (CDM) (13)
- L’indépendance professionnelle du médecin. Cf CDM, Titre 1. Devoirs généraux des médecins, art.5.
« Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. »
- Le libre choix de son médecin par le sujet
- Le consentement . Cf CDM, Titre 2. Devoirs envers les patients, art. 36: « le consentement de la
personne doit être recherché dans tous les cas ».
Comment concilier avec la volonté de rendre « le traitement inévitable en raison des risques de
récidive ? » (Cordier (12)
- Le secret médical ; cf CDM, Titre 1, art. 4. « Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des
patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Cf titre 4. De l’exercice de la
profession. Art. 72, art. 95. « Le fait pour un médecin d'être lié dans son exercice professionnel par un
contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé
n'enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret
professionnel et l'indépendance de ses décisions. »
B - FINALITE DES SOINS
B. Cordier (12) rappelle que « Le psychiatre ne doit pas participer à un traitement
psychiatrique imposé en l’absence de maladie psychiatrique » (cite Association Mondiale de
Psychiatrie, 1977). Sur quels critères affirmer le caractère pathologique d’un comportement sexuel ?
Pose les définitions variables de la « normalité » sexuelle ; Dans la CIM-10 (Classification
Internationale des Maladies), c’est l’orientation de la sexualité qui est considérée comme critère
pathologique. « Il nous semble que le critère pathologique majeur de ce comportement est qu’il soit
une condition impérative et exclusive à la satisfaction sexuelle ». Critère pathologique le plus
couramment admis : la souffrance du sujet. Véritable critère pathologique : défaut de maîtrise « qui fait
basculer la sexualité du registre du désir vers celui du besoin, de la dépendance, voire de
l’aliénation ». Pour le médecin l’objectif n’est pas de normaliser, mais de soulager la souffrance, en
évaluant et prenant en compte le risque potentiel pour autrui.
(Cf Ministère de la Justice, rapport (1). Dans ce domaine, l’action psychiatrique ne peut se
limiter au seul objectif individuel d’amélioration de la santé mentale de la personne traitée. La mission
du psychiatre « comporte une dimension collective de santé publique ». Il est impératif de distinguer
les champs judiciaire et psychiatrique. La circulaire d’application de la loi du 18 janvier 1994 comprend
un guide méthodologique pour chacune des parties :
- Partie judiciaire : faire émerger la vérité, souci de réparation et de sanction
- Partie médicale : comprendre, traiter, soulager
Le jugement : réintègre le sujet dans son histoire et l’environnement social. Après le jugement : « tout
semble fait pour réorganiser le déni », « oublier et bien se tenir ». La logique médicale veut qu’au
contraire le sujet « ne cesse d’être confronté à ce noyau pathologique ».
A. Fournier. (14) signale que le dispositif mis en place pour autour du JAP peut faire émerger
des « conflits de valeurs » . « Le regard éthique dans un contexte pluriprofessionnel peut permettre de
dépasser les clivages » « préserver l’intérêt de la personne à soigner et du citoyen ».
G. Casile-Hugues (15) demande « Comment répondre de l’éventualité d’un échec de traitement
sachant qu’un succès total n’est jamais garanti ? » (se référant à l’astreinte du médecin à une
obligation de moyens et non de résultats).
C - SECRET PROFESSIONNEL
A. Fournier (14) et G. Casile-Hugues (15) demandent comment concilier relation clinique
avec absence de confidentialité.
L’éthique médicale doit être préservée, en particulier la confidentialité des entretiens. Des évaluations
périodiques sur l’évolution du détenu servent à éclairer le magistrat auquel revient le pouvoir de
décision (1).

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B. Cordier. (12) signale que le médecin traitant remet à son patient des certificats attestant
qu’il le soigne, sans détails, mais il ne peut répondre à une demande directe de renseignements de la
part de la justice sans violer le secret médical. « L’obligation de soins n’est pas une dérogation légale
au secret médical et professionnel ». Le législateur a tenté de contourner ce problème en créant
« l’interface » du médecin coordonnateur. Il limitera au minimum la transmission des informations au
JAP. Mais lorsque ces informations seront de caractère négatif, « il est difficile de ne pas considérer
cela comme une dérogation légale au secret médical. »
D - RESPONSABILITE DU PSYCHIATRE INFORME
B. Cordier (12) rappelle que chacun est incité par la loi à dénoncer un crime dont il serait
possible de prévenir ou limiter les effets, cf Code Pénal, art 434-1 (2). Le thérapeute doit en avertir
son patient dès la première rencontre.
I - En Belgique
Cf. P. Cosyns (6) . En soins ambulatoires, le thérapeute refuse de communiquer le contenu du
traitement, mais peut être confronté à des situations difficiles lorsque des tierces personnes courent
un danger : c’est la limite où le thérapeute doit prendre ses responsabilités. Il faut introduire une série
de contrôles externes d’ordre sécuritaire, ainsi qu’éventuellement des traitements hormonaux.
II – Aux USA
J. Song (16) analyse dans le détail les questions déontologiques liées au cas d’un pédiatre
s’étant livré à un acte de pédophilie sur son fils. Les psychiatres traitants doivent-ils respecter le secret
médical, ou bien doivent-ils dénoncer les actes afin de protéger les groupes concernés ?
Argumentation fondée sur les divers types d’obligations auxquels ils sont soumis (se reporter p143-
147 pour le détail) : envers le patient / envers les enfants du patient / envers les patients du patient /
envers la société / envers la profession médicale
Recommandations (se reporter aux p 147-149) :
- Concernant les obligations envers le patient : assurer un suivi psychiatrique au patient, même dans
l’éventualité où il changerait de résidence. L’impliquer au maximum dans son traitement
- Visant la protection des autres : le comité d’éthique recommande la déclaration des actes du patient,
tout en restant conscient d’un devoir de protection ; choisir la mesure de protection la moins intrusive :
déclaration à un tiers tel qu’une association de protection de l’enfance. En cas de déménagement du
patient, informer la nouvelle équipe médicale.
Ces recommandations sont fortement orientées par l’appartenance du patient au corps médical.
E - JEUNES AGRESSEURS
J.A. Hunter (17) à la suite d’une revue de littérature énonce des guidelines pour éviter des erreurs
éthiques :
- L’évaluation clinique avant jugement doit : évaluer la possibilité de traitement, son niveau, ses
objectifs et le risque de récidive (tenant compte de l’état actuel d’incertitude scientifique sur le sujet)
- Le clinicien doit expliquer clairement son rôle et les limites de la confidentialité, avec même signature
d’un formulaire de consentement éclairé.
- Envisager un consentement spécifique pour toute évaluation ou traitement sujet à controverse
(phallométrie, thérapie aversive etc)
- Phallométrie et polygraphe (uniquement >14 ans) ne seront pas proposés aux sujets qui dénient et
les stimuli ne seront pas les mêmes que pour les adultes.
- L’évaluation du risque tiendra compte de l’incertitude actuelle des connaissances sur ce sujet
- Tenir compte de l’aspect développemental. Traitements de type global, reflétant la famille et le
milieu socioculturel
F - L’EXPERT PEUT-IL ETRE AUSSI LE THERAPEUTE ?
Selon le Code de Déontologie Médicale, Titre 4. Art. 105 (13) « Nul ne peut être à la fois
médecin expert et médecin traitant d'un même malade. Un médecin ne doit pas accepter une mission
d'expertise dans laquelle sont en jeu ses propres intérêts, ceux d'un de ses patients, d'un de ses
proches, d'un de ses amis ou d'un groupement qui fait habituellement appel à ses services. »

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Pour J. Daumier (18) l’expert doit pouvoir mener une activité de psychiatrie traitant. Il peut
même « retrouver auprès des sujets qu’il a expertisés une fonction de psychothérapeute », mais après
le jugement, et non pendant l’instruction, pour éviter interférence.
5.27 EXISTE-T-IL POUR LES MAGISTRATS DES MOYENS D’EVALUER LES RISQUES DE
RECIDIVES ?
Pour B. Lavielle (19), selon les évaluations actuelles, le taux de récidive oscille. Les moyens
ne permettent pas de réaliser des études sérieuses. « Plus la sortie est préparée, plus le suivi est
long, plus le retour à la liberté est progressif et se structure par paliers, plus la personne sent qu’il
existe une surveillance, moins la récidive est probable ».
(Cf Code de Procédure Pénale, Partie législative. Titre VII-bis. Du suivi socio-judiciaire, Art
763-4 (3) « Le juge de l'application des peines peut en outre, à tout moment du suivi socio-judiciaire et
sans préjudice des de l'article 763-6, ordonner, d'office ou sur réquisitions du procureur de la
République, les expertises nécessaires pour l'informer sur l'état médical ou psychologique de la
personne condamnée »
5. 28 QUELLES SONT LES IMPLICATIONS JURIDIQUES DE L’OBLIGATION DE SOIN,
INJONCTION DE SOIN, SOIN VOLONTAIRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES AUTEURS
D’AGRESSION SEXUELLE ?
(Les travaux analysés sont des avis d’experts)
Le code de Procédure Pénale (CPP) (3) Partie législative, Titre VII bis, définit les conditions
du suivi socio-judiciaire. Le code de Santé Publique (20) Partie réglementaire, Chap. 3, définit les
règles de l’injonction de soins. « Le Juge d’Application des Peines (JAP) est un magistrat du tribunal
chargé d’agir sur le déroulement des peines en milieu fermé » B. Lavielle (19). Le JAP est « le pivot »
du suivi socio-judiciaire, placé sous son autorité (Art 763-1 du CPP (3). Il peut modifier la décision
prise, ou même prononcer une injonction de soins (CPP (3) Titre VII bis : Du suivi socio-judiciaire,
art 763-3).
B. Cordier (12) propose le nouveau concept de « criminologie interventionnelle », appellation
à connotation médicale, à l’occasion de la loi de 1998. Evolution de la criminologie appliquée, dont
l’une des branches est la criminologie clinique (cite la Classification de Pinatel), à laquelle s’ajoute
maintenant l’intervention thérapeutique elle-même lorsque la loi la rend obligatoire. « L’objectif est de
soigner à la fois le délinquant et le fait délinquantiel ».
A - DU POINT DE VUE MEDICAL
Pour G. Casile-Hugues (15) « Quand on envisage l’approche criminologique, l’aspect
purement médical est réducteur car en criminologie, le contenu de la thérapeutique est plus large
puisqu’il prévoit une pluridisciplinairté d’intervenants » (cite Gassin 1999). La spécificité de l’injonction
de soins réside dans son orientation médicale, qui constitue « une source de difficultés dans sa mise
en œuvre ». L’expert psychiatre est l’un des principaux auxiliaires : il intervient tout au long du suivi du
condamné. G.Casile-Hugues regrette l’absence de psychologue dans l’équipe.
Problèmes rencontrés :
- Absence de consensus dans le domaine thérapeutique.
- Absence de moyens budgétaires et de formation. Pénurie de psychiatres (cite Corbier 1997, Gazan
1991). Conséquence prévisible : difficulté à trouver un médecin coordonnateur.
- Le système semble incompatible avec secret médical.
- Le condamné doit être consentant mais n’est pas libre de refuser.
B - DU POINT DE VUE JUDICIAIRE
Pour J. Castaignède (21) (avis d’expert) et B. Lavielle (19) (avis d’expert), un aspect positif de
la loi : le texte distingue la peine et le soin (suivi socio-judiciaire dissocié de l’injonction de soins).
Des difficultés d’application :
- L’injonction de soins arrive parfois sans aucun bilan médical.