Métastases musculaires

Métastases musculaires
J ALEXIOU, M MULAJ, JL ENGELHOLM
Institut Bordet, ULB
Bruxelles
Introduction
• Le développement de métastases est une
des complications les plus dramatiques du
cancer.
• Néanmoins, alors que les muscles
constituent 40 à 50 % de la masse
corporelle, l’atteinte tumorale primitive est
relativement rare et encore plus rare pour
les localisations secondaires
Mode de dissémination
• Le type de dissémination métastatique dépend des propriétés des
cellules tumorales, des différences biologiques des organes et de la
variété des mécanismes immunologiques et non immunologiques
de l’hôte[11,23,27].
• Au niveau musculaire, on incrimine différentes causes responsables
du faible développement métastatique. Parmi celles-ci, on peut citer
les variations du flux sanguin, l’acide lactique, des inhibiteurs
enzymatiques et des protéases, l’hyperoxie. La dénervation ainsi
que l’immunité cellulaire et humorale de l’hôte tout comme les
propriétés de surface des cellules sont également importantes
[27,30,32,33,36].
• Il a été aussi montré qu’un traumatisme pouvait favoriser le
développement de métastases notamment par adhérence accrue
des cellules tumorales à l’endothélium vasculaire endommagé,
altération du flux et de la coagulation [1,6,12].
Incidence
• Elle varie en fonction des séries d’autopsie entre moins
de 1% jusqu’ à plus de 50 %.
• Cette variabilité s’explique par la différence de méthode
de chaque étude ( échantillonnage de 1-2 jusque 12
muscles) et par le type de tumeur analysée : l’auteur
ayant la fréquence la plus élevée n’a investigué que des
lymphomes et des leucémies et a également compté des
lésions microscopiques [5,24,38].
• Les statistiques sont aussi biaisées par l’absence
d’analyse systématique des membres lors des
nécropsies et par la difficulté à investiguer tous les
muscles.
• Toutefois, on considère que l’incidence des métastases
musculaires est de moins de 1% .
Incidence
• Les cancers donnant le plus souvent des
métastases squelettiques sont ceux du
poumon, du rein et du colon [8,13,29].
• D’autres primitifs comme l’utérus,
l’œsophage, la thyroïde,… sont rares et
font souvent l’objet de case report
[10,19,21,25,31,33,34].
• Les acrométastases musculaires sont
excessivement rares[20].
Incidence dans notre série
• Une analyse rétrospective des dossiers
s’étendant sur une période de 18 ans, a
permis de trouver 27 cas de métastases
musculaires alors que l’on détecte 600
nouveaux cas de tumeurs annuellement.
• Néanmoins, on a pris soin d’exclure les
récidives locales et les cas de
dissémination sur le trajet d’un drain ou
d’une ponction.
Incidence dans notre série
• Série de 27 cas :
• 17 hommes et 10
femmes.
Tumeur
H
Poumon
5
Mélanome
3
2
Sein
2
Thyroïde
2
Voies urinaires
Tableau 1
F
1
1
Ovaire
2
Utérus
1
Oesophage
1
Rein
1
Leiomyosarcome
2
Liposarcome myxoïde
1
Chondrosarcome myxoïde
1
Rhabdomyosarcome
1
Fibrosarcome
1
Incidence dans notre série
• Le cancer du poumon est le plus fréquent
chez l’homme ( cf tableau 1).
• Le mélanome vient en deuxième place
pour les deux sexes (biais de recrutement
propre à notre établissement). Ceci vaut
probablement aussi pour les métastases
des tumeurs primitives des tissus mous,
prises globalement.
Incidence dans notre série
• Le diagnostic a été prouvé par une biopsie
de la masse dans 16 cas.
• Dans les 11 autres cas, il résulte d’une
biopsie d’une autre localisation et/ou d’une
corrélation avec le Pet-CT et/ou de
l’évolution du dossier radiologique et
clinique ( ex : apparition de métastases
musculaires avec accroissement de
métastases pulmonaires ou abdominales)
Incidence et résultats dans notre
série
• 18/27 patients : métastases musculaires
multiples
• 9/27 lésions uniques .
• Localisation:
– 15/27 métastases tronculaires
– 8/27 extrémités
– 4/27 mixtes.
Incidence et résultats dans notre
série
Sur 27 malades:
2 acrométastases (1 dans le mollet et 1
dans l’avant-bras) dans le cadre d’un
mélanome respectivement du tronc et de
l’épaule.
L’âge moyen des patients était de 56 ans
(min 37 et max 84)
Clinique
• La présence d’une masse des tissus mous est
statistiquement plus évocatrice d’une tumeur
primitive que d’une métastase en l’absence
d’antécédents néoplasiques [33].
• La masse est souvent ferme, sensible, profonde
et dépasse souvent 5 cm de diamètre
[8,13,20,29,33].
• Les petites lésions sont souvent
asymptomatiques et découvertes par hasard à
l’occasion d’un examen d’imagerie.
Clinique dans notre série
• Les renseignements cliniques étaient connus
pour 26 des 27 patients.
• 26 patients:
– 12 asymptomatiques avec des lésions de petite taille
( moins de 3 cm).
– 14 patients symptomatiques
• 12 avec masse, 4 douloureuses et 8 indolores.
• 2 avec comme symptôme une diplopie et une douleur sans
masse palpée ( psoas rétropéritonéal)
• Parmi les métastases de plus de 5 cm de
diamètre, 4 étaient indolores et 5 douloureuses
Clinique
• La tumeur primitive est quasiment presque toujours
connue.
• Quelques cas de métastase musculaire révélatrice ont
été décrits dans la littérature [9,15,19,29,34].
• La plus grande étude concernant l’analyse de masses
des tissus mous chez 1421 patients sans cancer connu
a permis de révéler des métastases dans 11 cas [13].
Une néoplasie pulmonaire a été retrouvée chez 8 des 11
cas.
• La plupart du temps les métastases musculaires sont
retrouvées au même moment ou le plus souvent après le
développement de métastases pulmonaires ou
abdominales.
Clinique
• Le développement de métastases dans
les muscles est souvent considéré comme
un signe de dissémination et de mauvais
pronostic [8,13,33,34].
• Le traitement de ces lésions varie en
fonction du primitif, de l’état du patient et
de la clinique. Il peut nécessiter de la
chirurgie ou de la radiothérapie à titre
palliatif [8,19,20,25,33].
Clinique dans notre série
• Parmi les 27 patients analysés:
– 18 décédés
– 5 toujours vivants
– 4 n’ont pu être suivi.
• Le délai moyen de survie des patients
décédés est de :
– 93 mois par rapport au diagnostic du primitif
– 12 mois par rapport au moment de l’apparition
des métastases musculaires.
Clinique dans notre série
• Seul 1 patient a eu un diagnostic de tumeur
primitive révélée par une métastase musculaire.
Néanmoins, ce patient était en mauvais état
général, âgé et le bilan tumoral réalisé dans les
jours suivant avaient montré une dissémination
métastatique.
• Mis à part ce patient, les lésions musculaires
étaient apparues pour la plupart après d’autres
localisations (pulmonaires, abdominales ou
autres) ou en même temps.
Clinique dans notre série
• Sur 27 patients:
– 3 malades chez qui on a trouvé en même temps la
néoplasie et les métastases dans les muscles et dans
d’autres organes n’ont pas survécu plus de 4 mois.
– 3 malades qui au moment de la découverte de leur
primitif avaient des métastases non musculaires mais
qui ont développé des lésions dans les muscles n’ont
pas survécu plus de 3 mois après l’envahissement
musculaire.
Clinique dans notre série
• Sur 27 patients:
– 21 patients,
• 6 n’ont pas pu être suivi
• 15 ont développé des métastases ( autres que musculaires)
dans un délai moyen de 35 mois (écart variant de 1 mois à
16 ans).
– atteintes musculaires dans un délai moyen de 32 mois (écart
variant entre 0 et 23 ans) après la découverte de métastases
extramusculaires.
– 4 ont développé des métastases dans les muscles et dans
d’autres organes en même temps :
» 2 sont décédés en moins de 12 mois et les 2 plus récents
sont toujours vivants après 15 mois.
Imagerie classique
• En cas de masse, il est logique de commencer par une
radiographie conventionnelle et une échographie.
• L’intérêt de la radio réside dans la détection de
calcifications ou d’ossifications et dans l’exclusion d’une
lésion à départ osseux envahissant les tissus mous[18].
Les calcifications et ossifications pourront orienter, par
exemple, le diagnostic vers un hémangiome, une
myosite ossifiante.
• L’imagerie classique permet de visualiser des érosions
ou des réactions périostées ou des anomalies osseuses
non contiguës à la masse[18].
Imagerie classique
• L’échographie est une technique non
invasive mais peu spécifique qui permet
de détecter une masse, de la délimiter et
de la caractériser ( liquide, charnue, mixte,
homogène,…) (cas 1) [2,18].
• L’association au doppler peut s’avérer utile
dans l’évolution des lésions solides sous
traitement en évaluant le degré du flux [2].
Imagerie classique
• Cas 1
• Métastase de
mélanome du tronc
envahissant le muscle
jumeau interne et les
tissus sous-cutanés
Imagerie classique
• Le scanner a peu d’intérêt au niveau des membres si ce
n’est de préciser les anomalies vues en radio classique.
• Par contre, au niveau du tronc, il est intéressant de part
sa résolution.
• L’injection de produit de contraste IV permettra
d’améliorer la détection des lésions par un
rehaussement variable ( cas 4,5,6) parfois hypodense
(cas 10)et la plupart du temps en cible (cas 2,3,9)[28].
• D’autre part, vu le nombre élevé de CT réalisés dans le
cadre de bilan d’extension de tumeurs, cette technique a
permis de mettre en évidence des métastases non
suspectées cliniquement (cas 2 et 3).
Imagerie classique
• Cas 2
• Métastases
asymptomatiques
dans le cadre d’une
néoplasie pulmonaire
Imagerie classique
• Cas 3
• Métastases
asymptomatiques
dans le cadre d’une
néoplasie pulmonaire
Imagerie classique
• Cas 4
• Métastase du
muscle susépineux dans le
cadre d’une
néoplasie rénale
Imagerie classique
• Cas 5
• Métastase de
rhabdomyosarcome
du bras controlatéral
+C
Imagerie classique
• Cas 6
• Métastase
douloureuse d’une
tumeur des voies
urinaires
+C
Imagerie classique
• La présence de calcifications au sein
d’une métastase est associée à un cancer
du pancréas, du colon ou de l’ovaire
(cas 7)[7].
Imagerie classique
• Cas 7
• Métastases pariétales
calcifiées dans le
cadre d’un
adénocarcinome
ovarien
-C
+C
Imagerie classique
• La multiplicité des lésions peut se
retrouver dans les métastases, la
neurofibromatose, les lipomes et les
myxomes.
• La clinique et l’imagerie orienteront
facilement le diagnostic dans ces cas.
• L’angiographie n’a plus aucun intérêt
diagnostic dans les masses des tissus
musculaires au vu de l’évolution de l’IRM.
Imagerie classique
• La scintigraphie a peu d’intérêt.
• Elle peut aider à détecter certaines
métastases ostéoformatrices comme dans
certains ostéosarcomes [14,22].
IRM
• Les avantages de l’IRM sur les autres
techniques sont une résolution élevée en
contraste et l’acquisition multiplanaire des
images.
• En général, les lésions métastatiques
apparaissent hypointenses en T1 et
hyperintenses en T2 ce qui les rend
aspécifiques[2,4,7,13,16,17,26,34].
( Cas 8 )
IRM
• La lésion peut parfois apparaître
encapsulée avec une couronne
hypointense en T2 ou présenter un
« œdème » diffus périlésionnel (cas 8)[18].
• Le rehaussement des lésions après
injection de gadolinium est variable. Il peut
être hétérogène ou homogène, intense ou
modéré (cas 9,10)
IRM
• Cas 8
T1 - C
• Métastase avec
composante
hémorragique
de néoplasie
de la thyroïde
T2 fat sat
T1 fat sat + C
IRM
• Cas 9
• Métastases
intraorbitaires dans le
cadre d’une néoplasie
du sein
CT +C
T2
T1 +C
IRM
CT -C
• Cas 10
CT +C
• Métastase de
néo du
poumon
dans le sousépineux
T2
T1 -C
T1+C
T1 +C
IRM
• Néanmoins, dans le cas du mélanome, les
métastases ont un signal plus intense par
rapport au muscle en pondération T1 avec un
signal moins intense que la graisse en T1 et T2.
Cas 11
• D’après la littérature, cette variation du signal
serait due soit à la mélanine soit à la présence
de fer provoquée par des saignements dans la
lésion soit à des ions métalliques chélatés
[2,3,35].
IRM
• Cas 11: métastase de mélanome
T1
STIR
T2
IRM
• Dans certains cas de cancer colique ou
pancréatique, ont été décrits des signaux
hypointenses en T2 attribués à un rapport
élevé entre le noyau et le cytoplasme
cellulaire et à un espace extracellulaire
limité.
• Il ne faut pas oublier aussi que ces lésions
peuvent se calcifier et donc donner plages
hypointenses en T1 et T2.
IRM
• Dans notre série,
• 7 patients ont pu avoir une résonance.
• Pas d’IRM pour 20 patients car:
– soit décédés ou traités avant acquisition
appareil d’IRM
– soit en trop mauvais état
– soit avec une biopsie.
• 20 patients ont eu un scanner et 7 une
échographie
Discussion
• Au vu du nombre de cas recensés dans notre série et
dans la littérature, il est évident que l’atteinte
métastatique des muscles est rare pour différentes
raisons déjà énoncées précédemment.
• Il est aussi évident qu’elles sont le témoin d’une
dissémination et d’un mauvais pronostic de la maladie.
• Néanmoins, la durée de survie d’un patient dépend non
seulement de son type de néoplasie mais aussi du délai
d’apparition de métastases quelque soit leur site : les
patients ayant développé des métastases tardivement
ayant une survie plus longue que ceux qui les ont eues
précocement.
Discussion
• Le fait qu’il s’agisse le plus souvent de
cancers pulmonaires non à petites cellules
pourrait expliquer un certain nombre de
cas de métastases révélatrices étant
donné que ce type de tumeur peut être
relativement silencieux et difficile à
détecter [7,15].
Discussion
• Il est aussi possible qu’avec les nouvelles
techniques d’IRM à haut champs et la possibilité
de faire des investigations corps entier, la
résonance va permettre de visualiser plus de
métastases musculaires étant donné que les
petites lésions sont asymptomatiques.
• Un dépistage précoce d’éventuelles lésions
musculaires pourrait dans ce cas avoir une
répercussion sur le traitement du patient
(chirurgie exérèse, radiothérapie ou
chimiothérapie).
Discussion
• Vu le caractère aspécifique des images en
IRM, il est probable que l’on devra faire
plus de diagnostics différentiels en utilisant
d’autres techniques car le nombre de
tumeurs bénignes est 50 à 100 fois plus
élevé que les tumeurs malignes[15].
• Cela entraînera probablement plus de
biopsies [16,33,34,37].
Discussion
• Actuellement, une biopsie est réalisée
lorsqu’il existe une masse afin de faire le
diagnostic différentiel entre une
métastase, un abcès, un hématome, une
autre tumeur primitive (cas 12,13)ou
lorsque le patient à des antécédents de 2
néoplasies afin de déterminer laquelle est
responsable de la métastase.
IRM
• Cas 12: diagnostic
différentiel
PD
• Masse du psoas avec
antécédent de
séminome
T2
Biopsie: liposarcome dédifférencié
IRM
Cas 13:
diagnostic
différentiel
T1
CT - C
CT + C
Néoplasie
mammaire avec
reconstruction
et masse au
niveau du site
du lambeau
T1 - C
T1 + C
T2 fat sat
Résection et biopsie: hématome chronique enkysté
Discussion
• Si des lésions musculaires multiples
apparaissent dans le cadre d’une tumeur
maligne, il conviendra d’exclure des abcès
multiples dans le diagnostic différentiel.
• La clinique et l’évolution suffisent en
général dans ce cas.
Conclusion
• La métastase des tissus musculaires doit
être évoquée dans les diagnostics
différentiels devant l’apparition d’une
masse chez un patient cancéreux ( sans
autre métastase connue) ou non
• La lésion devra être biopsiée sauf si
l’imagerie peut affirmer la bénignité
Conclusion
• Chez un patient avec des métastases
connues, la probabilité d’une métastase
devient plus élevée et une biopsie ne sera
nécessaire qu’en cas de discordance avec
la clinique ou en cas de multiples cancers.
Conclusion
• L’apparition de métastases dans les
muscles est un signe péjoratif dans
l’évolution de la maladie cancéreuse et
témoigne d’un mauvais pronostic
• Toutefois le pronostic est conditionné par
le type de tumeur et le délai d’apparition
des premières métastases
Conclusion
• Enfin, toutes les études confirment que le
cancer du poumon a la fréquence la plus
élevée de métastases musculaires
[2,7,13,15]
Références
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