2011-CHS_Ste-Ylie_modeles_8

DEPARTEMENT DU JURA
SOINS PSYCHIATRIQUES A LA
DEMANDE D'UN TIERS
CERTIFICAT DE PLACEMENT
(délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011)
Le
Je soussigné(e), Docteur
Certifie avoir examiné, M
né(e) le
domicilié(e) :
Il est impossible d'obtenir son consentement, et son état impose des soins
immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.
Il doit être hospitalisé dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011
conformément à l'article L 3212-1-II-1 du Code de la Santé Publique.
Docteur
MAJ : le04/07/I l
SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D'UN TIERS
(Articles L. 3212-1 et suivants CSP)
Document à remplir par un MEMBRE DE LA FAMILLE
Attention :
Pour que l'admission soit valable, vous devez impérativement recopier à la main toutes les mentions en gras.
Je soussigné(e)
Nom, Prénom
Né(e) le
Profession
Domicilié(e)
Agissant en tant que
Précisez votre degré de parenté
Demande l'hospitalisation sans son consentement de
Nom, Prénom du (de la) patient(e)
Né(e) le
Profession
Domicilié(e)
Conformément aux articles L.3212-1
suivants du Code de la Santé Publique
et
au Centre Hospitalier Spécialisé de
préciser
Cette demande doit être accompagnée de 2 certificats médicaux concordants et circonstanciés (art. L 3212-1-II-1) datant de moins de 15 jours ou 1
certificat médical circonstancié en cas de péril imminent (art. L 3212-1-II-2) ou de risque grave à l'intégrité du patient (art. L3212-3)
Fait à
Le
Signature
Joindre une copie de la pièce d'identité :
-
du demandeur
du (de la) patient(e)
MAJ :1e 04/07/11
Page 2
SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D'UN TIERS
(Articles L. 3212-1 et suivants CSP)
Document à remplir par UNE PERSONNE JUSTIFIANT DE L'EXISTENCE DE RELATIONS
ANTERIEURES AVEC LE MALADE
Attention :
Pour que l'admission soit valable, vous devez impérativement recopier à la main toutes les mentions en gras.
Je soussigné(e)
Nom, Prénom
Né(e) le
Profession
Domicilié(e)
Atteste pouvoir justifier de l'existence de relations
antérieures avec l'intéressé(e) me donnant qualité
pour agir dans son intérêt
Précisez la nature des relations(1)
Demande l'hospitalisation sans son consentement de
Nom, Prénom du (de la) patient(e) Né(e) le
Profession
Domicilié(e)
Conformément aux articles L.3212-1 et
suivants du Code de la Santé Publique
au Centre Hospitalier Spécialisé de
préciser
Cette demande doit être accompagnée de 2 certificats médicaux concordants et circonstanciés (art. L 3212-1-II-1) datant de moins de 15 jours ou 1
certificat médical circonstancié en cas de péril imminent (art. L 3212-1-II-2) ou de risque grave à l'intégrité du patient (art. L3212-3)
Fait à
(l)
Le
Signature
Si la demande est rédigée par le tuteur/curateur : joindre la copie de jugement
Joindre une copie de la pièce d'identité :
-
du demandeur
-
du (de la) patient(e)
Page 3
CERTIFICAT D'URGENCE ET RISQUE GRAVE
D'ATTEINTE A L'INTEGRITE DU MALADE
(délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011)
Le
Je soussigné(e), Docteur
Certifie avoir examiné, M
né(e) le
domicilié(e) :
Il est impossible d'obtenir son consentement, et son état impose des soins
immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.
Il doit être hospitalisé dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011
conformément à l'article L 3212-3 (urgence et risque grave d'atteinte à l'intégrité du
malade) du Code de la Santé Publique.
Docteur
Page 4
CERTIFICAT DE PERIL IMMINENT SANS TIERS
(Délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011)
Le
Je soussigné(e), Docteur
Certifie avoir examiné, M
né(e)
le domicilié(e) :
Il est impossible d'obtenir son consentement, et son état impose des soins
immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier.
Il doit être hospitalisé dans un établissement régi par la Loi du S juillet 2011,
conformément à l'article L 3212-1-II-2 (péril imminent sans tiers) du Code de la Santé
Publique.
Docteur
RECHERCHE DE TIERS
Page 5
Ce document est à utiliser dans le cas d'une demande de mesure de soins psychiatrique à la demande d'un
tiers, et que la recherche de tiers est infructueuse ou du refus explicite du tiers de signer.
L 3212-1-11-1 du CSP
Ce document est à faxer au BDE du CHS : 03.84.82.97.83
PATIENT : NOM ........................................................................... PRENOM
....................................................................................................... …………………………………….
DATE ET HEURE
D'APPEL
Date / heures
PERSONNE CONTACTEE
Nom, Prénom : ………………………………………….
Lien avec le patient :
□ Membre de la famille
□ Relation
Préciser :
Adresse :
Date / heures
Tel :
Nom, Prénom : ………………………………………….
Lien avec le patient :
□ Membre de la famille
□ Relation
Préciser :
Adresse :
Date / heures
Tel :
Nom, Prénom : ………………………………………….
Lien avec le patient :
□ Membre de la famille
□ Relation
Préciser :
Adresse :
Date / heures
Tel :
Nom, Prénom : ………………………………………….
Lien avec le patient :
□ Membre de la famille
□ Relation
Préciser :
Adresse :
Tel :
Nom, Prénom du professionnel ayant réalisé les recherches
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REPONSE OBTENUE
DEPARTEMENT DU JURA
SOINS PSYCHIATRIQUES
A LA DEMANDE DU
REPRESENTANT DE L'ETAT
CERTIFICAT DE PLACEMENT
(délivré par un médecin extérieur à l'Etablissement en exécution de la loi du 5 juillet 2011)
Le
Je soussigné(e), Docteur
Certifie avoir examiné,
M né(e)le
domicilié(e) :
Conclusion
Les troubles mentaux observés nécessitent des soins et compromettent la
sûreté des personnes et/ou l'ordre public.
En conséquence, Mdoit être hospitalisé(e)
dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011 conformément à l'article L
3213-1 du code de la santé publique.
Docteur
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DEPARTEMENT DU JURA
SOINS PSYCHIATRIQUES
SUR DECISION DU
REPRESENTANT DE L'ETAT
CERTIFICAT DE DANGER IMMINENT
(délivré par un médecin en exécution de la loi du 5 juillet 2011)
Le
Je soussigné(e), Docteur
Certifie avoir
examiné, M
né(e) le
domicilié(e) :
Conclusion :
Les troubles mentaux observés nécessitent des soins et compromettent la
sûreté des personnes et/ou l'ordre public.
En conséquence, Mdoit être hospitalisé(e)
dans un établissement régi par la Loi du 5 juillet 2011 conformément à l'article L
3213-2 du code de la santé publique.
Docteur
Page 8