rapport 8 - db

Dr B. Anne Laurence
Le logiciel d’Evaluation Gérontologique Standardisée est proposé en collaboration avec l’Observatoire
Gérontologique Départemental des Alpes Maritimes pour répondre au besoin d’évaluation globale de
la personne âgée, dépendante ou non, en institution ou au domicile. Il correspond au Comprehensive
Geriatric Assessment and Management des Anglo-Saxons. Son but est de pratiquer une évaluation
pluridimensionnelle de la personne âgée et d’assurer son suivi dans le temps, de prendre en compte
effectivement le concept de fragilité sans se focaliser exclusivement sur la pathologie.
Il présuppose que toutes les grilles et scores aient été validés pour des populations homogènes et de
classes d’âge identiques (63-96 ans ?).
Pour réaliser les évaluations demandées, nous avons choisi une patient autonome à son domicile et
quatre patients en EHPAD, deux ne paraissant pas présenter de difficultés importantes au quotidien,
une ayant des troubles somatiques importants et une démente sans pathologie associée.
I Sur le plan informatique
A Quelques problèmes techniques
Spécifier quel logiciel de décompression utiliser, ou surtout ne pas utiliser, serait fort utile.
Il arrive que le logiciel affiche Mme alors que Mr est coché sur page liste des
bénéficiaires. Cette catégorisation n’est pas toujours répercutée dans la fragilité
pathologique (ostéoporose…).
L’onglet « prothèse » n’apparaît pas à chaque ouverture de la page évaluation sensorielle.
Il en va de même pour l’orientation spatiale dans la B2C (impact sur la cotation ?) et
DOLOPLUS-ANAES au niveau 1 de la douleur (il faut alors cliquer sur un rectangle vide
pour y accéder).
Dans la motricité niveau 1, le temps de passation Get up and go test s’affiche par défaut
comme la durée d’équilibre monopodal yeux fermés.
Le nom d’un paramètre biologique rentré manuellement se recopie comme unité de
mesure et ne peut plus être effacé. Il se reporte automatiquement sur la ligne
correspondante sur les fiches des autres patients et écrase les variables déjà saisies. Or le
nombre de lignes est limité donc il est impossible de personnaliser la biologie de chaque
patient, sauf à rentrer des données dans les zones de commentaires.
Seul le test NPI d’un patient fictif s’est ouvert, alors que la manœuvre a été effectuée à
partir d’une fiche créée et complétée. Il a donc été impossible de renseigner tout test NPI
sur informatique. Sa fermeture a par ailleurs ouvert une autre fiche (cet incident s’est
également produit avec d’autres tests).
Un essai d’utilisation d’EGS&K s’est soldé par une perte de données. Un message
d’erreur signalait le logiciel comme « endommagé », il a été impossible de l’ouvrir à
nouveau.
Certains scores globaux de fragilité sont aberrants : 1620, 1420, 114,7. Un score de
fragilité a été évalué à 1020 sur 20, donnant un score global de 115,3/20. Après
vérification, il suffit de diviser par 10 pour obtenir le chiffre correct. Ces erreurs se sont
souvent résolues spontanément.
Des scores sont notablement différents entre le bilan et le rapport (3,1 contre 20 en
cognitif pour Mr A. C.). De même certains scores disparaissent et réapparaissent
spontanément alors qu’ils étaient correctement validés.
Sur le schéma du rapport écrit automatisé, les histogrammes ne correspondent parfois pas
aux valeurs chiffrées. Ceci se corrige spontanément. Le logiciel visualise toutes les notes
sur le graphique, mais ne les inclut pas pour le calcul du score global intrinsèque.
B Quelques suggestions
Ouverture des pages en grand écran pour permettre la validation directe de CONTINUER
en 1ère page, et recadrer pour pouvoir changer de page sans avoir à utiliser l’ascenseur
dans le rapport.
Différencier plus nettement retour, fermer et quitter (page, fiche du patient et logiciel).
Choisir un nom unique pour l’onglet permettant le retour à la liste des bénéficiaires
(egsodgam). La prise en main du logiciel s’en trouverait facilitée et raccourcie.
Homogénéiser le mode de validation des tests (au lieu de croix à cocher, valider, rien).
Instaurer une possibilité de décliquer pour annuler une saisie au lieu de couper la case.
Indiquer où renseigner la date de naissance.
Ajuster automatiquement le cadre de saisie à la longueur de la liste des pathologies et des
traitements.
Rendre la saisie libre possible surtout pour les pathologies et les traitements (ostéoporose).
La B2C est difficile à revalider si une erreur a été saisie, notamment l’heure. Pourquoi ne
pas rentrer la réponse fournie et le résultat correct, pour que le logiciel calcule le
différentiel ?
II Les points forts
1) La globalité
L’EGS balaie l’ensemble des champs médico-socio-psychologiques et environnementaux,
il constitue donc une aide à la pratique et à la décision clinique. Il est une partie intégrante
d’une démarche gérontologique, globale, systématisée, incluant la recherche des mesures
d’aide sociale à mettre en œuvre.
Il s’applique à des contextes aussi différents que l’ambulatoire, les EHPAD, l’hôpital, et
se révèle une aide à l’orientation en court séjour et aux urgences. Il se trouve donc en
position d’être le socle de la pratique du médecin géronto-urgentiste dans le repérage des
fragilités qui influent sur le projet d’orientation qu’il fait pour le patient.
Au niveau du Projet Personnalisé de soins, l’EGS permet de classer par rang de priorité
les actions à entreprendre en fonction d’un contexte global (espérance de vie, pathologies
chroniques).
Même principe pour l’allègement thérapeutique où il peut participer à la détermination du
vital, nécessaire, utile, accessoire pour chaque thérapeutique.
L’étude cinétique revêt un intérêt particulier dans l’appréciation des fragilités et de leur
évolution sous l’effet des actions mises en place, surtout en association avec le mode de
comparaison des résultats.
2 niveaux de questionnaire sont proposés pour adapter au mieux la démarche médicale
aux premières constatations ou aux doléances.
Sont très ergonomiques et permettent de gagner du temps les items pré-remplis et les
définitions intégrées, la synthèse semi-automatique pour le récapitulatif des résultats et la
saisie libre de commentaire en regard des tableaux de synthèse récapitulant les scores.
2) La complémentarité d’informations
Le GIRage et le Géronte, qui nécessitent une analyse multiparamétrique et
multidisciplinaire complémentaire, peuvent être réalisés en même temps que l’EGS.
ADL et IADL ne sont pas superposables à Géronte. Donc on obtient des informations
complémentaires pour des activités de même ordre lors d’une même évaluation.
Le GIR est moins sensible aux variations (cf augmentations de plusieurs points des scores
de fragilité sans modification concomitante du GIR). Il est en effet déterminé par un
algorithme. Géronte paraît plus sensible puisque chaque activité est différenciée dans la
figurine, mais il faut néanmoins qu’un adverbe au moins soit modifié là où les variables
de l’EGS sont numériques.
Le test de discrimination angoisse/dépression, l’évaluation du risque de chute,
ECODILOG offrent une vision très intéressante de même que le test des activités
physiques adaptées, même s’il n’est pas ou difficilement réalisable en cabinet.
3) La multidisciplinarité
La vision des différents corps de métier offre une richesse d’analyse et une diversité de points de vue
inestimables. D’ailleurs le niveau 2 du situationnel qui aborde la situation financière et les mesures
sociales est à peu près impraticable pour un médecin.
Il est capital que les personnels paramédicaux soient formés aux EGS : ils représentent souvent la 1ère
ligne pour le repérage des petits signes, d’autant que le médecin coordonnateur n’est généralement pas
le médecin traitant de tout l’EHPAD. L’EGS est en outre conçu pour permettre la reproductibilité et la
comparabilité. Il est ensuite souhaitable que les domaines de fragilité soient signalés à l’ensemble de
l’équipe pour accroître la vigilance et appliquer au mieux les mesures de prévention sauf opposition du
patient ou de sa famille si celui-ci n’est plus en capacité de donner son consentement.
4) La prévention.
L’EGS pose un enjeu de santé publique : il s’intègre dans la prise en charge de la fragilité, donc sans
qu’il y ait forcément pathologie, dans la prévention aux 3 niveaux, primaire, secondaire et tertiaire,
quels que soient l’âge, les pathologies et le niveau de fragilité. Un de ses buts est le ralentissement de
la progression des pathologies, le maintien d’un niveau d’autonomie maximal, donc les meilleures
conditions de santé, au domicile comme en institution.
Il s’attache tout autant aux personnes âgées dont le vieillissement est réussi, quelle que soit
l’impression clinique, à la recherche de points de fragilité passés inaperçus mais accessibles à une
prévention, primaire dans le meilleur des cas. L’EGS recense et prend en compte les facteurs de risque
en vue de leur correction.
Il aide à mettre en évidence des pathologies pauci-symptomatiques ou s’exprimant tardivement ou par
des complications (dénutrition) ou dont la personne âgée n’ose pas parler (incontinence). La
communication se trouve améliorée, la personne âgée rassurée et satisfaite que l’on s’occupe d’elle.
L’EGS favorise la prévention et la réduction des coûts de santé grâce à l’éducation à la santé. Il
constitue un outil visuel qui peut être mis à profit comme support pédagogique directement avec le
patient et sa famille.
La fragilité iatrogénique est largement abordée, la lutte contre l’iatrogénie et la polymédication s’en
trouve facilitée, l’EGS encourage et facilite l’allègement thérapeutique.
Pour les déments, le principe de l’EGS paraît d’autant plus utile qu’ils sont plus fragiles et que les
signes fonctionnels sont absents ou atypiques, à quoi s’ajoute le problème de la communication.
Le NPI est extrêmement et doublement intéressant : ne pas oublier aidants et soignants, assurer le
dépistage et la prévention de la maltraitance.
?5) L’amélioration des pratiques professionnelles
L’EGS aide à aller plus loin que la simple intuition clinique et la doléance du patient, dont on sait
qu’elle est faiblement et inconstamment formulée chez la personne âgée, que la symptomatologie est
atypique et souvent peu bruyante.
Grâce aux réévaluations, l’EGS permet de mettre en évidence que la situation n’est pas figée, que
l’état d’une personne âgée peut s’améliorer, qu’il ne faut donc pas hésiter à la traiter, justement en
fonction du degré de fragilité (cf EGS&K). Il permet de lutter contre le défaitisme et la résignation de
la personne âgée elle-même : intérêt du baromètre et du comparatif de résultats, du support visuel.
Enfin, l’EGS valorise le travail effectué par les équipes en concrétisant par des résultats chiffrés l’effet
de leurs actes au quotidien, actes qui peuvent sembler peu porteurs surtout dans le cas de mesures
préventives.
Il permet d’établir un ordre de priorité en fonction des résultats des scores et des améliorations
chiffrées progressivement obtenues pour modifier les mesures mises en place, planifier et mettre en
place d’autres actions, thérapeutiques et/ou de prévention. Il aide à discriminer les éléments
constitutifs d’un suivi personnalisé.
Le dépistage systématique des déficits auditifs et visuels permet de prêter une attention toute
particulière au positionnement et donc de faciliter grandement la communication.
L’outil informatique est un plus pour recueillir et centraliser les informations émanant de plusieurs
personnes, aux fonctions différentes. Le stockage, l’accès, le partage des informations déjà
enregistrées sont grandement facilités, réalisant un gain de temps et une économie, ne serait-ce qu’en
capacité de stockage. Il rend possible la passation du test en plusieurs temps et rend envisageable de
faire évoluer le logiciel par ajout d’autres tests.
Il serait certainement bénéfique de réfléchir à une utilisation en miroir pour s’appuyer sur ce que la
personne ne fait pas ou plus mais pourrait faire (par exemple les activités qu’elle abandonne lors d’une
entrée en EHPAD), à partir des éléments du Géronte et de la synthèse de l’évaluation. Cf schéma du
Dr Gary : repérer ce que pourrait faire mais que quelqu’un fait à la place et qui diminue l’autonomie :
faire une lecture critique de l’EGS en réunion d’équipe pour augmenter l’autonomie et/ou la préserver.
Sur le plan collectif, la transmission des résultats pourrait constituer la base d’un travail en réseau,
notamment en cas d’hospitalisation en urgence, afin de transmettre des données de référence sur
l’autonomie et les différentes fragilités de la personne.
III Les points améliorables
1) Limites de la méthode
Repérer la fragilité ne fait pas le diagnostic ni positif (grilles diagnostiques, éléments paracliniques) ni
étiologique (anorexie).
Les éléments obtenus par l’EGS doivent être confrontés aux données du dossier médical. Dans
l’absolu, il serait souhaitable de colliger des informations concernant l’état de santé et d’autonomie du
patient au domicile et /ou avant décompensation éventuelle, d’inclure ce que peut dire la famille. La
participation des soignants de l’EHPAD, des cadres de santé et des travailleurs sociaux paraît
indispensable pour cerner certains aspects de la vie de la personne âgée, notamment dans les cas de
démence où la grande majorité des items ne peut pas être renseignée par l’interrogatoire de la personne
seule. Toutefois le ressenti étant par définition strictement personnel, l’EGS semble trouver ici sa
limite principale en ce qui concerne son caractère interprétable.
L’EGS est long, ce qui constitue son principal facteur limitant en pratique libérale. Certaines
personnes âgées se fatiguent, se démobilisent, se déconcentrent, voire le perçoivent comme intrusif. La
solution peut être de fractionner le test, mais le risque est alors la fluctuation des signes cliniques,
notamment douloureux, thymiques ou cognitifs. Une autre possibilité est de recourir aux documents
du dossier du patient et d’interroger l’équipe de soins, ce qui est envisageable pour les éléments
objectifs. Le test peut également être fractionné entre plusieurs intervenants mais il est essentiel de
s’assurer que tous sont formés afin que la reproductibilité soit effective. Peut-être y aurait-il un
avantage à créer un questionnaire simplifié pour un suivi plus rapproché (à partir des items jugés les
plus significatifs, ou en sélectionnant ceux déjà pathologiques chez le même sujet, ou au contraire non
altérés ?). La version intégrale serait réservée à l’admission et effectuée en cas de point d’appel ou de
dégradation des scores à la version abrégée.
2) Le contenu de certains tests
La qualité de vie et l’émotionnel
Les tests sont parfois mal vécus par les personnes âgées. Certaines questions sont perçues comme
angoissantes, notamment le GDS et l’IOWA qui est de plus long et reprend les mêmes questions dans
des formulations proches, parfois à double négation. Certaines questions sont mal comprises et/ou
sèment le doute dans leur esprit, alors même qu’il n’existe aucun trouble cognitif ni psychiatrique
(hallucinations et médisances dans l’IOWA). La différence entre un aidant seul, donc plus aisément
épuisable, et un entourage nombreux qui peut se relayer est peu marquée. Le test IRIS est de passation
difficile en l’absence de phrases intermédiaires à proposer pour illustrer les cotations (même si c’est le
principe d’EVA mais qui passe elle par une correspondance visuelle).
Comportement alimentaire et nutrition
Des résultats contradictoires ont pu être obtenus avec la grille du comportement alimentaire, montrant
une anorexie chez une patiente en surcharge pondérale sans aucun trouble de la sorte (« comportement
alimentaire subnormal, ou persistance d’une anorexie » avec un score à 18/20).
Une perte de poids justifiée sur le plan médical en raison d’une surcharge pondérale est interprétée
négativement comme un élément diagnostique d’une dénutrition dans le MNA.
Comment choisir entre « autonome à l’intérieur » par rapport à « du lit au fauteuil » si la personne doit
être aidée dans les deux situations ?
Dépression
Les limites majeures semblent tenir de l’auto-évaluation même, assujettie aux fluctuations de l’état
thymique du dépressif. Le questionnaire MADRS serait peut-être utile : à proposer en niveau 2 ?
D’une façon générale, il semble licite de confronter les auto-évaluations à des éléments objectifs ou
recueillis auprès des familles et/ou des soignants, même s’il est admis que le patient a toujours raison
pour les cotations subjectives, comme la douleur.
Confinement
Le menu déroulant ne permet pas de mentionner le nombre de personnes par catégorie, même si l’on
prend garde à multiplier la fréquence par le nombre de visiteurs pour déterminer le chiffre. Pourquoi la
fréquence d’une fois par semaine ne figure t’elle pas ? Pourquoi ne pas pondérer la famille d’un
coefficient plus important que les professionnels, surtout si la personne déclare avoir plus envie de
recevoir de la visite de sa famille et de ses proches ?
Proposer le repas comme motivation principale à sortie de la chambre, pouvoir choisir « autre »
comme motif principal (donc le numéroter) et fauteuil roulant dans les moyens de déplacement
apporteraient des informations utiles sur l’état de la personne âgée.
Nécessité d’une interprétation pour les tests eux-mêmes
Par exemple une impossibilité de lecture peut être due à une atteinte cognitive et non à des troubles
visuels, lesquels sont difficilement évaluables par l’interrogatoire seul dans le cas d’une démence tout
comme les troubles du sommeil dans DOLOPLUS sont délicats à analyser. Chez les déments, les
sorties sont considérées comme positives parmi les items de confinement alors qu’elles peuvent être
sans but et témoigner d’un trouble du comportement. Un isolement majeur associé à des finances
modestes peut expliquer un confinement autant qu’un trouble moteur… D’où la nécessité absolue de
confronter l’ensemble des informations recueillies (d’où l’intérêt qu’une personne référente pratique
les tests ou du moins que l’ensemble des informations soit exploité et validé par elle).
Il est parfois difficile d’interpréter un score global sans une anamnèse complète : ainsi 2-3 bons scores
déterminent une fragilité de 12 chez une démente sévère avec plus de 5 ans d’évolution, et une
espérance de vie de 53% à 10 ans si aucune pathologie n’est associée.
3) Cas particulier des EHPAD
L’évaluation médico-sociale, le test IOWA, les risques de confinement et de maltraitance semblent
peu adaptés à la vie en EHPAD.
L’autonomie
Comment appliquer ADL/IADL à des résidents d’EHPAD ? Comment coter les activités d’une
personne jusque là en GIR 6 qui vient d’arriver en institution mais qui n’a plus à cuisiner ni faire
aucun ménage ni préparer son traitement ? D’une façon plus générale, comment coter quand l’item
est sans objet ? cf DOLOPLUS qui le spécifie. Comment coder les achats (exclure les courses
alimentaires qui ne sont plus indispensables puisque prises en charge par l’institution ?) ? Comment
évaluer le suivi du traitement quand il existe un régime prescrit mais que les repas sont servis ?
Proposer sans objet, non renseigné, non applicable, malgré le risque de tomber dans la facilité.
La démence
Les scores d’incontinence, d’humeur, de motricité, de discrimination anxiété/dépression, les grilles
d’alimentation et de comportement alimentaire ne peuvent être évalués de façon fiable car soumis à
interprétation et à de nombreuses interférences. C’est généralement le cas pour toutes les questions –et
elles sont nombreuses- basées sur l’auto-évaluation, et pour lesquelles le ressenti des personnes
environnantes ne peut se substituer. Le niveau 2 de la cognition est inapplicable quand les scores au
niveau 1 sont mauvais, donc quand justement un approfondissement serait requis. La solution
résiderait en une augmentation des tests adaptés aux déments et non communicants, voire en la
création d’une sous-section. Dans une telle éventualité, serait appréciable une aide à l’analyse des
troubles du comportement (échelle comportementale GRECO par exemple), et au dépistage des
dépressions en cas de MMS inférieur à 15 par l’échelle de Cornell.
4) Divers
La TA debout/couché ne figure nulle part, de même que les signes évocateurs d’hypotension
orthostatique, en dehors des vertiges au niveau 1 de la qualité de vie (IRIS) (mais qui peuvent être pris
pour de la pathologie ORL).
Le niveau 2 de motricité nécessite un dynamomètre, généralement indisponible en pratique courante :
y a-t-il perte de points si l’item n’est pas rempli ? De même pour les périmètres.
La déshydratation n’est pas répertoriée en tant que telle : à déduire du risque de confinement et de la
dénutrition ?
La surcharge pondérale, l’obésité ne sont pas prises en compte dans les facteurs de risque. La mesure
du périmètre abdominal n’est pas relevée. Il est dommage de ne pas détailler les chiffres de TA ni de
LDL et HDL-Cholestérol, afin d’affiner le risque pathologique et les objectifs de prévention à
atteindre en fonction des autres facteurs de risque présents.
IV Evolutivité
Articuler l’EGS avec le projet de vie. Faire participer le patient jusqu’à lui demander ses
priorités et ses souhaits à l’occasion de l’évaluation.
En tirer un outil statistique ? d’autant que GIR inclus et que comportent les intitulés des
pathologies, les résultats chiffrés des grilles.
Créer des partitions pour faciliter la consultation quand un grand nombre de fiches a été
renseigné (étage, secteur Alzheimer).
Faire évoluer vers un outil d’aide à l’application des recommandations de bonne pratique
médicale (gestion du suivi spécialisé : fenêtres pop up avec recommandations à partir
HAS ? Renvoi sur tableur dédié à cette gestion ? Intégration du logiciel Thériaque ?).
La mise en œuvre concrète de l’EGS nécessite que les médecins traitants soient
convaincus à défaut de pratiquants, puis qu’ils s’informent pour pouvoir appliquer les
propositions, sinon tout le travail reste lettre morte : c’est l’ambiguïté du rôle du médecin
coordonnateur.
Conclusion :
L’EGS est centré sur l’analyse des fragilités. Il s’intègre dans une démarche diagnostique
médico-socio-psycho-environnementale, aide à prendre en compte ce qui cliniquement n’apparaît pas
et à anticiper, donc à retarder une évolution défavorable. Il ne donne pas des solutions, ne se substitue
pas à l’expertise du spécialiste ni au suivi périodique systématique. Il ne remplace pas le sens clinique,
l’expérience, le lien avec la famille ni la communication avec le personnel paramédical. Il sert à
l’amélioration des pratiques professionnelles en fournissant un canevas à une réflexion systématisée, à
la lutte contre l’iatrogénie, en incluant la prévention des 3 types là où diagnostic et thérapeutique
prévalaient. Il œuvre à fédérer l’équipe de soins et à instaurer un vrai partage des résultats.