Patients de + 75 ans
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Elodie Crétel Durand Unité Transversale d’Oncogériatrie (UTOG) Service de Médecine Interne, Gériatrie et Thérapeutique Hôpital de la Timone Cas clinique • Mme K. Edmonde, 86 ans, 26 mars 2015 • Evaluation Gériatrique cancer sein • Tumeur apparue depuis 4 mois sein gauche • Mammo/Echo 01/2015: opacité rétro-aréolaire gauche classée ACR 5 • Biopsie: Adénocarcinome lobulaire indifférencié RE 100% RP 10%, HER 2• IRM mammaire: masse de 72 X 48 X 66 mm, pas d’ ADP axillaire • Proposition: mastectomie sous AL sans geste axillaire. Cas clinique • Antécédents: – Maladie d’Alzheimer depuis 2010 – Cancer rein gauche opéré en 2010 – G2P2, ménopause à 48 ans – Vaccin anti-grippal à jour • Traitement – Mémantine 10 mg: 1 cp/j, Risperidone ½ cp le soir – Delical CNO: 1/j • Examen: mastite sein gauche / sein rétracté, Candidose buccale / syndrome extra-pyramidal Evaluation gérontologique standardisée • Mode de vie : – Époux, personne de confiance – 2 enfants habitant à proximité / un petit-fils proche – Aide-ménagère : 4 h/semaine (A.P.A) – IDE: tous les matins • Autonomie: ADL 3/6, IADL 0,5/8 • Cognition et humeur: MMSE et GDS irréalisable : démence sévère, pas de troubles de l’humeur, patiente calme • Nutrition : poids 52 kg, poids de forme 50 kg, taille 1,52 m, IMC 22, Échelle MNA à 19,5/30, : à risque de dénutrition. Evaluation gérontologique standardisée • Statut fonctionnel: vitesse de marche 0,5 m/s, station unipodale impossible, pas de chute: fragile • Statut sensoriel: déficit auditif léger, pas de déficit visuel • Douleurs : pas de douleurs • Biologie: – NFS plaquettes normale, lymphocytes 1,5 G/l, – créatininémie 80,5 µmol/L soit un DFG à 58 ml/min – Ionogramme sanguin normal, CRP 20 mg/l – TSH 1,35, vitamine B12 361 pmol/l, folates 16,3 nmol/l • Scanner cérébral = atrophie cortico-sous-corticale, leuco-araïose Evaluation gérontologique standardisée • Conclusion : patiente fragile MA sévère, fragilité fonctionnelle, risque de dénutrition, • Risque: perte d’autonomie, syndrome confusionnel • Recommandations: – Chambre seule / mari – Mesures de prévention syndrome confusionnel – Éviter molécules à risque: atarax, acupan, tramadol à forte dose – Si confusion, appel de l’EMG – Mobilisation précoce post-opératoire Cas clinique • Mastectomie: Adénocarcinome très peu différencié de type lobulaire, de grade II, RE 100%, RP 10%, 6 cm, Ki67: 30%, limites saines • Indication théorique de CT adjuvante • HDJ oncogériatrique – Bonne récupération, cicatrice propre, poids 53 kg – Perte d’autonomie, fragilité fonctionnelle, désadaptation démence – Poursuite mesures diététiques – Kinésithérapie – Scanner cérébral et TAP: atrophie cortico-souscorticale, 2 nodules pulmonaires à surveiller. Cas clinique • Indication théorique de CT adjuvante • RCP oncogériatrique : pas de chimiothérapie, radiothérapie et Hormonothérapie • Proposition de Radiothérapie et hormonothérapie • Refus de la famille de la patiente d’un traitement par radiothérapie et hormonothérapie Épidémiologie en France (2012) Patients de + 75 ans : 115 310 nouveaux cas • 1/3 des cancers diagnostiqués tous âges confondus • 52% de la totalité des décès par cancer • Projection: 50% de la totalité des nouveaux cas en 2050 Patients de + de 85 ans : 35 928 nouveaux cas • 10 % des cancers diagnostiqués • 22% de la totalité des décès par cancer 40 % des patients avec cancer ≥ 75 ans Epidémiologie : les perspectives InVS, Rapport INCa « État des lieux et perspectives en oncogériatrie » Définition du sujet âgé OMS : âge de la retraite : 65 ans INCa : 75 ans Pratique : 75 ans Polypathologique Oncodage (G8) 75 ans Questionnaire à 8 items Anormal si ≤ 14 Faire EGS complète Problématiques (1) Augmentation du risque de maladies chroniques incluant le cancer Détérioration fonctionnelle Vieillissement différentiel avec grande variabilité clinico-biologique au sein de la population âgée L’espérance de vie n’est pas la même selon les fragilités quelque soit l’âge Problématiques (2) Diagnostic tardif Tendance au sous-traitement des sujets âgés avec impact négatif sur la survie Sous-représentation dans les essais cliniques Taux d’acceptation identique Problématiques (3) Pathologie curable ? Situation palliative ? Et y a t’il un traitement ayant un intérêt sur la survie et/ou la qualité de vie ? Est-ce que le patient va avoir des douleurs ou une incapacité à cause de son cancer ? Est-ce que le patient est capable de tolérer un traitement agressif prolongeant la vie ? Et à quel prix ? Indicateurs pertinents ? Survie ? Qualité de vie ? Contrôle des symptômes ? Exploration de la situation d’une personne âgée à l’aide d’outils validés Démarche diagnostique de pathologies sous diagnostiquées Mise en place d’un plan de soins Évaluer l’âge fonctionnel Comment anticiper la tolérance des traitements du cancer ? Evaluation Gérontologique Standardisée dépister les fragilités, évaluer l’état fonctionnel, prévenir la iatrogénie, plan d’action médico-psychosocial Co-morbidités Charlson / CIRS-G Vue Audition ADL PS IADL Fonctions cognitives MMS Etat psychologique Humeur GDS Statut fonctionnel physique Autonomie Appui monopodal Vitesse de marche Etat nutritionnel Poids IMC MNA Amaigrissement Albumine Médicaments Polymédication? Iatrogénie ? Conditions socioéconomiques Aides / Aidants Évaluation en gériatrie Méta-analyse 4959 sujets / 4912 sujets contrôles •Programmes d’EGS •avec contrôle des recommandations médicales •Avec suivi ambulatoire rapproché ① amélioration survie ( risque de mortalité de 14 à 35%) ② amélioration statut fonctionnel (OR = 1,7) ③ Prolongement du maintien à domicile (OR=1,8) ④ réadmissions à l’hôpital Stuck AE et al. Lancet 1993; 342: 1032-36 Vigoureux Vulnérables Fragiles Walter LC, Covinsky KE. JAMA 2001;285:2750–6 Oncodage (G8) 75 ans Questionnaire à 8 items Anormal si ≤ 14 Faire EGS complète Kenis C et al. J Clin Oncol. 2014 Jan 1;32(1):19-26. G8 Kenis C et al. J Clin Oncol. 2014 Jan 1;32(1):19-26. • Impact Evaluation Gériatrique Standardisée : • Identification de problèmes inconnus dans 51% • Impact sur la décision thérapeutique: 25% • plan d’intervention pour 25% des patients EGS pré-opératoire Prédire la morbidité post-opératoire: MMS < 24 Dépendance dans les ADL / IADL Dénutrition / Perte de poids Prédire le risque de confusion post-opératoire: MMS < 24 à 26 Age > 80 ans ASA 3-4 Prédire le risque de mortalité Mesures spécifiques Perte de poids Co-morbidités Chirurgie en urgence Impact: réhabilitation pré-opératoire, renutrition, Prévention Communication Annonce Volonté du patient ? Acceptation du traitement ne diffère pas selon l’âge Volonté d’indépendance fonctionnelle Volonté de qualité de vie Oncogériatrie Repérer les fragilités d’un sujet âgé Décider conjointement avec l’oncologue/ le chirurgien du traitement le plus adapté En accord avec le sujet et sa famille Approche éthique dans la prise en charge principe de bienfaisance principe d’autonomie En 2012, 28 Unités de coordination en oncogériatrie (UCOG) labellisées par l’INCa Unité de Coordination en Onco-Gériatrie (UCOG) PACA-OUEST 1-Améliorer la prise en charge clinique des patients âgés atteints de cancer mieux adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues-gériatres ; promouvoir la prise en charge de ces patients dans la région afin de la rendre accessible à tous; 2-Recherche en oncogériatrie 3-Formation http://www.oncopaca.org/fr/cancer-sujets-ages/ Patient ≥ 75 ans = G8 G8 ≤ 14 Oncogériatre ? G8 > 14 Traitement Autonomie ADL ? NON FRAGILE OUI Station Unipodale < 5 sec ? Dénutri ? ATTENTION Merci pour votre attention
