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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Éducation thérapeutique des patients diabétiques
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique des patients diabétiques
Année
2010
Porteur de l'action
Apport Santé (ex Diabaix)
Type:Association
Président : Pascal CORMIER
Directeur : Céline ORHOND
Le Mansard A , Place Romée de Villeneuve, 13090 Aix-en-Provence
Téléphone : 04 42 50 97 88
Email : [e-mail]
Site : www.apport-sante.org
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies
chroniques (autres)
Pathologie
Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2
Prise en charge
En ambulatoire
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de soins aux patients atteints de diabète type 2
- Assurer une meilleure prévention des complications du diabète
- Améliorer la qualité de vie
- Augmenter l'autonomie de vie vis à vis de la gestion du diabète
- Permettre au patient de mieux accepter la maladie
- Coordonner le parcours de soins
- Améliorer le suivi médical
Description
* Diagnostic éducatif partagé<BR>- Réalisé par le médecin traitant et / ou
le diabétologue, l'infirmière coordinatrice du réseau et si le médecin le
souhaite une infirmière libérale formée
- D'une durée d'une heure
- Le patient s'exprime sur ses attentes, ses valeurs, ses besoins et ses
connaissances
- Le patient est pris en considération dans sa globalité, l'équipe prend en
compte toutes les dimensions cognitives, sociales, motivationnelles et
biomédicales
- Les informations recueillies permettent d'établir des objectifs pour le
patient
- A l'issu de l'entretien, l'infirmière réalise un Plan Personnalisé de
Santé<BR>
* Plan Personnalisé de Santé<BR>- Le patient bénéficie de séances
individuelles et collectives, en alternance, selon ses besoins
- Les séances collectives sont proposées selon un agenda diffusé par
courrier aux usagers, aux professionnels et sur le site du réseau. Les
patients sont aussi invités par téléphone à participer aux réunions. Ils
s'inscrivent par éléphone, mail ou courrier
- Les séances collectives durent 2h et sont prévues pour 5 à 12
participants
* Les séances collectives
- La diététique (80 séances par an) : clés d'une alimentation santé
(organiser ses menus, varier les plaisirs grâce aux différents groupes
d'aliments...), gestion des sorties au restaurant et invitations, cours de
cuisine pratique, les desserts, les apéritifs, les sauces, menu de fête,
lecture des étiquettes, sortie en supermarché<BR>- Le diabète (50
séances par an) : comprendre le diabète (causes, interprétation des
analyses, prévention des complications ...)

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- L'auto-surveillance (28 séances par an) : "Je pilote mon diabète" (éviter
les hyper et hypo glycémies, utiliser la matériel d'auto-surveillance),
insuline (technique d'injection, adaptation des doses)
- L'activité physique (58 séances par an) : sécurité (reconnaître l'activité
physique adéquate, comment s'y préparer et avec quelles précautions),
activité physique découverte (pilates, tai chi, gym santé, travail en
cardio-fréquence-mètre)
- Les soins du pied (30 séances par an) : les bons gestes au quotidien et
en cas de blessure, savoir choisir les bonnes chaussures
- Des groupes de parole (27 par an) : animés par une psychologue
* Les séances individuelles
- Diététique : entretien avec définition des objectifs personnalisés et
réévaluation des résultats
- Consultation podologique : bilan et entretien
- Soins infirmiers : entretien initial et consultation d'ETP adaptées aux
objectifs
- Bilan individuel de prise d'activité physique avec un éducateur
médico-sportif
* Coordination des intervenants
- Concertation professionnelle entre l'équipe de coordination et
l'ensemble des intervenants (face à face, téléphone, fiches de liaison)
- Courrier au médecin traitant lors de l'adhésion de son patient au réseau,
celui-ci participe à l'élaboration du Plan personnalisé de santé, il valide le
document de synthèse qu'il reçoit, il est informé du parcours de ses
patients tous les 6 mois
* Confidentialité et déontologie
- Consentement du patient dans le document signé lors de l'adhésion au
réseau
- Données informatiques protégées par mot de passe
- Données médicales dans un placard fermé à clef
- Nom des patients effacé du dossier informatique dès leur sortie du
réseau
- Transmission des données aux seuls professionnels concernés par le
patient
- Equipe soumise au secret médical
Année de début de réalisation
2010
Année de fin de réalisation
2014
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Parents ; Patients ; Aidants
Patients présentant un diabète de type 1 ou 2, diagnostiqué et confirmé
par un médecin
Nombre de personnes
concernées
200 à 300 patients par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, équipe soignante du réseau, structures hospitalières de
court et moyen séjour, fédérations sportives, clubs sportifs, autres
structures partenaires du réseau, Association Française des Diabétiques,
autres associations de patients, usagers du réseau
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, Plan Personnalisé de Santé
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
2012
- Nombre de patients inclus dans le programme : 247
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 99
2013
- Nombre de patients inclus dans le programme : 298

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- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 197
2014 (de janvier à juin)
- Nombre de patients inclus dans le programme : 170
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme : 110
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- L'équipe note une évolution des compétences des bénéficiaires à l'issue
des séances d'ETP, à la fois au niveau des compétences dans la
compréhension de la maladie, dans la compréhension des principes des
traitements et des soins, dans les compétences d'auto soins et de
sécurité, et dans les compétences d'adaptation
- L'équipe note le développement de la part des bénéficiaires d'un
processus de changement et d'adaptation dans la mise en application de
compétences au quotidien
- Le diagnostic éducatif réalisé avant le début du cycle de séances pour
chaque patient, accompagné d'une synthèse individuelle clôturant le
cycle permet au bénéficiaire de s'exprimer sur son ressenti aux séances
- 74% des bénéficiaires semblent avoir réussi ou moyennement réussi à
agir quotidiennement en conséquence de leur maladie, conformément à
ce qu'ont formulé les patients lors de leur synthèse de fin de cycle
- Un audit sur dossier montre que 68% des patients estiment que le
programme est utile pour accompagner leur développement personnel
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- L'organisation des séances d'ETP implique un travail jumelé entre
l'équipe coordinatrice et les professionnels animateurs. Aussi, la qualité
des séances est de plus en plus jugée « de qualité », notamment par le
nombre croissant d'intervenants formés
- Les pratiques éducatives évoluent grâce au partage d'expériences des
différents professionnels
- Le besoin de formation est ressenti par les professionnels animateurs
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Apport Santé est connu et reconnu sur le territoire par les
professionnels hospitaliers et extra hospitaliers
* Evolution du programme éducatif
- Restructuration de la démarche d'inclusion des patients dans le réseau
par l'équipe coordinatrice, explication des activités proposées et
orientation par la secrétaire, aide à la verbalisation des motivations du
patient par l'IDE coordinatrice, lui présenter des exemples de programme
d'ETP, l'encourager à poser des questions, lui laisser le choix de
s'engager, refuser ou différer l'offre d'ETP. Possibilité d'assister à une
séance avant d'être animateur. Organisation de groupes de travail
- Réduction du temps d'attente entre l'entrée en réseau du patient et la
première action proposée et réalisée
- Renforcement de la communication avec le patient et ses proches
- Mise à jour du répertoire des formations des professionnels du réseau,
proposition de formation par le réseau, les encourager et les sensibiliser
en organisant plus de rencontres interprofessionnelles avec les
animateurs déjà formés, prévoir un système de tutorat professionnel pour
les nouveaux adhérents
- Mise en place des questionnaires de recueil d'informations sur les
formations des professionnels de réseau, puis élargissement aux
non-adhérents du territoire d'action d'apport santé<BR>- Réactualisation
du contenu des séances avec utilisation de divers outils et techniques
pédagogiques pour chaque séance : pouvoir proposer un programme
adapté à chacun avec une variété d'activité éducative, développer les
cycles éducatifs ciblés qui mettent en avant la dynamique du groupe,
engager les patients à suivre un cycle complet avec le même groupe,
chacun ayant leur propre histoire dans la malade, privilégier les

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échanges entre les patients pour rendre les séances plus interactives,
ludiques, fidélisante, aider les patients à se situer face à leurs
représentations de la maladie, faire en sorte que le patient s'approprie le
programme d'ETP
- Planification de réunions interprofessionnelles et pluridisciplinaires des
animateurs, réunions de l'équipe dédiées à l'ETP, outils pédagogiques,
réunions avec les associations de patients (AFD)
- Elargissement de la proposition d'offre ETP aux personnes ayant
identifié un obstacle pour participer aux activités du réseau : développer
plus d'actions et/ou trouver des alternatives dans les secteurs
défavorisés excentré, développement des moyens de communication
adaptés pour favoriser les personnes ne parlant pas la langue,
développement des programmes pour les patients en activité (soir,
samedi)
- Mise en place de l'affichage d'un tableau de suivi des programmes
d'ETP proposés, panorama des demandes identifiées d'offre d'ETP par
secteur, présence d'un médiateur et d'un traducteur pour les actions
ciblées aux populations migrantes
- Systématiser la transmission des informations des patients entre
l'équipe coordinatrice et les animateurs, entre les intervenants d'un même
programme d'ETP, entre tous les acteurs et le médecin traitant
- Assurer un suivi régulier et constructif des patients au sein du réseau
- Mise en place du dossier patient à jour, tableau de suivi des
programmes, procédures et outils de communication mis au point pour
que chaque acteur de l'équipe coordinatrice puisse assurer ces
transmissions, réunions des animateurs, staffs de concertation de
l'équipe coordinatrice
- Amélioration des supports qui attestent l'évolution du patient engagé
dans un programme d'ETP : fiche de retour des séances collectives,
questionnaires pré-test des connaissances du patient, questionnaire de
satisfaction des patients
- Utilisation du questionnaire de satisfaction pour les professionnels,
auto-évaluation de l'animateur
- Permettre aux patients ayant déjà complété un cycle, de pouvoir avoir
des séances de « rappel » sur les sujets sur lesquels ils estiment avoir
quelques lacunes
- Mieux intégrer la dimension psycho-sociale dans le diagnostic éducatif
et dans la synthèse de fin de cycle, afin de mieux comprendre le patients
dans son histoire de sa maladie. (questions ouvertes)
- Envoi de questionnaires pour savoir si les médecins traitants observent
des évolutions dans la façon dont leurs patients ayant effectué un cycle
d'ETP ont améliorer leur prise en charge au quotidien
- Rendre plus facile d'utilisation la base de données interne
- Réfléchir à différents types de questionnaires à envoyer, plus simples
d'utilisation et plus performants dans l'analyse
- Réactualiser les protocoles et support des séances avec les
professionnels pour les rendre compréhensibles au plus grand nombre,
avec l'aide d'une infirmière et diététicienne non coordinatrice mais
adhérente au réseau, et en s'appuyant sur les remarques faites par les
professionnels
- Créer des séances d'activité sportives adaptées
* Perspectives
- Organiser davantage de séances (cantons non-couverts par apport
santé, de plus en plus de demandes)
- Organiser davantage de réunions (physique de préférence) pour
échanger sur le patient avant et après son cycle d'ETP (favoriser la
communication entre les professionnels animateurs, notamment avec le
partage du diagnostic éducatif avant le début des séances)
- Améliorer les outils permettant la prise de décision de séances de suivi
pour les patients ne considérant pas avoir atteint leurs objectifs à l'issue
du cycle
- Suivre des projets d'actions thérapeutiques liées à l'optimisation de la

Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
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prise en charge de patients en situation précaire
Secteur d'activité
Local d'association
Niveau géographique
Territorial, Communal
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Vitrolles, Châteaurenard, Manosque, Vinon-sur-Verdon, Arles, Pertuis,
Salon-de-Provence, Aix-en-Provence, Istres, Miramas, Berre-l'Étang,
Rognac, Saint-Maximin-la-Sainte-Baume, Gardanne, Port-de-Bouc,
Martigues
Niveau territorial de santé
Aix-en-Provence, Martigues, Arles, Manosque, Brignoles, Gap,
Salon-de-Provence
Lieu d'intervention
Locaux Diabaix à Aix (Le Mansard A Place Romée de Villeneuve 13090
Aix en Provence) et Port de Bouc ( Le Respelido rue Charles Nedélec
13110 Port de Bouc) et dans les maisons et pôles pluridisciplinaires de
santé des villes partenaires du réseau à Arles, Berre, Chateaurenard,
Gardanne, Istres, Manosque, Martigues, Miramas, Pertuis, Rognac, Saint
Maximin, Salon, Vinon sur Verdon, Vitrolles
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C2, C3