Dépression du bébé, de l`enfant et de l`adolescent Passages à

Dépression du bébé, de
l’enfant et de l’adolescent
Passages à l’acte
Docteur Michel SPODENKIEWICZ
Chef de Clinique-Assistant
Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent
Service du Professeur David Cohen
GHU Pitié-Salpêtrière
Formation Universitaire Etudiants Infirmiers
25/10/2013 – 11/13h – Amphi Charcot
Code : S509PSYCHOPATH07VM
PLAN
1- Définitions et données générales de la dépression
2- Dépression du bébé
3- Dépression de l’enfant
4- Dépression de l’adolescent
5- Suicide de l’enfant et de l’adolescent
6- Autres passages à l’acte :
• Fugue
• Vol
• Conduites agressives
Cas clinique
1- Définitions générales
de la dépression
• Episode dépressif majeur (EDM): durée des symptômes
d’au moins 2 semaines
• Trouble dépressif récurrent : présence de 2 épisodes
ou plus (alternance d’EDM et de phases de rémission)
• Trouble dysthymique (adulte ++) : présence de
symptômes dépressifs pendant une période d’au moins 1
an, mais moins sévères que dans l’EDM
1- Données générales
de la dépression
• Dépression du bébé, de l’enfant et de l’adolescent
longtemps niée
« mythe de l’enfance, période d’insouciance et de joie de vivre »
puis « période tumultueuse de l’adolescence comme passage
obligé à l’âge adulte »
• Actuellement objet d’un intérêt croissant
• Difficultés diagnostiques liées aux définitions et outils
d’évaluation
2- Dépression
du bébé
• Fréquence :
• plus rare de nos jours (en comparaison aux périodes notamment de guerre
de la première moitié du 20e S)
• Carence affective ou carence en soins parentaux :
insuffisance quantitative ou qualitative d’interactions entre
l’enfant et le parent (ou autre référent prenant soin de lui)
=> Dépression = réponse émotionnelle déclenchée par des
expériences de manque ou de perte d’un lien affectif
privilégié (perte de l’objet aimé mais aussi perte de l’état
affectif de bien-être qui lui est étroitement attaché)
2- Dépression du bébé :
les premières descriptions
• 1ère description R. Spitz 1946: « dépression anaclitique » ou
hospitalisme chez des nourrissons séparés de leur mère à l’âge
de 6 mois
•
•
•
•
Pleurnichement, protestations
puis apathie et indifférence à l’entourage après quelques semaines
anorexie avec perte de poids, insomnie
puis régression avec arrêt du développement, régression des acquisitions
motrices et intellectuelles développement de troubles somatiques (sensibilité
aux infections)
• Confirmée par J. Bowlby 1969 : 3 phases
• Phase de protestation
• Phase de désespoir
• Phase de détachement
2- Dépression du bébé :
la clinique
Signes cliniques d’appel non spécifiques :
Des expressions comportementales
• Phase de prostration bruyante avec pleurs
• Puis inertie motrice : bébé ne bouge pas et ne répond pas aux sollicitations,
moins de babillage
• changement de comportement chez le nourrisson, avec désintérêt progressif
pour la relation, pour les activités, pour les jeux, l’exploration est limitée
Des expressions somatiques
• Anorexie, mérycisme
• insomnie
• .. arrêt de croissance
Le retard de développement psychomoteur et langagier survient après quelques
semaines
2- Dépression du bébé :
le contexte étiologique
Lors d’une séparation prolongée
- séparation n’implique pas systématiquement une souffrance majeure si elle est
préparée, brève, partielle
- l’enfant trouve un substitut parental de bonne qualité
- risque majoré si famille démunie sur le plan socio-économique et psychologique
En dehors d’une séparation prolongée
• la dépression maternelle : étiologie la plus fréquente
• le couple parental en souffrance
• les maladies congénitales ou acquises chez les bébés (situations entrainant des
séparations, difficultés dans l’investissement affectif)
• la douleur chronique du bébé +++
2- Dépression du bébé :
l’évolution et le pronostic
• bonne récupération dans les cas où la souffrance affective est
brève et isolée
• dans les autres cas :
• appauvrissement intellectuel et linguistique, retards
développementaux
• sentiment d’insécurité avec angoisses d’abandon, donnant lieu
à des attitudes de revendication affective maladroite
• risque de répétition de la carence affective à la génération
suivante
2- Dépression du bébé :
la conduite à tenir et la prévention
Transdisciplinaire, soignant et médical +++
• PEC de la relation parent-enfant (et autre personne prenant
soin de l’enfant)
- Entretien avec puéricultrice/IDE, pédopsychiatre, pédiatre
- Attitude empathique, contenante, rassurante et guidante
•Prévention
- l’aménagement de toutes les situations de séparation parent-enfant
- l’accompagnement psychologique spécialisé de l’enfant et de ses parents
dans les situations à risque
- la détection de la dépression parentale ou autre psychopathologie
rendant le parent moins disponible aux besoins affectifs de son bébé
3 - Dépression
de l’enfant
• 1% avant l’âge de 6 ans
• 2-3% des 6-12 ans
• Sexe : plus fréquente chez les garçons jusqu’à la puberté
3- Dépression de l’enfant :
la clinique
• Ralentissement psychomoteur, inhibition, enfant « trop sage », indifférent, «absent »
Ou bien agitation +++, crises de colère (augmente avec l’âge)
• Moments de repli
• Manque d’intérêt, arrêt des activités ludiques ou culturelles
• Sentiment d’ennui
• Perte de l’estime de soi : « je suis nul », « je n’y arrive pas »
• Sentiment de perte d’amour : « mes parents ne m’aiment pas »
• Culpabilité : « je suis méchant », « c’est de ma faute »…
• Evitement, refus du travail scolaire, échec scolaire, obstination stérile à étudier
• Trouble de l’attention et de la compréhension « je comprends rien »
• Troubles somatiques : troubles de l’appétit (anorexie), troubles du sommeil
(cauchemars, peurs, opposition au coucher..), maux de ventre, céphalées
• Blessures accidentelles, et absence de plaintes
• Anxiété
• Idées de mort ou de suicide; mises en danger
3- Dépression de l’enfant :
à retenir
• Apparition progressive
• Conjonction de signes
• Permanence dans le temps (plus de 2 semaines)
• Rupture nette du fonctionnement et du comportement
• Enfant triste ET/OU irritable-agressif !!!
3- Dépression de l’enfant :
le contexte étiologique
• Souvent circonstances de séparation ou de perte
(surtout entre 6 mois - 5 ans)
• Deuil, séparation des parents
• Déménagement
• Éloignement d’un camarade
• Décès d’un animal domestique…
• Influences familiales : dépression parent, carence,
maltraitance
• Maladie chronique de l’enfant
3- Dépression de l’enfant
l’évolution et le pronostic
• Risque suicidaire
• 2/3 ont des idées suicidaires (comme les adolescents)
• 1% des enfants déprimés font une TS (contre 9% des ados déprimés) : 0,8/1000
• Rarement létales (méthodes moins fatales que les ados) : 20 suicides / an chez les
prépubères
• Troubles des conduites, antisociales, transgressives (fugues, vol,…)
• Trouble des conduites prémorbide
• Risque augmente avec la durée du trouble dépressif
• Désadaptation scolaire et sociale
• Difficultés à gérer émotions et conflits
• Rendement scolaire moindre, absentéisme
• Risque accru de dépression à l’adolescence
• 70% de récidives à 5 ans
• Conduites d’addiction à l’adolescence
4- Dépression
de l’adolescent
• Problématiques de l’adolescence :
• Séparation, rupture des liens, perte
• Fragilité narcissique
• Agressivité
• Ambivalence
• Fluctuations de l’humeur, affects dépressifs, ennui, morosité
• Prévalence : 5 à 10 %
• Sexe ratio : 2 filles pour 1 garçon
• Variabilité
clinique de la symptomatologie dépressive à
l’adolescence ++
4- Dépression de l’adolescent :
la clinique
• Tristesse de l’humeur ou irritabilité +++
• Douleur morale
• Ralentissement psychomoteur : moteur et idéique (expression verbale,
sentiment de temps long, bradypsychie,…)
ou agitation au premier plan ++ (fugues, vols, délinquance, abus de toxiques)
• Inhibition intellectuelle, troubles de la concentration
• Asthénie ou perte d’énergie
• Désintérêt (aboulie) et perte de plaisir (anhédonie)
• Cognitions négatives, auto-dévalorisation, culpabilité
• Signes physiques :
• Troubles de l’appétit (hypo/anorexie, plus rarement hyperphagie)
• Troubles du sommeil
• Céphalées, dl abdominales, dorsalgies, préoccupations hypocondriaques
• Idées suicidaires / risque de passage à l’acte suicidaire
4- Dépression de l’adolescent :
Formes cliniques particulières à
l’adolescence
• Signes psychotiques : mélancolie délirante
(forme rare : syndrome de cotard = délire de négation ou de
fonctionnement d’organe)
• Ralentissement
psychomoteur peut être remplacé
recherche de stimulation, hyperactivité, hypersexualité
• Expression verbale de la colère et crises clastiques
• Plaintes somatiques
• Passages à l’acte, éventuellement répétés
par
4- Dépression de l’adolescent :
le contexte étiologique
• Rôle déclenchant de certains événements de vie :
• Décès
• Alcoolisme
• Sévices physiques ou sexuels
• Désaccord conjugal des parents, divorce
• Attitudes de contrôle excessif entravant le souhait de séparation de
l’adolescent
• Rôle protecteur si épisode dépressif lié à une rupture
sentimentale, à un échec scolaire ou professionnel
• Recherche
d’antécédents familiaux (facteurs génétiques,
mouvements d’identification)
4- Dépression de l’adolescent :
l’évolution et le pronostic
• RISQUE SUICIDAIRE
• Conséquences psycho-sociales : problèmes familiaux, difficultés
scolaires, retrait vis-à-vis des pairs
• Troubles associés : anxieux, troubles des conduites / addictions
• Risque de récidives :
• 2/3 des adolescents dans les 7 années suivantes
• 95% des adolescents ayant présenté une dépression à l’adolescence feront
une rechute à l’âge adulte
• Évolution vers une maladie maniaco-dépressive dans 20 à 30 % des
cas
• Mode d’entrée dans la schizophrénie
4- Dépression enfant-adolescent :
la prise en charge thérapeutique
• Valeur thérapeutique de la reconnaissance empathique
de la dépression
-> La période d’évaluation est déjà un temps thérapeutique :
soulagement de l’enfant ou adolescent
• Abord psychothérapeutique (individuel ou de groupe)
• Créer les conditions propices à l’élaboration psychique des difficultés
rencontrées par l’enfant
• Permettre de prendre du recul par rapport aux émotions vécues
• Éviter l’installation durable d’un fonctionnement dépressif et prévenir
les risques de rechutes
4- Dépression enfant-adolescent :
prise en charge thérapeutique
• Recours à un dispositif institutionnel : l’hospitalisation
• Hospitalisation temps plein, HDJ, CATTP
• Si souffrance trop massive et famille dépassée par la situation
• Risque de passage à l’acte dangereux, agressivité non gérable
• Suspicion de maltraitance/négligence
• Guidance parentale ou thérapie familiale :
• Soutien des parents (fragilisés dans leur capacité parentale)
• Retrouver un équilibre
• Antidépresseurs :
• Pas en première intention et toujours associés à une psychothérapie
• Tableaux sévères et durables, entravant durablement le
fonctionnement psychosocial
• Forme délirante, forme avec retentissement somatique majeur
5- SUICIDE
et Conduites suicidaires :
épidémiologie générale et définitions
Suicide : issue fatale d’un acte délibéré pour provoquer sa propre mort
(patient suicidé)
• 2ème cause de décès des 15-24 ans = 1000 décès adolescents par an
• 3 hommes pour 1 femme
• Augmentation depuis les années 1970, tendance très récente à stagner/diminuer
• Pathologie psychiatrique dans 90 % des cas
• Moyens : pendaisons, armes à feu
Tentative de suicide : échec d’un suicide (patient suicidant)
• 80 000 par an (15-25) / 3 femmes pour un homme
• Récidive :
• 1/3 des ados suicidants récidivent
• 30 à 50 % de récidives dans les 12 à 18 mois
• Risque de suicide X 60 (comparé aux ados n’ayant jamais fait de TS)
• Absorption orale médicamenteuse, phlébotomie
5- SUICIDE
et Conduites suicidaires :
épidémiologie générale et définitions
À ne pas confondre avec :
Idéation suicidaire chez l’adolescent :
• Très fréquente : 15-25% des adolescents
Equivalents suicidaires : mise en péril de la vie de manière inconsciente
5- Conduites suicidaires :
caractéristiques chez l’enfant
• Tentatives de suicide plus rares chez l’enfant < 12 ans
• 10 % de l’ensemble des tentatives de suicide des enfants et
•
•
•
•
•
•
•
adolescents
Sex ratio égal à 1
Contexte familial souvent difficile :
• décès, violences, maladies, ruptures
• antécédents de troubles psychiatriques (tentatives de suicide
auxquelles l’enfant a assisté ou a entendu parler)
Vécu de honte, lié par exemple à des abus sexuels
Vécu d’épuisement, lié à un contexte familial difficile
Désir de punition, lié à des exigences familiales ou à une rigidité du
milieu familial
Troubles mentaux sous-jacents : dépression, structures limites ou
psychotiques
Nécessité d’hospitalisation
5- Conduites suicidaires :
caractéristiques chez l’adolescent
• Facteurs familiaux : familles séparées, perte précoce d’un parent, faible
cohésion familiale, antécédents de troubles psychiatriques, abus sexuels
(inceste)
• Facteurs sociaux : adolescents migrants dans des conditions difficiles
• Facteurs individuels : problèmes de santé, maladies chroniques,
comportements agressifs ou de délinquance, consommation de produits
toxiques, échecs ou exclusion scolaires, sexe masculin, questionnement
sur homosexualité
• Communication à autrui d’une intentionnalité suicidaire
• ATCD de tentative de suicide (personnel ou familiaux)
5- Conduites suicidaires :
caractéristiques chez l’adolescent
Abord psychopathologique :
• « court-circuit » dans les possibilités d’élaboration
psychique
• Différents
sens : fuite, deuil, châtiment,
vengeance, appel, sacrifice, ordalie ou jeu
crime,
• Tentatives de suicide et suicide associés à une
étiologie psychiatrique :
• Épisode dépressif majeur ou dépression grave (20-60 %)
• Schizophrénie (au cours d’un épisode délirant, ou au décours de
celui-ci au moment où prise de conscience)
• Troubles de la personnalité, addictions…
5- Conduites suicidaires :
degré d’intentionnalité à évaluer
Echelle de BECK
A. Circonstances objectives de la TS
•1. Isolement (une personne était-elle présente ou a-t-elle été jointe par téléphone
par le suicidant ?
•2. Gestion du temps (la TS a-t-elle été planifiée de manière que le patient ne
puisse pas être découvert ?)
•3. Précautions prises pour ne pas être découvert (par ex TS dans une pièce
fermée à clé)
•4. Dissimulation de la TS aux personnes présentes (a-t-il évoqué sa TS lorsqu’il
a été sollicité ?)
•5. Actes réalisés en prévision de la mort (changements de projets, cadeaux
inhabituels)
•6. Préparation de la TS
•7. Intention écrite de TS
•8. Communication verbale de l’intention suicidaire
•9. But de la tentative (y avait-il une intention de disparaître ?)
5- Conduites suicidaires :
degré d’intentionnalité à évaluer
Echelle de BECK
B. Propos rapportés par le patient
•10. Attentes par rapport à la létalité du geste (pensait-il qu’il allait mourir ?)
•11. Appréciation de la létalité de la méthode employée (a-t-il utilisé un moyen plus
dangereux que ce qu’il croyait être ?)
•12. Gravité perçue du geste suicidaire (pensait-il que ce geste suicidaire était
suffisant pour mourir ?)
•13. Attitude ambivalente par rapport à la vie (souhaitait-il réellement mourir ?)
•14. Perception de l’irréversibilité de l’acte (était-il persuadé de mourir malgré
d’éventuels soins médicaux ?)
•15. Degré de préméditation (le geste a-t-il été impulsif ou a-t-il succédé à plusieurs
heures de réflexion à son sujet ?)
•16. Réaction à l’issue de la prise en charge (regrette-t-il d’être en vie ?)
•17. Représentation de la mort (la mort est-elle représentée de façon positive ?)
•18. Nombre de TS antérieures (y a-t-il eu dans le passé plusieurs TS ? ont-elles été
rapprochées ?)
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
remarques introductives
• Une expression plus ou moins bruyante d’une impulsivité ou
de conflits intra-psychiques non mentalisables par le sujet
• Pour que les troubles des conduites puissent entrer dans le
champ de la psychiatrie et se démarquer des champs
judiciaire, social ou éducatif, il est nécessaire de pouvoir
différencier ce qui appartient :
• à un processus psychopathologique
• à une évolution normale ou à un phénomène
réactionnel
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
remarques introductives
• conduites diverses correspondant à des déterminants
psychopathologiques hétérogènes :
• allant du mensonge d’un enfant de quatre ans
• au voyage pathologique d’un adolescent schizophrène.
• point commun : s’inscrivent le plus souvent en rupture du
groupe social dans une dimension de transgression ou
d’opposition.
• Le groupe social peut être représenté par la famille (ou dans
certain cas l’institution) puis glisser dans le champ extrafamilial. Ainsi certaines classifications distinguent des
troubles des conduites « intra ou extra-familiaux ».
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LA FUGUE
47000 fugues par an d’enfants de 13 à 17 ans
Définition
Départ volontaire, inattendu, sans prévenir et sans
autorisation du lieu où l’enfant est censé être.
L’absence est de durée suffisante.
UN ENFANT SEUL EST UN ENFANT EN DANGER !
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LA FUGUE
• L’enfant fugue beaucoup plus rarement que l’adolescent. La fugue
est de durée brève. Il rentre de lui-même ou se laisse recueillir par
un passant, un ami ou la police. L’enfant d’âge scolaire se rend
volontiers dans un lieu familier.
• Les adolescents peuvent faire des fugues prolongées et évitent
de signaler leur présence.
La dimension de fuite et de rupture du milieu est prévalente dans
une atmosphère de conflit plus ou moins aigue.
• Grande fréquence des antécédents de ruptures itératives et
précoces
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LA FUGUE
Le contexte psychopathologique de la fugue :
• La fugue comme comportement d’évitement
• La fugue de l’école comme refus scolaire
• La fugue de l’enfant psychotique ou déficitaire
• Le voyage pathologique
• La fugue dans un contexte d’épilepsie
• La fugue hystérique
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LA FUGUE
Conduite pratique de l’IDE dans un contexte de fugue :
•Prévenir les parents
•Prévenir l’autorité éducative en cas de fugue d’une institution
(ex : patient confié à l’ASE…)
•Prévenir les autorités administratives de l’hôpital et déclarer la fugue
•Faire un signalement à la police
(habillement, lieu de recherche probables, risques particuliers pour
ce mineur …)
•Eviter de se substituer aux instances judiciaires et de porter un jugement
moral ou une sanction d’emblée
•Favoriser les conditions du dialogue au retour de la fugue
•Inventaire au retour de fugue
•Aider les parents ou l’institution à comprendre quel est le contexte de la
fugue
•Réfléchir à un cadre pour éviter les récidives
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LE VOL
Généralités
• Délit le plus fréquent
• Il touche davantage les garçons que les filles
• Sa fréquence augmente avec l’âge
Préalables
• L’enfant doit être capable de différencier ce qui est à lui de ce qui ne l’est
pas. Il doit donc avoir acquis la notion de propriété (à partir d’1 an½, 2
ans).
• L’enfant doit avoir connaissance de la loi sociale qu’il transgresse et donc
avoir intériorisé l’interdit (à partir de 6-7 ans).
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LE VOL
Le contexte en fonction de l’âge :
• Chez le petit enfant, la personne visée est la mère, le père
ou la fratrie. Il existe peu de culpabilité et c’est en partie la
réaction de l’entourage qui va conditionner la notion d’interdit.
• A l’âge scolaire, les vols peuvent s’étendre aux amis de la
famille, aux voisins, au milieu scolaire.
• Avec l’adolescence et pré-adolescence, apparaissent les
larcins dans les lieux publics et les conduites délinquantielles.
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LE VOL
Le contexte psychopathologique du vol à évaluer :
• Vols et carences affectives
• Vols et tentative d’affirmation de soi
• Vol et tendance psychopathique – manque de remords
(attention à l’utilisation du terme « psychopathie » chez l’enfant et
l’adolescent en développement)
6- Passages à l’acte et
pathologies de l’agir :
LE VOL
Conduite pratique de l’IDE dans un contexte de fugue :
•Replacer le vol dans son contexte (âge, antécédents, compréhension
psychopathologique)
•Eviter la rigidité et la dramatisation excessive dans le cas d’un vol d’un
enfant en bas âge ou dans un contexte névrotique
•Eviter la tolérance et la banalisation excessive pour les enfants et les
adolescents ayant un manque d’intériorisation des interdits. Dans ces cas,
favoriser et inciter l’intervention des services socio-judiciaires (Protection
Judiciaire de la Jeunesse, demande d’Aide Educative en Milieu Ouvert)
•Travailler en collaboration avec les parents +++
Ne pas se substituer mais accompagner et guider +++
6- Passages à l’acte et pathologies de
l’agir :
LES CONDUITES AGGRESSIVES
Chez l’enfant : manifestations agressives développementales banales
• Chez le grand nourrisson, on observe dans des moments de frustration,
des réactions de colère voire de rage clairement orientée vers l’adulte.
• Vers 2-3 ans, l’enfant manifeste une phase d’opposition active. C’est
l’apparition des caprices qui peuvent donner l’occasion de fréquentes
colères. Il est particulièrement sensible aux réactions de l’entourage, et
manifeste des angoisses de séparation mais également sa toute
puissance.
• A l’âge scolaire, l’enfant exprimera son agressivité avec ses pairs sous
forme d’échange verbaux ou de bagarres mais progressivement, il pourra
avoir recours aux jeux, rêves…
6- Passages à l’acte et pathologies de
l’agir :
LES CONDUITES AGGRESSIVES
Chez l’enfant : conduites agressives pathologiques
• Insultes, crises clastiques avec bris d’objets ou plus rarement d’agression
sur des personnes déclenchées par des frustrations ou des contraintes
sans rapport avec l’intensité de la colère.
• Rôles de l’intolérance à la frustration et des interactions familiales :
• Les parents ont eux-mêmes une défaillance à poser des limites éducatives
en liens avec leur propre histoire renforçant ainsi la tyrannie de l’enfant
• Dans certains cas, il s’agit d’enfants dont la personnalité se structure sur un
mode psychotique et dont les fantasmes agressifs archaïques s’expriment de
manière crue, voire violente
6- Passages à l’acte et pathologies de
l’agir :
LES CONDUITES AGGRESSIVES
Chez l’adolescent : La violence contre les biens
• souvent jeunes adolescents
• parfois le seul moyen que trouve l’adolescent pour lutter contre son sentiment
d’emprise du monde externe sur lui-même.
• risque de récidive dépend largement de l’attitude de l’entourage et de la
qualité des interactions familiales.
• Quand elle est solitaire :
• révèle une organisation psychopathologique problématique (contextes psychotique,
psychopathique ou pervers)
• Parfois il s’agit d’une décompensation psychotique aiguë.
• Dans le vandalisme en bande :
• souvent quelques jeunes meneurs qui entraînent d’autres adolescents moins affirmés qui sont
en quête identitaire ou d’affirmation
• Déséquilibre passager ? désinsertion sociale ? petite délinquance ? organisation
psychopathique ?
6- Passages à l’acte et pathologies de
l’agir :
LES CONDUITES AGGRESSIVES
Chez l’adolescent : Les violences contre les personnes
Les violences intra-familiales
• cas où des adolescents ou pré-ado maltraitent leurs parents.
• souvent un lien passionnel étroit avec un parent ainsi qu’une mésentente
conjugale chronique
• plus de structure de type personnalité borderline - les antécédents de
violences physiques ou sexuelles sont fréquents dans ces cas.
6- Passages à l’acte et pathologies de
l’agir :
LES CONDUITES AGGRESSIVES
Chez l’adolescent : Les violences contre les personnes
La violence extra-familiale
sous forme
• de bagarres
• de mécanismes d’emprise sur les plus jeunes qui sont persécutés ou rackettés.
On se trouve dans ce cas dans des conduites proches de la délinquance.
• de conduites meurtrières rares chez l’adolescent mais des études montrent une
tendance à l’augmentation. Le passage à l’acte semble être sous tendu par une
décharge agressive brutale et impulsive. Le mobile reste souvent obscur. La
personnalité est structurée sur un mode psychotique ou psychopathique. La
victime peut être un adulte ou un adolescent, beaucoup plus rarement un
enfant.
6- Passages à l’acte et pathologies de
l’agir :
LES CONDUITES AGGRESSIVES
Fonctionnement névrotique: donner la priorité à la discussion, ce qui
implique de pouvoir rapidement se mettre dans une situation de dialogue
et d’entretien (culpabilité +++).
Fonctionnement borderline: donner la priorité au règles en faisant
intervenir les instances soignantes et éducatives pour « cadrer »
l’adolescent tout en lui laissant une certaine autonomie. Ceci nécessite
une collaboration multidisciplinaire. Une médication sédative peut être
utile.
Fonctionnement psychotique: donner la priorité à la contention chimique
(médication psychotrope), voire physique, au cours d’une hospitalisation
avec isolement en cas d’état aigu.
Fonctionnement psychopathique: donner la priorité à la sanction
éducative et aux voies répressives.
6- Passages à l’acte et pathologies de
l’agir :
LES CONDUITES AGGRESSIVES
• Elles dépendent :
• de l’âge
• du contexte psychopathologique
• L’objectif est
• une réponse contenante et cohérente de l’adulte
• Et des adultes entre eux !! (notamment entre différents acteurs autour de
l’enfant : parents, médecins, soignants, éducateurs …)
• L’isolement, la prescription et la contention physique sont
nécessaires dans certains cas mais doivent être discutés au
préalable en équipe.
47
CAS CLINIQUE






Marie (15 ans) se présente un après-midi à l’accueil des consultations d’urgences
pédopsychiatriques. Elle est accompagnée par sa marraine qui l’a incitée à venir
puisque, depuis deux mois, Marie ne va plus au collège.
Les enseignants ont signalé à la mère de Marie que sa fille ne participe plus en
classe. Depuis la rentrée, elle est même devenue irritable et insolente avec les
enseignants.
Elle s’endort en cours et se retrouve souvent seule lors des récréations.
Le soir, dès qu’elle rentre chez elle, elle s’enferme dans sa chambre et reste au lit.
Elle a d’ailleurs perdu plusieurs kilos, ce que ne manque pas de lui reprocher sa
mère.
Marie a arrêté les onéreux cours de dessin que sa mère, actuellement au chômage,
continue à payer pour que « sa fille ne perde pas sa place dans le groupe ».
Marie habite à nouveau avec sa mère. Marie n’a jamais connu son père et vous
apprenez par la marraine qu’elle a été confiée pendant un an à l’ASE sur décision
judiciaire et ce jusqu``à l’âge de 3 ans car sa mère a été longtemps hospitalisée dans
les suites d’une intoxication médicamenteuse volontaire à l’Augmentin.
48
CAS CLINIQUE
QUESTION 1
En tant que jeune infirmier chargé de l’accueil aux urgences
pédopsychiatriques, quel risque devrez vous absolument rechercher lors de
votre entretien ?
49
CAS CLINIQUE
REPONSE 1
En tant que jeune infirmier chargé de l’accueil aux urgences
pédopsychiatriques, quel risque devrez vous absolument rechercher lors de
votre entretien ?
RISQUE DE PASSAGE A L’ACTE AUTOAGRESSIF /
RISQUE DE TENTATIVE DE SUICIDE
• (PMZ : suicide = 2ème cause de mortalité chez les 15-24 ans = 1000 adolescents /an )
50
CAS CLINIQUE
QUESTION 2
• Effectivement, Marie vous confie avoir des idées suicidaires et dit avoir pris
deux comprimés de lithium de sa mère le week-end dernier, ce dont elle n’a
jusqu’à présent parlé à personne. Elle ne veut surtout pas que vous en parliez
à sa mère ou à sa marraine.
• Quels sont les facteurs de risque de tentative de suicide chez Marie ?
CAS CLINIQUE
51
 REPONSE 2
Facteurs de risque de TS chez Marie (cf reco professionnelles HAS 1998) :
• ANTECEDENT PERSONNEL D’INTOXICATION MEDICAMENTEUSE VOLONTAIRE
• EPISODE DEPRESSIF MAJEUR (irritabilité, clinophilie, désinvestissement de la
scolarité et des activités périscolaires, aboulie (désinterêt), repli sur soi, probables
hyporexie et insomnie, atcd familiaux de trouble bipolaire et d’IMV, durée d’évolution
supérieure à deux semaines) et IDEATION SUICIDAIRE
• Antécédents familiaux de troubles psychiatrique (trouble bipolaire de la mère et IMV)
• Troubles du comportement (impulsivité)
• Difficultés scolaires
• Difficultés socio-économiques familiales
• Difficultés intrafamiliales, placement durant l’enfance
• Sexe féminin
52
CAS CLINIQUE
QUESTION 3
Quel moyen de prévention simple aurait pu prévenir la tentative de suicide de
Marie ?
CAS CLINIQUE
53
REPONSE 3
Quel moyen de prévention simple aurait pu prévenir la tentative de suicide de
Marie ?
LIMITER L’ACCES AUX MEDICAMENTS AU DOMICILE
54
CAS CLINIQUE
QUESTION 4
Quel cadre de soins vous apparait comme le plus indiqué vu les symptômes
présentés par Marie ?
CAS CLINIQUE
55
REPONSE 4
Quel cadre de soins vous apparait comme le plus indiqué vu les symptômes
présentés par Marie ?
HOSPITALISATION EN PEDOPSYCHIATRIE avec l’accord de la mère
56
CAS CLINIQUE
QUESTION 5
Vu la demande explicite de Marie de ne pas parler de sa tentative de suicide
à sa mère ou à sa marraine, décidez-vous de suivre sa demande ? Justifiez.
CAS CLINIQUE
57
REPONSE 5
Vu la demande explicite de Marie de ne pas parler de sa tentative de suicide
à sa mère ou à sa marraine, décidez-vous de suivre sa demande ? Justifiez.
NON - on informe la mère – engagement de la responsabilité pénale du soignant
pour non assistance à personne en danger
l'article 121-18 du Code pénal prévoit qu'il y a délit en cas de « manquement à une obligation de prudence ou
de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences
normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi
que du pouvoir et des moyens dont il disposait. »
CAS CLINIQUE
58
QUESTION 6
Finalement Marie est hospitalisée dans une unité de pédopsychiatrie.
Trois jours plus tard, alors que vous travaillez de nuit, on vous interpelle à 2h du
matin car Marie vient de fuguer. Le lendemain, l’étudiant infirmier vous demande
quelles sont les personnes que vous avez eu à prévenir.
Que lui répondez-vous ?
CAS CLINIQUE
59
 REPONSE 6
Finalement Marie est hospitalisée dans une unité de pédopsychiatrie.
Trois jours plus tard, alors que vous travaillez de nuit, on vous interpelle à 2h du matin car Marie vient
de fuguer. Le lendemain, l’étudiant infirmier vous demande quelles sont les personnes que vous avez
eu à prévenir.
Que lui répondez-vous ?
- - LA MERE
- - L’ADMINISTRATEUR DE L’HOPITAL
- - LA BRIGADE DES MINEURS
- - la sécurité de l’hôpital
60
CAS CLINIQUE
QUESTION 8
Avant la sortie d’hospitalisation, au vu des difficultés financières de la mère de
Marie, l’étudiant infirmier vous demande quelle structure ambulatoire pourrait
continuer la prise en charge pédopsychiatrique de proximité. Que lui
répondez-vous ?
CAS CLINIQUE
61
REPONSE 8
Avant la sortie d’hospitalisation, au vu des difficultés financières de la mère de
Marie, l’étudiant infirmier vous demande quelle structure ambulatoire pourrait
continuer la prise en charge pédopsychiatrique de proximité. Que lui
répondez-vous ?
Orientation vers le CENTRE MEDICOPSYCHOLOGIQUE de l’intersecteur de
psychiatrie infantojuvénile correspondant à son domicile
62
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
[email protected]