modele cognitif - Institut Marocain De Thérapie Cognitive
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THERAPIE COGNITIVO COMPORTEMENTALE DE LA DEPRESSION 10-11 MARS 2017 DEFINITIONS Trouble psychiatrique caractérisé par une altération de l’humeur allant de la tristesse à la mélancolie . C’est une maladie fréquente et handicapante. TCC reconnues sur plan scientifique pour leur efficacité et prévention des rechutes DES CHIFFRES 10 fois plus fréquente qu’en1960 Aujourd’hui au 3ème rang des maladies mondiales Selon OMS en 2020 la dépression sera 1ere cause de souffrance chez la femme 2 fois plus fréquente chez la femme DES CHIFFRES 350 millions (OMS octobre 2012 ) Moins de la moitié bénéficient de soins Première cause d’incapacité dans le monde 1ère cause de suicide FACTEURS PREDISPOSANTS Causes multiples Vulnérabilité génétique Traits de la personnalité Facteurs socio démographique :sexe féminin, solitude, bas niveau socio-économique Facteurs de développement individuel -Séparation précoce -Perte d’un ou des deux parents avant 15ans FACTEURS PRÉDISPOSANTS Changement brusque de style de vie Echec professionnel Traumatisme psychologique DSMV TROUBLE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ Critères diagnostiques POSER LE DIAGNOSTIC Tristesse Perte de plaisir ou d’intérêt Perte ou prise de poids Perte d’énergie Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur POSER LE DIAGNOSTIC Troubles de la concentration et de la mémoire Pensées négatives Idées suicidaires récurrentes Plaintes somatiques :en médecine générale 69% des patients diagnostiqués pour une dépression avaient pour plaintes principales des plaintes somatiques (Simon 1999 New England journal of medicine ) Troubles sexuels baisse de la libido SIGNE PSYCHOLOGIQUE DE LA DÉPRESSION Tonalité négatives Monologue intérieur Représentation de soi-même : je suis nulle Représentation de l’entourage: je leur complique la vie Représentation du futur: je ne m’en sortirais pas SIGNES EMOTIONNELS PERTE DE PLAISIR TRISTESSE SIGNES COMPORTEMENTAUX Isolement Plus de communication SIGNES PHYSIQUES Marche lente Ralentissement psychomoteur Teint terne Fatigue Troubles du sommeil Douleurs physiques LES SIGNES TROMPEURS OU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Diagnostic difficile 60% des déprimés présentent des troubles anxieux Peuvent masquer la dépression Formes multiples de l’anxiété qui peut faire passer inaperçue une dépression Agoraphobie ne sort plus, ne fait plus de courses et ne mange plus Phobie sociale ( ¾ des dépressifs) évite les relations . Après traitement de la dépression reste 20% Troubles bipolaires DEPRESSION ET ANXIETE (M. SARRON 2002) Symptômes Dépression Anxiété Comportement général Rupture franche dans les attitudes Le sujet a toujours été inquiet. Son inquiétude varie en fonction des circonstances Activités Cessation des activités habituelles , repli sur soi même Il mène ses différentes activités tant bien que mal, avec plus d’aisance quand l’anxiété est moindre Représentation du futur Absence de représentation du futur qui semble sans issue Les pensées se tournent d’avantage vers le passé Il se projette en permanence dans le futur, en évoquant des difficultés potentielles Peur Le sujet est en permanence triste Il présente des manifestation de peur .En l’absence de situations anxiogènes , il se sent bien Troubles du sommeil Réveil au milieu de la nuit Insomnie d’endormissement EVALUATION DU TROUBLE DEPRESSIF CARACTERISE Complète l’évaluation par mesure de psychopathologie quantitative Evaluation de l’intensité d’un état dépressif n’est pas à visée diagnostique Hétéro-évaluation et auto-évaluation EVALUATION QUANTITATIVE Inventaire pour la dépression de Beck Utilisé en début au milieu et en fin de thérapie Auto évaluation dépression13 et 21 items Item 9 suicide Évaluation d’intensité de 0à3 Retenir la cote la plus forte pour une série Note addition des scores Score <10 pas de dépression Score :10- 18 dépression légère Score :19- 29 dépression modérée Score 30 : dépression sévère COMPLICATIONS Suicide Acte violent Détresse sociale et familiale Perte du rôle parental Absentéisme perte d’emploi Séparation EVOLUTION Génie évolutif de la maladie 50% de rechute court et moyen terme 70% de rechute après deuxième épisode 90% de rechute après troisième épisode RECHUTE/ RECIDIVE Rémission partielle :persistance de certains symptômes cliniques sans pouvoir poser un diagnostic de dépression Rémission complète: l’amélioration clinique est suffisante pour que le sujet ne présente plus du tout de symptôme . Guérison: disparition de tous les troubles pendant 2 à 6 mois consécutifs RECHUTES/RECIDIVES Rechute( relapse) :réapparition de l’état dépressif complet pendant rémission Récidive (récurrence) :réapparition d’un état dépressif complet après des rechutes Récidive fréquente avec raccourcissement des intervalles libres et retour difficile vers état antérieur. FACTEURS DE RISQUE DE RECIDIVE Sexe féminin : une femme sur cinq rechute contre un homme sur 10 1er épisode dépressif apparait entre 30 et 40ans Individus vivants seuls Antécédents familiaux de dépression Absence d’emplois d’amis, de maison , de famille Evénements stressants : grossesse , accouchement , intervention chirurgicale , rupture amoureuse FACTEURS DE RISQUE DE RECIDIVE Addiction Troubles de la personnalité Mauvaise observance du traitement TRAITEMENT Pharmacologique a fait ses preuves , selon l’OMS 1 patient sur 2 n’observe pas correctement le traitement, psycho éducation, disponibilité du médecin Thérapie comportementale et cognitives efficace pour dépression modérée à intense , combinée avec antidépresseurs INTERET DE LA TCC Moyen de traitement efficace de la dépression Utilisée en phase aigue A court terme modifie humeur A long terme diminue risque de rechute Apprendre de nouvelles habiletés comportementales et cognitives Pratiquées chez adolescents et personnes âgées Médicaments associés TCC taux de récidive chute à 35% dans 18-24mois. EVALUATION DE L’EFFICACITE DES TCC Dépression d’intensité modérée à légère La thérapie cognitive est plus efficace que la thérapie comportementale seule ou la médication Prévention rechute ou récidive Thérapie cognitive supérieure au maintien d’antidépresseurs EVALUATION DE L’EFFICACITE DES TCC (SUITE ) psychothérapie cognitive de la dépression recommandée par le national institute for clinical excellence (NICE) l’INSERM a accordé le grade A (efficacité démontrée) à la thérapie cognitive et comportementale de la dépression INDICATIONS ACTUELLES SELON LE TYPE DE DEPRESSION Dépression majeure non psychotique (1979) Echec ou résistance à un traitement antidépresseurs bien conduit Echec ou amélioration clinique partielle après un abord psychothérapique non cognitif Dépression sévère hospitalisée (1986) État dépressif réactionnel à un stress environnemental INDICATIONS ACTUELLES SELON LE TYPE DE DEPRESSION Dépression avec troubles pathologiques de la personnalité Dysthymie(1992,2000) Troubles bipolaires(1996,2000) Début de détérioration mentale avec troubles anxiodépressifs associés Effets secondaires sévères des médicaments CONTRE-INDICATONS Épisode mélancolique Délire aigu État démentiel MODELE COMPORTEMENTAL MODELE DERIVE DU CONDITIONNEMENT OPERANT MODELE COMPORTEMENTAL MODÈLE DE LEWINSOHN : repose sur conditionnement opérant, apprentissage social. excès de renforcements négatifs renforcements positifs faibles ou absents : absence d’événements plaisants dans l’environnement phénomène d’extinction dû à carence en renforcement social positif puis renforcement opérant de la dépression IMPUISSANCE APPRISE (RÉSIGNATION OU DÉSESPOIR APPRIS) MODÈLE DE SELIGMAN sujets soumis à des traumatismes perte du sentiment de contrôle du sujet sur son environnement perte du lien entre l’action et le renforcement positif. l’environnement agit sur eux mais ils ne peuvent agir sur la dimension cognitive MODÈLE COGNITIF DE LA DÉPRESSION MODELE COGNITIF DE LA DEPRESSION Explique la relation entre la dépression et les différents facteurs qui la provoquent et la maintiennent Le sujet déprimé présente une perturbation dans le traitement de l’information Hypothèse de base : le déprimé se maltraite en traitant mal l’information MODELE COGNITIF Désordre de la pensée : dépressif privilégie involontairement les informations négatives Triade cognitive négative de Beck :Image négative de soi-même du monde et du futur Schémas responsable de la vulnérabilité et des rechutes et récidives dépression Schémas cognitifs pessimistes Attitudes parentales : contrôle ,peu d’affection, négligence, traumatisme Vulnérabilité génétique MODELE COGNITIF DE LA DEPRESSION Evénements de vie stressants MODELE COGNITIF TRAITEMENT DE L’INFORMATION Pensées automatiques Images mentales préconscientes Inconscient S Stimulus Schémas cognitifs Processus cognitifs Blackburn et Cottraux (1988,2008 ) Evénements cognitifs Réponse comportem entale CARACTERISTIQUE DES SCHEMAS Inconscients Fonctionnent de manière automatique Stockés dans la mémoire à long terme Quiescents Sont des anticipations Donnent un sens dépressif au vécu Contiennent des systèmes de croyances IDENTIFICATION DES PROCESSUS COGNITIFS Biais cognitifs erreur de logique Assimilation accommodation La pensée arrive par des mécanismes Le patient repère le mécanisme privilégié en permanence et lui donne un nom « Quelle est le mécanisme qui me fait passer de la colonne situation à la colonne cognition? » « Comment appellerais- je ce mécanisme qui explique que la première pensée qui me vient est celle –là ?» EVENEMENTS COGNITIFS Pensées ou images mentales qui accompagne le vécu émotionnel survenant de manière automatiques préconscientes Boucle d’interaction. La pensée structure le vécu émotionnel qui à son tour influence le mode de pensée construisant le monologue intérieur Cognitions chaudes Sonde cognitive : cherchez la pensée automatique en cas de forte émotion L’émotion est la voie royale vers la cognition CARACTÉRISTIQUES DES COGNITIONS DÉPRESSIVES Négatives Précises Style télégraphique Involontaires Douloureuses spontanées Idiosyncrasiques « Triade cognitives négatives. de Beck : Pensées qui concernent le sujet Pensées qui intéressent le monde environnant Pensées qui traitent du futur OBJECTIFS Première étape: comportementale augmente progressivement les activités renforçantes Deuxième étape: cognitive modifie humeur dépressive en agissant sur cognitions prévient les récidives en identifiant les vulnérabilités cognitives (schémas) DÉROULEMENT DES SÉANCES 1ER AU 4ÈME ENTRETIEN Entretien diagnostique , poser le diagnostic Histoire de la maladie dépressive, nombres de rechutes et récidives ,traitements pharmacologiques Intensité de la dépression et les indications TCC Évaluer le risque suicidaire Établir l’alliance thérapeutique Démarrer une analyse fonctionnelle 1ER AU 4ÈME ENTRETIEN (SUITE) Démarche explicative et éducative Présentation du modèle cognitif et comportemental Facteurs précipitant diminution des sources actuelles de renforcement dans l’environnement ou des traumatismes Facteurs prédisposant : faible niveau d’habileté sociale niveau élevé d’exigences personnelles ou d’autocritique Facteurs de maintien de la dépression sympathie de l’entourage, évitement de l’activité professionnelle ou d’activité désagréable Fixer les objectifs comportementaux Evaluer le degré plaisir et maitrise( fiche plaisir maitrise) 5ÈME AU 9ÈME ENTRETIEN Recherche des pensées automatiques négatives Modifier les pensées automatiques négatives . Fiches à « 5 colonnes. » enregistrement des pensées automatiques négatives et des pensées alternatives 10ÈME AU 19ÈME ENTRETIEN Mettre à jour les schémas Modifier les schémas Techniques additionnelles relaxation affirmation de soi résolution de problème 20ÈME ENTRETIEN Prendre congé Programme de consolidation Rappel si nécessaire ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE ALLIANCE THERAPEUTIQUE Alliance thérapeutique : Chaleureux –authentique-empathique-professionnel Créatif :le thérapeute fait appel à son intuition et expérience Style de questionnement: questions ouvertes Questionnement de type Inductives ou socratique OBJECTIF DE L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE Sécuriser et installer la confiance Mettre en place la relation de collaboration 4R recontextualiser, reformuler , résumer, renforcer, Expliquer la TCC Informer le patient sur dépression Inciter à l’action DIFFICULTÉS À CONSTRUIRE L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE Consacrez plus de séance à construire l’alliance thérapeutique Faire une conceptualisation: dû au thérapeute ?aux cognitions du patient ? Aux deux? Difficulté vient des cognitions du patient déprimé (il va me juger, il ne me comprend pas ..) Comorbidité troubles de la personnalité Intérêt du feed back en fin de séance REPÉRER LA DIFFICULTÉ DANS L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE Problème vient du patient Doute de l’expertise du médecin Accuse le thérapeute de ne pas le prendre en charge , Accuse les autres Refuse de répondre aux questions Prennent sens en terme de symptôme REPÉRER LA DIFFICULTÉ DANS L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE Problématique relationnelles Comportement d’alerte Ne prend pas régulièrement ses médicaments A interrompu d’autres thérapie Changement fréquent de thérapeute Appel en cas de crise Ne prévient pas de son absence Comportements interférent sur qualité de relation REPÉRER LA DIFFICULTÉ DANS L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE Difficulté interaction thérapeute patient Thérapie va trop vite ou trop lentement Taches trop difficile UTILISATION STRATÉGIQUE DU FEED BACK Feed- back de début de séance . Réaction négative par rapport à la dernière séance . Permet d’identifier des pensées dysfonctionnelles. Feed- back fin de séance. Identifier les réactions du patient augmente l’alliance thérapeutique. . « Que diriez vous de la séance d’aujourd’hui . » TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ ET DÉPRESSION Épisode dépressif précoce Persistance de symptôme résiduels Récidives fréquentes Reconnaitre les troubles cognitifs en rapport avec le trouble de la personnalité Évaluer le style du patient Patient dépendant besoin de thérapeute directif STRUCTURE DE LA SÉANCE Accueil Résumé de la dernière séance Revue des tâches à domicile Agenda de travail Résumé de la séance Tâche à domicile Feed back Fin de séance TACHES Expliquer l’ utilité du travail entre les séances Énoncé clair Tache facile ,précise et spécifique Faire la tâche en séance ( technique du modeling) Pas de jugement , uniquement un relevé d’information CAUSES DES TÂCHES NON RÉALISÉES Tâche difficile ,mal expliquée Ne pas travailler les tâches demandées à la séance suivante Perfectionnisme du patient Impression d’être contrôlé ANALYSE FONCTIONNELLE ANALYSE FONCTIONNELLE Explore la triade de Beck Liste des comportements problèmes Fréquence et intensité du comportement Choix du comportement cible Une analyse fonctionnelle par comportement problème Analyse diachronique et synchronique du comportement problème Recherche de renforçateurs Démarche explicative et éducative ANALYSE DU COMPORTEMENT DEPRESSIF Facteurs précipitants: diminutions des sources de renforcement positif ou traumatisme Facteurs prédisposant: faible niveau d’habileté sociale; niveau élevé d’ exigences personnelles ou d’autocritique… Facteurs de maintien: sympathie de l’entourage, évitement de l’activité professionnelle….. DIACHRONIE (SUITE ) Autres problèmes :aucun Traitements précédents antidépresseurs IRS anxiolytiques Maladie physiques : douleurs cervicales DIACHRONIE Données structurales possibles génétiques : père anxieux , mère malade irresponsable personnalité: trouble de personnalité probable Facteurs déclencheurs initiaux invoqués Père absent, Mère peu affectueuse , opérée d’un méningiome, parentalisation ,naissance de la sœur jolie et admirée Facteurs qui ont précipités les troubles: Départ de la sœur en Espagne, Facteurs historiques de maintien : Soutien excessif du père et du mari, compétition avec sa sœur, exigences élevées . CONTRAT THÉRAPEUTIQUE CONTRAT THERAPEUTIQUE Aboutissement concret d’analyse fonctionnelle Consensus sur rôles et objectifs du traitement Objectifs concrets à atteindre et les techniques à utiliser (comportementale ,cognitives ) Liste des objectifs Inscrit l’objectif principal Durée de la séance (30 à 45 mn) Nombre approximatif de séances 20 Fixer les honoraires TECHNIQUES COMPORTEMENTALES CERCLE VICIEUX DE LA LETHARGIE dépression Culpabilité Perte d’espoir inefficacité Faible énergie ,fatigue Réduction de l’intérêt Réduction des activités Négligence des responsabilités ROMPRE LE CERCLE DE LETHARGIE AUGMENTATION ACTIVITES ENERGIE MOTIVATION AUGMENTEE ESPOIR AUGMENTATION DE LA CONFIANCE CULPABILITE DIMINUE DEPRESSION AMELIOREE LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES En début de thérapie Sujet déprimé, ralenti, apragmatique, anhédonique, aboulique. PLANIFICATION DES ACTIVITES Liste comportements problèmes Pour chaque comportement analyse fonctionnelle Objectifs comportementaux Classez objectif du plus facile au plus difficile Mise en place de l’activité choisie TECHNIQUES DE L’EMPLOI DU TEMPS Occupation par tranche horaire sur 1semaine ou WE Patient peut apprécier son niveau réel d’activité Pour chaque activité précisez le déroulement et niveau de plaisir associé Choisir activités à reprendre Ne pas tenir compte de fatigue et absence de plaisir INTERET D’ENREGISTRER LES ACTIVITES Les patients dépressifs ont l’impression de ne plus rien faire Enregistrer les activités d’une journée ou d’une semaine permet aux patients de prendre conscience qu’ils continuent à fonctionner mais à bas régime Ils seront moins découragés /renforçateurs positifs. « Ligne de base » pour évaluer la guérison EXEMPLE DE JOURNEE TYPE 6h à7h marche 17h Récupère enfants 7h à 8h Réveil enfant 18h sport 8H30 travail 19H devoir 12h30 Récupère enfants 20h diner 13h déjeuner 21h à 22h Soirée avec mari 14h Dépose enfant +travail 23h Se couche 15h travail 16h travail TECHNIQUE ISSUE DE LA TRIADE DE BECK Objectif concernant soi, Objectif en rapport avec les autres, Objectif concernant le futur, TECHNIQUE DES TROIS VOEUX Formuler trois vœux : « Si tout était possible quelles seraient les trois activités que vous aimeriez reprendre rapidement? » Quelle forme prendrait ces objectifs s’il pouvait les réaliser REGLES POUR LA MISE EN PLACE DES ACTIVITES Choisir l’activité la plus abordable. Planifier dans la journée sa réalisation. Ne passer à une deuxième activité que lorsque la première est réalisée. Définir un temps large pour la réalisation, avec une pause entre deux activités. SEQUENCAGE EN SOUS-ETAPES REPETITION COGNITIVE Création de sous étapes Si objectif complexe divisez les tâches , doivent être abordables Répétition cognitive (préparation par imagerie mentale) Réduit le niveau d’anxiété Prévoit difficultés dans l’accomplissement des tâches Attitude expérimentale Repérer les PA qui empêche l’action Augmentation du sentiment de maitrise / plaisir TECHNIQUE MAITRISE- PLAISIR Le déprimé manque de motivation et juge négativement ses activités Pour chaque activité, évaluez le degré de maîtrise et le degré plaisir Echelle de 0 ( absent) à 5 (maximum ) Accroît sensation de contrôle Différencier accomplissement / plaisir Ces deux composantes sont évaluées négativement par le sujet dépressif Favorise restructuration cognitive (modifications des pensées) BUT DES TECHNIQUES Programmation activités quotidiennes /MP : mobiliser les ressources personnelles Parait simpliste Avantage immédiat du repos :évitement Inconvénients à moyen / long terme du repos :aggravation Programmer activité utile ou agréable Difficulté croissante pour être dans le renforcement positif Programmer le soir ( fin journée , se faire aider par un membre de la famille ) ACTIVITES AGRÉABLES Manque de plaisir dû à l’absence d’activités agréables Liste d’activités agréables Alterner objectifs utiles et objectifs plaisants Apparitions d’émotions agréables AUTRES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES Relaxation: indication discutée ,risque suicidaire Affirmation de soi Résolution de problèmes THERAPIE COGNITIVE THERAPIE COGNITIVE Première partie: Identifiez et examinez rationnellement pensées dépressives Deuxième partie: Identifiez et modifiez schémas cognitifs IDENTIFIER LES PENSÉES NÉGATIVES PHASE COGNITIVE Aborde :cognitions ,processus cognitifs pour réguler les dysfonctionnements Auto-observation cognitive dans la vie quotidienne Apprendre au patient à différencier le contenu des cognitions et des émotions Faire la différence entre les cognitions et les pensées réfléchies IDENTIFICATION DES PENSEES NEGATIVES Observez les pensées comme des hypothèses Au moment du pic émotionnel repérez la pensée Effectuer chaque jour le relevé d’une situation émotionnelle agréable et désagréable en décrivant situation, émotions, pensée automatique, comportement Auto enregistrement des pensées =outil thérapeutique TECHNIQUE D’IDENTIFICATION DES PENSEES QUESTION DIRECT Quelle est la pensée qui vous a traversé à l’esprit à ce moment-là? IMAGERIE MENTALE Faire revivre au patient en imagination une scène durant laquelle il a ressenti une émotion et lui faire repérer ses pensées automatiques JEU DE RÔLE: S’utilise dans le cas où la situation problème inclut une relation interpersonnelle DÉCOUVERTE GUIDÉE . A pour point de départ une situation concrète ,questions inductives explorent circonstances des réactions émotionnelles (où, quand, avec qui, ce qui s'est passé avant, pendant et après) TECHNIQUE D’IDENTIFICATION DES PENSEES MOMENT DE FORTE ÉMOTION.SONDE COGNITIVE Au moment de l’émotion rechercher PA SIGNIFICATION DES ÉVÉNEMENTS Qu’est ce que cela signifie pour vous AUTO-ENREGISTREMENT DES PENSÉES DYSFONCTIONNELLES (tableau 3 colonnes ) TABLEAU A TROIS COLONNES SITUATION EMOTION(S) PENSEES AUTOMATIQUES Décrire: 1. L'événement précis Spécifier l’émotion Evaluer l'intensité de l'émotion. 0à8 1. Ecrire la pensée automatique 2. Evaluez votre niveau de croyance dans la pensée automatique. 0à8 Mari à table distrait Inquiétude 4 A –t-il encore une maîtresse? 3 DIFFICULTES Pensées automatiques forme générale et globale Pensées raisonnées :forme élaborée reflète sujet de réflexion du patient Pensées nombreuses chez bipolaire dépressif et mixte Patient écrire ne sait pas écrire ou n’aime pas MODIFIER LES PENSEES NEGATIVES TECHNIQUE POUR MODIFIER LES PA 1.Examen de l’évidence Par questionnement direct Examen de l’évidence « pour et contre . » 2.Recherche d’alternatives de pensée 3.Modification de l’intensité émotionnelle Évaluation du niveau de conviction Evaluation des émotions 4.fiches de l’auto-enregistrement despensées tableau à 5 colonnes 5.confrontation à la réalité des prédictions EXAMEN DE L’ÉVIDENCE Par questionnement direct Si émotion intense imagerie mentale Utilise questionnement ouvert et socratique Technique longue environ 20mn EXAMEN DE L’ÉVIDENCE «POUR ET CONTRE » Plus directif et plus bref Recherche de 5 arguments dans le même sens que la cognition et 5 autres dans le sens inverse Choisir interprétation de la situation la plus rationnelle et pertinente Tirer une conclusion comportementale « Si cette situation se reproduit qu’est ce que je décide de faire? » RECHERCHE D’ALTERNATIVES DE PENSÉES Technique de décentration Se réalise par questions du type: « Qu’est ce que je pourrait penser d’autre dans la même situation? « Que penserait quelqu’un que je connais bien dans la même situation? » ALTERNATIVES DE PENSÉE SUITE -« Si je devenais un observateur extérieur à la situation qu’est ce que j’en penserais? » -« Il y a 20ans dans la même situation, qu’est ce que j’aurais-pensé? » MODIFICATION DE L’INTENSITÉ ÉMOTIONNELLE 1/Évaluation du niveau de conviction de la pensée automatique - 0 (aucune conviction) -8 ( conviction absolue) 2/Évaluation de l’émotion de 0à 8 3/Après identification pensées alternatives, le patient réévalue son niveau émotionnel et son niveau de conviction des cognitions. situation Émotions Pensées automatiques Réponse rationnelle résultat Décrivez: 1.L’événement précis produisant l’émotion déplaisante Ou 2.Le fil d’idées ,de pensées, de souvenirs ou la rêverie , etc produisant l’émotion déplaisante spécifiez: triste, agressif(ve) anxieux(se) etc 1.Ecrivez la pensée automatique qui a précédé, suivi , ou accompagné l’émotion 2.Ecrivez la pensée rationnelle produite pour répondre à la pensée automatique 1.Réévaluer votre niveau de croyance dans la pensée automatique 2. Evaluer l ’intensité de l’émotion 2. Evaluez votre niveau de croyance dans la pensée automatique 2.Evaluer votre niveau de croyance dans la pensée 0-8 0-8 Appel mari , ne répond pas Inquiétude 6 2.Spécifiez et évaluer les émotions qui s ’en suivent 0-8 0-8 Il a une maitresse 5 Il est débordé 7 PA 1/2 Inquiétude 2 LES PATIENTS EN DIFFICULTÉS Stratégies de modeling participatif et thérapeute propose son point de vue à chaque question en alternance avec le patient Entrainement entre séances Padeski estime qu’il faut répéter 50à60fois la décentration pour qu’elle devienne efficace et s’automatise DÉJOUER LES BIAIS DE PENSÉE IDENTIFICATION DES PROCESSUS COGNITIFS Abstraction sélective (isoler un événement de son contexte, focalisation excessive sur un détail)« est ce que je ne fais attention qu’aux mauvais côtés des choses? » Les événements négatifs sont davantage rappelés que les événements positifs Ma fille ne m’a appelée , je ne suis plus importante pour elle. Personnalisation: attribution à soi-même des responsabilités qui ne sont pas de notre ressort « est ce que je ne me rends pas responsable de quelque chose qui n’était pas de mon fait? » Ex :mon mari est de mauvaise humeur ,c’est de ma faute . PROCESSUS COGNITIFS (SUITE) Inférence arbitraire:(tirer des conclusions sans preuve).(il ne m’a pas salué ,il m’en veut) Ex :« Est ce que cette vue des choses est la seule possible? » Surgénéralisation :(conclusion tirée à partir d’un seul élément),considérer un cas singulier comme une règle générale (tout ce que je fait n’est pas apprécié) Je n’ai pas réussie mon examen , j’aurai une vie ratée PROCESSUS COGNITIFS(SUITE) Style dichotomique : forme de pensées manichéenne (succès-échec ,bon –mauvais) est ce que je n’envisage pas la situation en des termes opposés? Si ce n’est pas parfait , c’est mauvais Maximalisation (exagération d’un événement mineur) est ce que je ne donne pas trop d’importance à l’événement? Minimisation: Dévalorisation des réussites PROCESSUS COGNITIFS(SUITE) Auto-injonctions volontaires « Il faut, je dois » maintien l’insatisfaction et l’ inhibition. Les pensées sont considérées comme des obligations ou des devoirs. Il faut que je travaille , je dois m’occuper de la maison…. COMMENT AGIR SUR PROCESSUS COGNITIFS Identification en cours d’entretien par l’utilisation du discours socratique Recherche de processus d’attribution dysfonctionnelle Repérer le processus utilisé en excès à partir d’exemple du carnet de thérapie Le bloquer en se disant: - « je te reconnais, tu es le piège dans lequel je tombe sans cesse en ce moment. Je ne te crois plus et j’examine de plus près la situation. » IDENTIFIER LES SCHEMAS METHODE POUR IDENTIFIER LES SCHEMAS Généralisation à partir d’exemples spécifiques Etablir la liste des cognitions les plus fréquentes et se poser une question du type : « quel est le point commun à toutes ces pensées. » Retrouver le sens implicite dans les réactions et les pensées face aux événements: « «qu’est ce qui fait que j’ai eu cette réaction émotionnelle et comportementale. » METHODE POUR IDENTIFIER LES SCHEMAS Mettre en évidence les thèmes récurrents sur le carnet d’auto-enregistrement :répétition de certains types de PA. Arriver à une règle générale Si je ne fait pas tout parfaitement je ne serai pas aimée Rechercher la signification d’un événement « qu’est ce que cet événement signifie pour moi ». Déduction logique à partir d’une situation émotionnelle METHODE POUR IDENTIFIER LES SCHEMAS Récit d’un rêve émotionnel Relever les règles personnelles dans les autoinjonctions « je devrais , il faut… » Je dois être parfaite, je dois être la meilleure. Technique de la flèche descendante À utiliser avec prudence la mise en évidence du schéma peut être source de désespoir risque de réactivation suicidaire -Quelle est la conséquence de cette action? -Quel est le pire du pire ? -Qu’est ce que cela représente pour vous? Quelle est la stratégie d’adaptation si le pire arrivait METHODE POUR IDENTIFIER LES SCHEMAS Identification des schémas par auto questionnaire Interprétation prudente en complément d’autres techniques -Le questionnaire des attitudes dysfonctionnels ou DAS de Weismann et Beck -Le questionnaire des schémas de Young schémas précoces inadaptés CONCEPTUALISATION DES SCHÉMAS PENTAGRAMME EVENEMENT EVENEMENT p CROYANCE INCONDITIONNELLE CROYANCE CONDITIONNELLE si COMPORTEMENT EMOTIONS EMOTIONStristes s REGLE DE VIE PENSEESPA AUTOMATIQUES COMMENT ASSOUPLIR LES SCHÉMAS COMMENT ASSOUPLIR LES SCHÉMAS REFORMULATION TOTALE DU SCHÉMA Il propose une nouvelle formulation du schéma complètement différente . REFORMULATION PARTIELLE DU SCHÉMA Une partie du schéma reste identique alors qu’une autre partie est totalement réélaboré MISE À DISTANCE DU SCHÉMA Le schéma cognitif reste dans sa formulation originale il développe une distanciation par rapport à la croyance . AUCUNE REFORMULATION Apprend des techniques comportementales qui servent de camouflage au schéma TECHNIQUE POUR ASSOUPLIR LES SCHEMAS Évaluer les désavantages et les avantages du schéma: technique de pondération Chaque argument est accompagné du niveau de conviction en pourcentage Technique de l’évidence pour et contre le schéma Confrontation empathique au schéma Réponse aux pensées automatiques identifiées dans la méthode de la flèche descendantee Épreuve de la réalité TECHNIQUE POUR ASSOUPLIR LES SCHEMAS Technique de l’utilité à court terme et de l’utilité à long terme à rechercher dans chaque secteur de vie du patient. la technique du continuum 0% 100% je n’ai pas de j’ai de la valeur valeur Test d’historicité du schéma Liste des événements qui confortent le schéma et ceux qui le contredisent par tranches d’âge de 10ans l’avocat du diable EPREUVE DE LA RÉALITÉ pour tester les croyances Prévention de la réponse habituelle Si cela ne lui convient pas Noter résultats contredisant la croyance Expérience discutée Vécues en imagination et jeux de rôle Puis appliqué in vivo Désobéir à la règle et vérifier conséquences TECHNIQUE DE PONDÉRATION AVANTAGES DESAVANTAGES DU SCHEMA Schéma utile à une certaine période de la vie Examiné l’intérêt de maintenir un tel schéma Tableau à 2 colonnes Chaque argument est accompagné du niveau de conviction du patient exprimé en pourcentage Le total des croyances positives et négatives est effectuée pour chaque colonne LA TECHNIQUE DE L’ÉVIDENCE POUR ET CONTRE LE SCHÉMA Faire la liste des arguments en faveur du schémas et des éléments en sa défaveur Réévaluer la proportion de vérité TECHNIQUE DU CONTINUUM Thème principal de la croyance Définir terme qui reflètent représentation de luimême Construire un segment de droite avec deux extrémité Ce segment de droite constitue un bipôle de la valeur de soi Gradué de 10 en 10 se situer sur la graduation L’AVOCAT DU DIABLE Thérapeute discute avec le patient en prenant parti pour le schéma Patient prend parti contre le schéma Vérifier la modification du schéma CONCLUSION Patient apprend à agir et à mettre à distance les pensées négatives dépressives pour modifier l’humeur dépressive En cas de récidives, de résistances: Modifier les schémas (Beck) Thérapie des schémas de Young Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience 1. 2. 3. BIBLIOGRAPHIE BLACBURN IM, COTTRAUX J, Thérapie cognitive de la dépression, Paris ,Masson FONTAINE P,FONTAINE BUFFE M ,« La dépression et la thérapie centrée sur les schémas » ,Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive,2006,Paris, Retz. MIRABEL-SARRON C,2002, La dépression comment en sortir, Paris, Odile Jacob. MIRABEL-SARRON C ,AURÉLIE DOCTEUR , apprendre à soigner les dépressions avec les thérapies comportementales et cognitives, Paris, Dunod.
