Cancer du rectum Cas clinique
publicité
Cancer du rectum Traitement néo-adjuvant Jean-Louis Legoux Hôpital de La Source CHR d’Orléans Cours intensif 2007 FFCD-BGDO Lille Mr G…63 ans • Adressé par son médecin traitant pour bilan de rectorragies – apparues depuis 2 mois – associées ou non à des émissions de selles – associées à des émissions de glaires • Traité pour HTA et hypercholestérolémie Mr G…63 ans • Absence d’antécédent familial de polype ou de cancer recto-colique • Examen général sans particularité 68 kg pour 1,70 m • Toucher rectal : – perception d’une masse à bout de doigt – pas de sang sur le doigtier Mr G…63 ans Coloscopie Adénocarcinome lieberkühnien bien différencié Traitement néo-adjuvant Bilan pré-thérapeutique T1-T2 T3, T4 N0 N1 Bilan pré-thérapeutique Quels sont les examens utiles ? 39 % 1 72 % 2 42 % 3 24 % 4 65 % 5 54 % 6 27 % 7 0% 8 Rectoscopie rigide Coloscopie Echographie abdominale Radiographie pulmonaire TDM Echo-endoscopie IRM Pet-scan au FDG-glucose 66 Bilan pré-thérapeutique • Emergence de l’IRM – Fascia recti = limite externe du meso-rectum – Distance entre le bord latéral de la tumeur* (extension en profondeur) et le fascia recti – Bonne corrélation avec histologie – < 1 mm : risque de résection R1 – Examen pré-thérapeutique de référence pour les tumeurs T3-T4 – Problème du délai d’obtention * Ou un ganglion Bilan pré-thérapeutique • Rôle de l’écho-endoscopie – Dépistage des tumeurs > T2 IRM pré-thérapeutique • Précision T : 87,5 % • Précision N : 76 % – uN et uT1 ou uT2 : cyto-ponction N – Diagnostic des petites tumeurs • traitement local chirurgical ou endoscopique • minisondes > 15 mHz : – m1,m2, m3 – sm1, sm2, sm3 Précision diagnostique 85-89% – Problème du délai d’obtention Bilan pré-thérapeutique • Importance de la distance entre pôle inférieur de la tumeur et – plancher pelvien ou – marge anale • Coloscopie et recto-sigmoïdoscopie : mauvaises • Examens : – – – – – TR Rectoscopie rigide Opacification rectale et cliché de profil TDM IRM Mr G…63 ans N+ T3 Rectoscopie : Pôle inférieur 4 cm du plancher pelvien Echo-endoscopie Toucher rectal – Rectum vide – Décubitus dorsal, cuisses fléchies, décubitus latéral gauche, genu pectorale – Distance / marge anale et sangle puborectale – Taille (cm) – Extension circonférencielle – Mobilité / plans pariétaux profonds IRM Car T3 en écho-endoscopie Marge = 2,1 mm en avant Envahissement du méso-rectum Mr G…63 ans • Rectoscopie rigide – Pôle inférieur de la tumeur • 4 cm en amont du plancher pelvien • et 7 cm en amont de la marge anale – Moyen rectum : 5 à 10 cm de la MA • Scanner thoraco-abdomino-pelvien Pas d ’extension à distance Bilan pré-thérapeutique • Examen clinique par le chirurgien • Discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Cancer du rectum uT3 N+ IRM : marge 2,1 mm 1% 6% 18 % 80 % 1 Résection chirurgicale première 2 RT 5 x 5 Gy puis chirurgie la semaine suivante 3 RT 45 Gy en 5 semaines puis chirurgie 5-7 semaines plus tard 4 RT 45 Gy en 5 semaines + CT puis chirurgie 5-7 semaines plus tard 65 Les essais de phase III : RT pré-op Groupe hollandais de recherche sur le cancer colo-rectal Exérèse du méso-rectum Récidive locale Chirurgie seule Radiothérapie courte puis chirurgie 8,2 % 2,4 % p < 0,001 • Pas de différence pour la survie globale • Analyse des sous-groupes – Inutile : haut rectum (10 à 15 cm de MA), T1-T2, N0 – Bas rectum ? Radiothérapie post-op si pas pré-op Les essais de phase III : RCT pré-op Radio-chimiothérapie ou radiothérapie seule en pré-opératoire ? Pas d’exérèse complète du méso-rectum FFCD EORTC Survie globale à 5 ans 67 et 68 % 64,8 et 65,6 % Récidive locale à 5 ans RT 16,5 % 17,1 % CRT 8 % 8,8 % Augmentation de la toxicité aiguë de la radiothérapie Indications thérapeutiques Classement pré-thérapeutique de la tumeur • Écho-endoscopie : petites et moyennes tumeurs • IRM : grosses tumeurs Indications thérapeutiques Classement pré-thérapeutique de la tumeur • Écho-endoscopie : petites et moyennes tumeurs • IRM : grosses tumeurs Adaptation du traitement à chaque patient • Eviter les récidives locales • Eviter les séquelles fonctionnelles Indications thérapeutiques Quels patients T3 peut-on dispenser de traitement pré-opératoire ? • Tiers supérieur : > 10 cm de la marge anale Référence grade B • Tiers moyen Alternatives RPC – Marge IRM > 1 mm : RT sans chimiothérapie – Marge IRM > 1 mm, tumeur postérieure et N0 chirurgie sans CRT Cancer du rectum uT3 N+ RT 45 Gy en 5 semaines + CT puis chirurgie 5-7 semaines plus tard Quelle chimiothérapie ? 22 % 1 8% 2 30 % 3 12 % 4 29 % 5 1% 6 5FU continu FUFOL sur 5 j S 1, S5 LV5FU2s S 1, S3, S5 Capécitabine 1600 mg/m²/j 5 j/7 FOLFOX OLFIRI+ bevacizumab 62 RT 45 Gy en 5 semaines + Capécitabine Chirurgie 5-7 semaines plus tard • Exploration abdominale : pas de métastase hépatique ni péritonéale • Résection antérieure du rectum • Résection de tout le méso-rectum • Marge distale = 2 cm Mais ceci est du domaine du chirurgien • Je lui laisse la place… • Et reviendrai en post-op
