De l`incident à la crise

Crise en greffe: Comment revenir à la normale et
quelles leçons en tirer?
Paris La Villette -Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012
Atelier n°
3De l’incident à la crise : gestion, communication et retour d’expérience
Hamid SIAHMED, Directeur général CHU Limoges
[e-mail], tél: [phone]
Dr, Anita GUARINOS, Gestionnaire qualité risques -
Agence de la biomédecine Saint Denis La Plaine
[email protected], tél: [phone]

Le risque de mortalité en greffe rénale en augmentation sur le
CHU de Limoges
Gestion de la situation par l’équipe de néphrologie
1) Analyse de tous les dossiers des personnes greffées en 2010 -RMM
Des pistes: Infectieuses (↗germes multi résistants); des facteurs favorisant
(↗complications urologiques)
2) Etat des lieux sur les pratiques d’hygiène des soins et des locaux en réunions
multidisciplinaires (néphrologues, chirurgiens urologues et vasculaires, cadres de
santé )
3) Information du service d’hygiène: visite de service, programmation audit de
pratiques sur l’hygiène des mains
Le risque se confirme ( +3 décès ) ALERTE Directeur Général CHU

La piste infectieuse se confirme
3 malades (dont 1 greffé rénal) infectés par germe multi résistant à souche
identique
ALERTE du service de néphrologie et du service d’hygiène par le laboratoire
Investigations par le service d’hygiène et rapport transmis au directeur général
DG ALERTE ARS SUSPENSION
le 23/03 TEMPORAIRE
et arrêt de l’activité CONCERTEE
par le DG du CHU GREFFE RENALE
30 MARS 2011

L’arrêt de la greffe une situation à risques
Risque pour l’image de l’établissement :
–Perte de confiance des usagers
–Communication dans la presse, campagne contre l’établissement,
rumeurs
Risques légaux : plaintes des familles
Risques sociaux : perte de clientèle avec fuite de patients en attente
de greffe vers d’autres équipes de greffe plus éloignées
Risques sécuritaire avec décès de personnes inscrites sur liste
d’attente de greffe

La gestion de situation de crise
Pilotage par
-Le CHU
-L’ARS Limousin ( rapport mission inspection, suivi)
Expertise à la demande de l’ARS
-du C-CLIN Sud Ouest (pratiques de soins hygiène
hospitalière service de néphrologie et bloc opératoire)
-de l’Agence de la biomédecine (aspects médico
techniques de la greffe)