Gestion des risques
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Gestion des risques • Assurer la sécurité • Des patients • Des professionnels • Des biens • Des personnes Qu’est ce qu’un risque ? Évènement pouvant engendrer des dommages (aux biens, aux personnes, à l’environnement) En établissement de santé : en priorité ce qui pourrait altérer la qualité et la sécurité des soins apportés aux patients Attention ne pas confondre DANGER et RISQUE DANGER SYSTEME RISQUE ACCIDENT Les effets dépendent du système et du contexte … Ordres de grandeurs de la perception • 10-2 : tu le vivras… • 10-3 : tu le verras dans ton établissement… • 10-4 : tu en entendras parler par un proche… • 10-5 : tu le liras dans les médias… • 10-6 : ça fera la Une d’un journal • 10-7 : tu n’imagines même pas que cela est possible… Notions générales sur le risque en fonction de l ’activité Systèmes hasardeux Systèmes ultra-sûrs Systèmes sûrs Pratique de certains sports à risques, ex. saut à l ’élastique, Autogire... Agroalimentaire (risque pour le client) Rail (France) Route Alpinisme Himalayen Aviation commerciale Industries chimiques Médecine (moyenne iatrogénie) Greffes audacieuses Transfusion sanguine Anesthésie Patients ASA 1 Charters 1 catastrophe pour 100 mises en œuvre 10-2 1 catastrophe pour 1000 mises en œuvre 10-3 1 catastrophe pour 10000 mises en œuvre 10-4 1 catastrophe pour 100000 mises en œuvre 10-5 Nucléaire 1 catastrophe pour 1000000 mises en œuvre 10-6 D’où vient l’idée … 4 grandes périodes: - âge des sacrifices pour conjurer les grandes catastrophes - âge des larmes, des prières, des processions - âge des neurones et l’industrialisation Depuis 1775: tremblement terre Lisbonne Depuis 1970: le risques insupportable Industrie - spatiale - nucléaire - aéronautique Enjeux importants - financier - économique - concurrence Qu’est ce que la gestion des risques ? Démarche qui a pour objectif: 1. Identifier et quantifier les risques (Vulnérabilité / Fréquence / Gravité / Criticité) 2. Analyser les accidents / incidents / EI 3. Planifier la prévention aux travers de la politique et du programme annuel 4. Surveiller les performances du système pour s ’assurer que les risques identifiés sont bien maîtrisés VIGILANCES • Réglementaires • organisation, structure, acteurs, • obligation de signalement des incidents, • modalités et circuits de transmission des informations • traçabilité • Outils de gestion et de prévention des risques iatrogènes VIGILANCES SANITAIRES • • • • • • • • • • Médicaments Transfusion sanguine Dispositifs médicaux Cellules, tissus, organes Réactifs de laboratoire Toxicité : produits, pollution Infections liées aux soins Procréation assistée Eau Identification patient • • • • • • • • • • Pharmacovigilance Hémovigilance Matériovigilance Biovigilance Réactovigilance Toxicovigilance Infectiovigilance AMP vigilance Aquavigilance Identitovigilance ORGANISATION DES VIGILANCES Décideurs (Agences, Ministère) Alertes ascendantes - signalement Coordination Alertes descendantes - notification spontanée Professionnels de santé Principales Missions des Vigilants à l ’Hôpital • Traçabilité des produits de santé • Gestion des alertes descendantes • Gestion des alertes ascendantes : • signalement des évènements indésirables aux autorités sanitaires • Élaboration de recommandations • Investigation en cas d ’évènements indésirables • Formation / Information des professionnels • Avis d ’experts • Évaluation... Identification des risques dans les ES Sources externes : • • • • bases de données des assureurs (rapports annuels) agences de sécurité sanitaire (AFSSAPS,…) rapports d ’accréditation documents des associations professionnelles et des sociétés savantes • les congrès médicaux, les publications scientifiques • la consultation d ’experts ou de consultants • les médias Identification des risques dans les ES Sources internes : • registre des réclamations et des plaintes • les bilans des vigilances et du système de signalement des évènements indésirables • les rapports sur la sécurité • les études de la cellule qualité • la revue des dossiers médicaux • les documents du CLIN, du CHSCT • l ’état du personnel Signalement des EI : une obligation légale Loi du 04 mars 2002 Article L. 1413-14 du CSP : « Tout professionnel ou établissement ayant constaté ou suspecté la survenue d ’un accident médical, d ’une affection iatrogène, d ’une infection nosocomiale ou d ’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l ’autorité administrative compétente » Comment ? Pourquoi faire de la gestion des risques ? Des incitations réglementaires fortes… DHOS • Circ. 645 du 29-12-2000 : organisation de la lutte contre les IN • Circ. 176 du 29-03-2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les ES • Sécurité sanitaire dans les établissements de santé (tous les textes) ANAES/HAS • Manuel d’accréditation V2 : ref. 6, 14-20, 45 • Principes méthodologiques pour la gestion des risques en ES • Coût de la qualité et de la non qualité à l’hôpital Pourquoi ? Etude ENEIS sur les évènements indésirables graves liés aux soins Pourquoi ? Pression des assureurs • Panorama 2008 SHAM (Société Hospitalière d’Assurances Mutuelles) risque médical à l'hôpital : • Progression moyenne de la fréquence des sinistres de 5% par an. • Augmentation du coût des sinistres : + 34% sur 5 ans pour les indemnités fixées par les juridictions administratives. • Les réclamations liées à des préjudices corporels constituent l'essentiel du risque des établissements de santé avec 98% de la charge des sinistres. Nbre de réclamations Coût des réclamations Préjudices corporels 5 080 187,6 M€ Préjudices matériels 7 300 3,2 M€ TOTAL 12 380 190,8M€ 442 dossiers corporels et matériels ont donné lieu à une indemnisation supérieure à 15 000 euros. Pour 75 dossiers, l’indemnisation est supérieure à 150 000 euros, dont 11 supérieures à 1,5 M€. Pourquoi ? Pression de la population Pourquoi ? Etude ENEIS 2009 sur les évènements indésirables graves liés aux soins Acceptabilité par la population, pression des assureurs Mais Prise de risque nécessaire dans une activité de soins Guide ANAES 2003 - Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé : Le risque fait partie de la vie. Il est présent dans toute activité humaine. Deux aspects sont à souligner : - la prise de risque est liée à la recherche d'un bénéfice dans l'activité réalisée. Le traitement d'une appendicite par appendicectomie permet d'éviter l'évolution vers la péritonite et le décès mais nécessite la prise d'un risque chirurgical et anesthésique. -la prise de risque est souvent une condition de la performance. Le traitement de la myopie peut s'effectuer grâce à des verres correcteurs. Le traitement chirurgical de la myopie recherche un bénéfice supérieur mais requiert une prise de risque liée à l'intervention. La réalisation d'une greffe de moelle osseuse pour le traitement d'une leucémie aiguë peut apporter des chances de guérison plus grandes qu'une chimiothérapie classique mais s'accompagne d'un accroissement des risques liés à l'importance et à la durée de l'aplasie. En santé, la recherche d'un bénéfice à long terme rend souvent nécessaire une prise de risque à court terme. Objectif Améliorer la sécurité des soins En obligeant les établissements de santé à mettre en place une gestion des risques, c’est-à-dire un programme et une organisation pour : - identifier et mesurer les risques ; - mettre en place des actions de prévention et de protection. • Le champ des risques en établissement de santé est vaste : • risques spécifiques liés aux activités médicales et de soins ; • risques communs à toutes les organisations ; • comme les risques techniques ; • environnementaux ; • mais aussi informatiques, sociaux, financiers, juridiques, etc. Réduire les risques Actions d’améliorations Passer d’un risque inacceptable à un risque acceptable La prévention chercher à diminuer la probabilité de survenue d’un évènement La protection chercher à diminuer la gravité des conséquences d’un évènement L’assurance rendre un risque acceptable par exemple par le financement des conséquences. Gestion des risques • A POSTERIORI • L’évènement a déjà eu lieu Principes de base James Reason, 1990 : « L’erreur médicale ne peut et ne doit être rattachée aux seuls individus mais au fonctionnement du système entier qui favorise la survenue d’erreurs humaines » « Errare humanum est » : Impossibilité de supprimer l’erreur du fonctionnement humain…donc, il faut intégrer au système de soins des mécanismes de lutte contre l’erreur… Recherche des causes profondes et des conséquences • Pourquoi est-ce arrivé ? • • • • Contexte institutionnel Facteurs organisationnels Conditions de travail, d’équipe Le patient • Quelles conséquences ? • Gravité pour le patient, pour l’organisation des soins …. • Est-ce que c’était évitable ? • Si oui, comment ? • Quelles actions à mettre en œuvre • Comment les mettre en œuvre Modèle de REASON Encadrement Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Formation Procédures Précurseurs psychologiques Protections / Récupérations Équipements Management général Evénement Indésirable Grave Causes latentes Causes patentes CRAGRC.IdF Exemple : Erreur médicamenteuse en pédiatrie C’est arrivé près de chez vous … Prescription antibiotique par voie veineuse + Administration par voie orale de canadou Administration du canadou par voie veineuse Exemple : Erreur médicamenteuse en pédiatrie C’est arrivé près de chez vous … Prescription antibiotique par voie veineuse + Administration par voie orale de canadou Surcharge d’activité dans le service IDE prépare les 2 seringues sans noter les produits contenus dedans Dans le service pas de seringue différente pour administration IV ou voie orale Met les seringues dans le plateau, va auprès de l’enfant Intervertit les 2 seringues Administration du canadou par voie veineuse RMM • Une Revue de Mortalité et de Morbidité est une analyse collective, rétrospective et systèmique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. Cette démarche permet de tirer profit de l’analyse des situations s’étant produites pour apprendre et comprendre afin d’agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, mais en aucun cas de rechercher un responsable ou un coupable. Toute personne assistant à une RMM est tenue au secret professionnel. Gestion des risques • A PRIORI • Quel évènement peut avoir lieu ? Est-ce que ça peut arriver ? • 1- Identification du système (ce que l ’on fait, comment, qui, …) • 2- Recherche des évènements redoutés (quels sont les situations dangereuses pour créer des incidents, accidents …) • 3- Analyse des risques (quantification, gravité, fréquence) • 4- Hiérarchisation (criticité, actions de prévention prioritaires) • 5- Élaboration et mise en œuvre du plan d ’action • 6- Suivi et évaluation (efficacité, risques résiduels ou secondaires) Pour garantir la qualité et la sécurité des soins à nos patients : • Définir les bonnes pratiques • Déclarer les évènements indésirable pour s’améliorer • S’interroger sur nos pratiques • S’évaluer • Rechercher les actions d’action d’amélioration Intérêt de la gestion des risques … Quelques scénarii … Orthopédie 96 condamnations 44 pour infection nosocomiale, 29 pour faute médicale, 10 pour défaut d’organisation, 8 pour défaut d’information, 2 pour responsabilité sans faute 3 pour hépatite post-transfusionnelle. Chirurgie viscérale 42 condamnations 14 pour faute médicale, 7 pour infection nosocomiale, 6 pour défaut d’organisation, 3 pour défaut d’information, 2 pour responsabilité sans faute 10 pour hépatite post-transfusionnelle. Erreurs liées à un acte chirurgical Patient victime d’une compression oculaire avec perte fonctionnelle de l’œil par malposition opératoire au cours d’une chirurgie de scoliose. L’expertise a démontré que lors de la dernière mise en appui sur la têtière, en fin d’intervention, la tête n’a pas retrouvé sa bonne position, entraînant une compression du globe oculaire gauche du fait d’une légère rotation. Le contrôle régulier de la position de la tête s’est avéré insuffisant. Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que l’exophtalmie maligne gauche était en relation directe et certaine avec une compression oculo-orbitaire sur la têtière en fer à cheval où la tête du patient était placée ; qu’ainsi le patient est fondé à soutenir que ces faits sont constitutifs d’une faute engageant la responsabilité du Centre Hospitalier ». Défaut de prise en charge Patiente de 64 ans hospitalisée dans le service de chirurgie viscérale, vers 20 h 30, à la demande de l’interne de garde de chirurgie, pour surveillance d’un syndrome sub-occlusif. Les suites sont marquées par l’aggravation de l’état de santé de la patiente qui, malgré la surveillance des infirmières de nuit, décèdera à 7 h 30, le lendemain matin, probablement d’un infarctus mésentérique. Le rapport d’expertise précisera que l’état clinique de la patiente justifiait non seulement de faire appel au chirurgien sénior de garde, mais aussi d’être surveillée dans le service de réanimation plutôt qu’en secteur d’hospitalisation conventionnelle. Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que malgré la situation préoccupante de la patiente, le chirurgien de garde n’a pas été appelé pour l’examiner ; que la simple surveillance par des infirmières de nuit n’était pas adaptée à son état ; que le diagnostic d’infarctus du mésentère qui constitue l’hypothèse la plus vraisemblable de la cause du décès aurait pu être posé par un chirurgien plus expérimenté ». Intérêt de la gestion des risques … Quelques scénarii … Obstétrique 42 condamnations 24 pour faute médicale, 8 pour défaut d’organisation, 4 pour infection nosocomiale, 2 pour défaut d’information 4 pour hépatite post-transfusionnelle. Erreur liée à une complication de césarienne Accouchement par césarienne, compliqué d’une hémorragie massive. L’évolution sera favorable à l’enfant qui naîtra en bonne santé. La patiente sera, quant à elle, atteinte de troubles neurologiques majeures suite à l’anoxie cérébrale prolongée dont elle a été victime au cours de la césarienne. Le Tribunal Administratif, suivant les conclusions de l’expert, a condamné l’établissement considérant « que l’obstétricien a maladroitement, lors de la mise en place du premier point de suture, embroché le pédicule utérin artério-veineux provoquant une hémorragie qualifiée par l’expert de cataclysmique ; qu’une technique opératoire plus rigoureuse aurait permis d’éviter les complications graves ; que par la suite la succession de fautes commises par le personnel médical du Centre Hospitalier est de nature à engager sa responsabilité ». Intérêt de la gestion des risques … Quelques scénarii … Erreur d’identification Patient chez qui le diagnostic radiologique de silicose a été effectué avec un an de retard par la médecine du travail. L’expert a expliqué ce retard par une erreur d’étiquetage et plus précisément l’inversion de la radiographie de la victime avec celle d’un autre patient. Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que l’erreur ayant consisté à regarder comme sienne une radiographie qui n’était pas celle du patient est constitutive d’une faute du Centre Hospitalier ». Retards ou erreurs de prise en charge Patient de 63 ans, conduit aux urgences pour douleurs thoraciques évoluant depuis une semaine avec irradiation dans la mâchoire. Arrivé à 15 h 41, le patient est conduit en salle d’attente, où il présente un violent malaise à 16 h 30. Malgré son transfert, en urgence, en salle de déchoquage, il décède à 17 h 10. Le rapport d’expertise confirme que le patient présentait déjà des signes évocateurs d’un infarctus, qu’un simple interrogatoire aurait permis de diagnostiquer, afin d’engager immédiatement un traitement approprié. Le retard de diagnostic a donc privé le patient de chances réelles de récupération. Le Tribunal Administratif a condamné l’établissement considérant « que ce défaut l’organisation et de fonctionnement du service médical rendu engageait la responsabilité du Centre Hospitalier ». Exemple d’événement indésirable grave Accident anesthésique : • patient DCD d’un choc allergique irréversible lors de l’induction anesthésique • un autre cas (sans DC) signalé 4 mois après • Y a-t-il eu d’autres cas non signalés ? Faire une analyse approfondie des causes pour dépister d’éventuelles causes latentes, et déculpabiliser les acteurs Le circuit du médicament Exemple: Erreur de préparation médicamenteuse Erreur de préparation d’une seringue sur prescription de Flécaine 18 mg / h Signalement effectué par la pharmacie Analysé avec le cadre et IDE Patient Patient Post op Service Réa dimanche Médecin Consult médecin Urgente ++ Pharmacien Infirmier Prescription Prescrit flécaine Propose flécaïne Médicament Non dispo Dégradation patient Appel médecin De garde Commande pharmacie Médicament pas disponible Concertation Calcul poso Délivrance Flécaine 5 ampl Prépare Prépare 1 amp ¾ / h Confusion 10 mg / amp 10 mg/ml Alerte erreur Appel Pharmacie Pour recommander Check list au bloc opératoire • Quels risques en unité de soins ? • vidéo Rappels • Définitions Risque Caractéristique d’un évènement, définie conjointement par sa vraisemblance d’occurrence et la gravité de ses conséquences. Gestion des risques Processus de prise de dispositions pour diminuer l’occurrence des risques ou en diminuer la gravité des conséquences. Danger Potentiel de dommage et préjudice portant atteinte aux personnes, aux biens ou à l’environnement. (En sécurité des systèmes, le danger est un potentiel de dommage aléatoire.) Accident Evènement redouté, soudain, involontaire et imprévu dont les conséquences sont la mort, l’invalidité ou les blessures graves aux personnes, l’atteinte grave à l’environnement ou la destruction partielle ou totale du système. Situation dangereuse Situation dans laquelle les éléments du système sont exposés à un danger. (La situation dangereuse est définie par la nature et le potentiel de dangerosité ainsi que la vraisemblance de ce potentiel). Vraisemblance Mesure de la confiance dans une information ou sur l’issue d’une expérience. (la vraisemblance est définie par un nombre entre 0 et 1). Mesure de protection Action sur le système ou son exploitation qui minimise la gravité des conséquences de l’apparition d’un évènement redouté. Evénement redouté Evènement dont l’occurrence entraîne un dysfonctionnement dans le déroulement de l’activité et contrarie l’atteinte de ses objectifs ou porte atteinte aux biens ou aux personnes. Mesure de prévention Action systématique prévisionnelle sur le système ou son exploitation qui élimine ou minimise la probabilité d’apparition d’un évènement redouté.
