À votre entrée, l`infirmière récupère vos médicaments personnels. Ils

La sécurité
des Patients
Novembre 2014
Des professionnels à votre écoute
Le jeudi 27 novembre 2014
de 10h à 12h et de 13h à17h
Hall d’accueil
La sécurité de la prise en charge
• Limitons les interruptions de tâche
• Gestion de vos traitements personnels
Limitons les interruptions de tâche
• Déranger une infirmière augmente de plus de 12 %
les risques d’erreur.
• Les autres membres de l’équipe sont à votre écoute
pendant l’administration des médicaments.
Gestion de vos traitements personnels
• À votre entrée, l’infirmière récupère vos
médicaments personnels.
• Ils sont identifiés et stockés de manière sécurisée.
• Lors de votre séjour, la pharmacie de l’Hôpital délivre
votre traitement.
• À votre sortie, vos médicaments personnels vous sont
restitués.
L’information du patient
• À l’Hôpital
• Au retour à domicile
A l’Hôpital
• N’hésitez pas à interroger les professionnels de
santé qui vous entourent.
• Connaître le médicament, parler de ses effets et
partager les informations avec les professionnels
de santé participent à votre bonne prise en
charge.
Au retour à domicile
Je contacte mon médecin traitant ou mon pharmacien :
• En cas d’effets indésirables ou de réaction au
traitement,
• En cas de doute sur le traitement (indication, dosage)
ou le médicament (m’a-t-on donné un générique?)
• En cas d’oubli ou d’erreur de prise,
• Sur le suivi du traitement (analyses, bilan sanguin)…
Pour plus d’informations,
n’hésitez pas à vous renseigner auprès
de votre médecin, votre pharmacien ou
de l’infirmière du service.
OBJECTIFS
• Analyser en concertation avec tous les corps
de métier les « évènements
indésirables »:(erreurs, « presque-accidents »,
ou simple risque)
POUR
• mettre en place des « boucliers » qui
éviteront que les erreurs ne se reproduisent
ou qu’un accident ne survienne…
Au CH de Sully/Loire
• Un comité de retour d’expérience ciblé sur les
problèmes liés aux médicaments est en place
depuis janvier 2014
• D’autres sont à l’étude pour 2015
Comment ça marche?
• Réunion une fois par mois
• Durée: 1h
• Le comité comprend:
– des membres permanents
– des membres du personnel soignant (pas toujours les
mêmes):
•
•
•
•
•
1 médecin
1 IDE
1 cadre de santé
1 AS
Toute personne intéressée peut participer sur simple
demande
Les membres permanents
Qui sont-ils?
Le responsable
• Le responsable du CREX « prise en charge
médicamenteuse » est le pharmacien
également gestionnaire des risques de
l’établissement.
• Son rôle est d’organiser les réunions et
d’assurer le suivi des actions décidées par le
comité.
Le référent
• Une personne neutre et bienveillante qui
recueille tous les signalements (déclarations)
d’erreurs ou simple risque.
• Le référent présente au comité tous les
évènements survenus dans le mois qui
précède la réunion.
L’animateur
• Participant permanent aux réunions.
• A Sully, c’est aussi un membre de la pharmacie
qui connait bien les problématiques liées aux
médicaments et qui est formé à l’analyse des
risques.
Comment ça se passe?
1.Le référent présente à tous les
membres les « évènements
indésirables » du mois qui vient de
s’écouler
2.Choix d’un évènement
• Tous les membres du comité s’expriment et
choisissent à la majorité un évènement qui sera
analysé en profondeur.
• Un binôme d’analyste est désigné (une personne
formée et une personne qui se formera par la
pratique).
Choix d’un évènement
important
Désignation des
analystes
3.L’analyse
• Les analystes présentent à tous le
déroulement chronologique de l’évènement
qui avait été choisi lors de la réunion
précédente.
• Les causes ou « facteurs » qui ont abouti à
l’évènement indésirable sont alors exposés.
• Des actions simples claires et réalisables sont
proposées au comité.
Une première étude des
documents à disposition
permet aux analystes de
définir les protagonistes
de l’évènement afin de les
interroger et de situer le
contexte.
• La chronologie de l’évènement est retracée
• Les dysfonctionnements survenus en amont
sont mis en évidence et analysés.
• Des actions d’amélioration sont proposées
afin d’éviter que l’incident ne se reproduise.
4.Action
• Une action est retenue à la majorité par tous
les membres
• On désigne les responsables de l’action, sa
mise en œuvre et les moyens de
communication
• On fixe un délai de réalisation ni trop court, ni
trop long.
5. Suivi des actions en cours
• Le responsable fait un point sur les actions
décidées lors des précédentes réunions:
– Leur état d’avancement,
– Leur impact sur le terrain,
– Leur intégration dans l’amélioration continue de la
sécurité des soins,
– Leur efficacité…
Et enfin…
on fixe une date pour la réunion du
mois suivant!
Merci à tous les acteurs,
participants, figurants et
réalisateurs
Par ordre alphabétique:
Jérôme Babef
Claire Bedu
Corinne Billault
Philippe De Person
Diane Gauthier
Virginie Guedras
Frank Lavorel
Michelle Letienne
Nathalie Houze
Viviane Naquin
Sandrine Surplie
Sylvie Turpin
Fatema Zekrini