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Bases de traitement
symptomatique et étiologique des
polyradiculonévrites aiguës
Marie Reynaud
DESAR
Saint Etienne
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0,5 à 2 cas / 100 000 par an
25 % des patients sont ventilés
5 % de mortalité => 10 % si ventilation
12 % de séquelles à 1 an
Merkies Neurology 1999
Rees JNNP 1998
• 62% des patients ne considèrent pas être revenus à leur qualité de
vie antérieure à 3 ans
Bernsen Neurology 1999
• Facteur démyélinisant sérique
– Sérum patients atteints reproduit lésions histologiques et
électrophysiologiue
Harrison Ann Neurol 1984
– Corrélation activité démyélinisante et gravité clinique
Metral Rev Neurol 1989
• Au décours épisode infectieux le plus souvent
• Action des ttt basée nature auto-immune et inflammatoire de
maladie
Signes de gravité
• Atteinte bulbaire
Troubles de déglutition
• Dysautonomie
Signe d’alerte crises hypertensives Pfeiffer J Neurology 1999
• Détresse respiratoire
• Facteurs pronostics péjoratifs
– Aggravation rapide déficit moteur < 7 jours
– Âge > 60 ans
– Diminution amplitude réponses musculaires à stimulation
électrique distale ( < 20 % )
– VM précoce
Signes prédictifs de détresse respiratoire
• Critères fonctionnels respiratoires
– Mesure de capacité vitale
• < 15 à 20 ml / kg
Chevrolet Am Rev Respir Dis 1991
• diminution > 30 %
– Pi max < 30 cm eau
Lawn Arch Neurology 2001
– P exp max < 40 cm eau
• Progression rapide de maladie < 7 jours
• Atteinte motrice
– Orthostatisme impossible
– Perte toux
– Impossibilité de lever coude
– Impossibilité de lever tête
Sharshar CCM 2003
• Critères majeurs
– Chute 60% CV
– Délais < 7 jours
– Impossibilité de lever tête
• Mineurs
– Délais < 7 jours
– Perte
• toux ,
• station debout
– Impossibilité lever
• tête
• coude
– Anomalies bilan hépatique
3 majeurs ou 4 mineurs =>
risque de ventilation
mécanique > 85 % ds 48 h
Traitement symptomatique
• Prise en charge patient dépendant
– kinésithérapie respiratoire + aspirations
– SNG et nutrition entérale si troubles de
déglutition ( résidu gastrique )
– mobilisations fréquentes
• Antalgique : gabapentin ou carbamazepine
Pandey anesthesia analgesia 2005
• Prévention du risque thrombo-embolique
• Surveillance de fonction respiratoire
• Monitorage cardio-respiratoire
Hughes Arch Neurology 2003
Ttt étiologique : limité
• Rechercher une étiologie nécessitant un
traitement spécifique
• infection :
– VIH ++
– Rarement hépatites A ou C
– Enterovirus , CMV
• Maladies auto-immunes : Lupus
• Hémopathies : Hodgkin et lymphomes
Traitement curatif
• Actuellement deux traitements validés :
– Échanges plasmatiques
– IG IV
• Corticostéroïdes : étudiés
Echanges plasmatiques
• Traitement de référence
• Technique contraignante :
– Matériel
– Personnel
• Morbidité :
– Collapsus
– 10 à 14 % des EP ne peuvent être complétés
• CI :
– Infection non contrôlée
– Trouble hémostase
– Instabilité hémodynamique
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6 principaux essais publiés depuis 1984
N : 649
Échanges plasmatiques vs ttt symptomatique
Objectif principal : durée de récupération de marche
Objectifs secondaires :
– Amélioration GBS disability scale à 4 semaines
– % de patients ventilés et durée de ventilation mécanique
– % séquelles à un an
– Décès
– Rechutes
• Amélioration à court terme
– Diminution de durée de récupération de marche : 44 à 30
jours p < 0,01
– Amélioration échelle GBS supérieure 1,1 vs 0,4 p < 0,001
– Diminution de ventilation mécanique à 4 semaines
RR 0,53 ( 0,39- 0,74)
Soit réduction de 5 jrs de VM
• Séquelles à long terme
– Augmentation récupération musculaire complète à 1 an
• RR 1,24 ( 1,07-1,45 ) p = 0,005
– Diminution séquelles à 1 an
• RR 0,65 ( 0,44-0,96 ) p = 0,03
• Mortalité RR 0,85 NS
Cochrane 2002
• Bénéfice
– maximal si ttt débuté avant 7 jrs
– conservation d’un effet jusqu’à 30 jours
• Bénéfice pour tous stades de gravité
• Nombre d’échanges :
– Mineure : 2 échanges
– Modérée : 4 échanges
– Sévère : 4 à 6 échanges
• Modalités de réalisation des EP
– Albumine > PFC
– Mode continu > discontinu
Ig IV
• Pool plasma de plus de 1000 donneurs
• Mécanisme action
– Fragment constant
• Fixation fragment FC à surface des monocytes
• Régulation des cytokines ou du complément
• Accélération catabolisme des auto-anticorps
– Fragment variable
• Liaison lymphocytes T
• Neutralisation des auto-anticorps
• Réactions intolérance : 5 % cas
• Flush , céphalées , myalgies ….
• Insuffisance rénale aiguë avec lésions histologiques
de néphrose osmotique
• Perturbations du bilan hépatique
Ig IV
• Pas d’évaluation vs placebo
• Evaluation vs ttt standard : échanges plasmatiques
– Pas différence de coût
– Facilité d’administration
– Ttt EP parfois incomplet
• Risque : retarder transfert de patients graves en
réanimation
Cochrane 2006
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5 essais n : 536 patients
Patients incapables de marcher seuls
Ttt débuté dans les 15 jrs
Ig IV 0,4 g/kg par jr pdt 5 jrs
EP 250 ml/kg sur 5 à 10 jrs
Critère principal : amélioration de échelle GBS
• Résultats
– GBS scale : différence moyenne NS –0,02 ( -0,20 ; 0,20 )
– Pas de différence significative en terme accélération de
guérison , de durée de VM , de séquelles à 1 an
– Pas de différence en terme de complications du ttt mais
plus souvent complet dans groupe Ig
Lancet 1997
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N : 383
Etude multicentrique randomisée
Critère principal : amélioration GBS scale à 4 semaines
Critères secondaires :
– Durée récupération de marche
– Durée de ventilation mécanique
– Modification GBS scale à 48 semaines
• EP 250 ml/kg vs Ig IV 0,4 g/kg vs EP suivi Ig IV
sur 8 à 13 jrs
sur 5 jrs
• Pas de différence d’amélioration du score GBS à 4 semaines
• Pas de différence :
– durée de récupération de marche
– sur durée de ventilation mécanique
– Séquelles à 48 semaines
VM
GBS à 48 semaines
• N = 39 patients
– CI aux échanges plasmatiques
– 104 prévus mais interruption prématurée
• Ig IV 0,4 mg/kg : 3 jrs vs 6 jrs
• Objectif principal : durée de récupération de
marche sans aide
• Etude randomisée , contrôlée , en double aveugle
Pas de différence significative sur pronostic fonctionnel à
court et long terme
Pas de différence significative sur importance des effets
secondaires
Corticostéroïdes
• Seuls inefficaces
• En adjonction aux IG IV
• Méta-analyse de Cochrane 2000
– 6 essais n : 382
– Absence d’amélioration GBS disability scale à 4
semaines
RR 1,06 ( 0, 92 – 1,23 )
– Pas d’amélioration significative des délais de
récupération de marche
– 2 essais à forte dose IV RR 1,13 ( 0,97- 1,32 )
Van koningsweld Lancet 2004
Ig IV 0,4 g/kg jour sur 5 jrs
Prednisolone 500 mg /j
Marche à 1 an
Amélioration GBS scale > 1
item à 1 an
• Pas de différence significative :
– amélioration score neurologique à 4 semaine
– durée récupération neurologique et VM
– séquelles à 1 an
• Hughes Lancet 2004
Mortalité ou handicap sévère sur trois dernières études
RR 1,3 ( 0,91- 1,92 )
Guidelines of the
American Academy of neurology
Hughes Neurology 2005
• EP recommandés :
– patients incapables de marcher 4 semaines
après début des symptomes
– Patients capables de marcher : 2 semaines
• Ig IV :
– Patients gravité modérée à sévère avant 2
semaines mais posssible jusqu’à 4 semaines
• Corticoïdes non recommandés
• Ttt séquentiel : EP suivis de Ig non recommandés
conclusion
• Buts du ttt curatif :
– Accélération de guérison
– Diminution de morbidité
– Diminution des séquelles à long terme
• Actuellement seuls deux traitements sont validés :
– Échanges plasmatiques
– Ig IV
– Choix dépend plus de modalités pratiques : lourdeur des
ttt , disponibilité de plasmaphérèse , respect CI et
tolérance .
• Soins de confort
• Dépistage signes annonciateurs de détresse respiratoire
• Ig IV : études pour préciser doses et délais initiation