Cancer du rectum Cas clinique

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Cancer du rectum
Traitement adjuvant
Jean-Louis Legoux
Hôpital de La Source
CHR d’Orléans
Cours intensif 2007
FFCD-BGDO Lille
T3, N0
T1 à T3, N+
MO
–Radio-chimiothérapie préopératoire
–Pas de radio-chimio- ni de
radiothérapie pré-opératoire
Mr G…63 ans
Coloscopie
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien différencié
N+
T3
Echo-endoscopie
Pôle inférieur 4 cm
en amont du plan
des releveurs
IRM
Car T3 en écho-endoscopie
Marge = 2,1 mm en avant
Envahissement
du méso-rectum
RCP
• Radiochimiothérapie
– 45 Gy en 5 semaines
– Xeloda 1600 mg / m2 / j 5 j / 7
• Résection antérieure du rectum 5 à 7
semaines plus tard.
Histologie
• Adénocarcinome bien différencié ypT2 N0
• (13 ganglions examinés)
• Méso-rectum intact
Traitement post-opératoire ?
16 %
1
6%
2
6%
3
0%
4
3%
5
69 %
6
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radio-chimiothérapie
Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois
Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois
Capécitabine ou UFT
Pas de traitement post-opératoire
61
Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS)
from the date of surgery by adjuvant treatment
Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007
Les courbes se séparent après 2-5 ans
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Forest plot of the univariate interactions between the effect of adjuvant chemotherapy (CT)
on DFS after surgery and downstaging by preoperative treatment, tumor localization, and
type of surgical procedure
Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Forest plot of the univariate interactions between the effect of adjuvant
chemotherapy (CT) on survival after surgery and downstaging by preoperative
treatment, tumor localization and type of surgical procedure
Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Etude EORTC
Chimiothérapie
adjuvante
Sans
Chimiothérapie
adjuvante
Survie sans récidive à 5 ans
ypT0-T2 76,7 %
65,6 %
HR et p
HR = 0,64
p = 0,013
ypT3-T4 45,1 %
48,9 %
HR = 1,18
p = 0,244
Survie globale à 5 ans
ypT0-T2 83,3 %
73,3 %
HR = 0,64
p = 0,03
ypT3-T4 62,3 %
66,5 %
HR = 1,19
p = 0,337
Kaplan-Meier curve of DFS after surgery by adjuvant treatment and
pathological down staging to ypT0-2
Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Etude EORTC
• Critiques
- Pas d’exérèse du méso-rectum pour tous les
patients
- Etude de sous-groupe a posteriori
• Problèmes :
- Les patients de plus mauvais pronostic ne
bénéficient pas de la chimiothérapie
adjuvante
- Le N ne devrait plus être employé pour
décider la chimiothérapie adjuvante ?
Etude EORTC JCO 2007
Les patients qui bénéficient de
la chimiothérapie
post-opératoire
sont ceux qui ont répondu à la
radio-chimiothérapie
pré-opératoire
Traitement post-opératoire ?
uT3N+ puis ypT2N0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radiochimiothérapie
Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois
Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois
Capécitabine ou UFT
Pas de traitement post-opératoire
Mr G…, 63 ans
• Radiochimiothérapie
– 45 Gy en 5 semaines
– LV5FU2 simplifié semaines 1, 3 et 5
• Résection antérieure du rectum 5 à 7
semaines plus tard.
Histologie
• Adénocarcinome bien différencié,
avec engainements péri-nerveux
• ypT3 N1
• (2 ganglions + / 13 examinés)
• Quelques effractions mineures du mésorectum
Traitement post-opératoire ?
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radiochimiothérapie
Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois
Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois
Capécitabine ou UFT
10 %
1
8%
2
71 %
3
12 %
4
5%
5
1%
6 Pas de traitement post-opératoire
Pas de preuve scientifique que l’intensification
de la chimiothérapie fait mieux que le FUFOL
57
Traitement post-opératoire ?
• Si radio-chimio- ou radiothérapie préopératoire
– ypT1,T2,T3 NO stades I et II
• Chirurgie seule
• Chimiothérapie si down staging
Référence
Future alternative ?
– yp tous T, N1-2 stade III
• Chirurgie seule
• Chimiothérapie
Alternatives
T3, N0
T1 à T3, N+
MO
Traitement post-opératoire ?
Facteurs de mauvais pronostic
–
–
–
–
–
ypT4
N2
faible nombre de ganglions examinés
engainement péri-nerveux
absence d ’excision totale du mésorectum (effraction)
T3, N0
T1à T3, N+
MO
Traitement post-opératoire ?
Quelle chimiothérapie ?
Association 5FU-acide folinique
– Référence : FUFOL
– Alternatives :
• LV5FU2
• 5FU oral
Mme L, 55 ans
• Coloscopie car son père a présenté à l’âge
de 58 ans un cancer du colon
• Lésion polypoïde sessile de 1,5 cm de
diamètre, 2 cm en amont du plancher
pelvien, sur la face postérieure
• Exérèse à l’anse diathermique
• Adénome focalement dégénéré en
adénocarcinome.
– Limites latérales passant en zones adénomateuses
– Limite profonde ponctuellement atteinte par du tissu
adénocarcinomateux
Mme L, 55 ans
• Echo-endoscopie normale 15 jours plus
tard
• TDM TAP normale
• RCP : complément d’exérèse chirurgicale :
– Résection antérieure du rectum avec exérèse
du méso-rectum
– Anastomose colo-anale avec réservoir en J
– Colostomie de protection
Mme L, 55 ans
• Histologie : adénocarcinome bien
différencié
• pT2 N0
• Marge distale > 2 cm
• Marges circonférencielles > 5 mm
• 15 ganglions examinés
• Pas d’engainements périnerveux
• Méso-rectum intact
Traitement post-opératoire ?
3%
1
3%
2
0%
3
93 %
4
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radiochimiothérapie
Capécitabine ou UFT
Pas de traitement post-opératoire
62
Mr William, 72 ans
• Rectorragies
• Coloscopie : adénocarcinome de la
charnière recto-sigmoïdienne.
• TDM TAP normale
• Indication de résection
Mr William, 72 ans
• Résection : la tumeur descend jusqu’à 3 cm du
plancher pelvien
• Résection antérieure du rectum avec anastomose
colo-anale, réservoir colique en J et colostomie de
protection.
• Méso-rectum intact
• Histologie :
–
–
–
–
Adénocarcinome bien différencié, avec engainements péri-nerveux.
Marge circonférencielle (antérieure) 1,5 mm
pT3 N2 (4 ganglions + / 24 examinés)
Quelques effractions mineures du méso-rectum
Traitement post-opératoire ?
6%
1
79 %
2
13 %
3
1%
4
0%
5
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radio-chimiothérapie
Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois
Capécitabine ou UFT
Pas de traitement post-opératoire
59
pT3, N0 pT1à T3, N+
MO
Traitement post-opératoire ?
• Si pas de radio-chimio- ni de
radiothérapie pré-opératoire
– pT1,T2,T3 NO
stades I et II
Chirurgie seule
– tous pT, N1-2
stade III
ou pT4 ou R1-R2
Radio-chimiothérapie postopératoire (5FU continu)
sauf CI
pT1à pT3, N0 ou N+, MO
sans traitement pré-opératoire
Alternatives
• Quelle chimiothérapie ?
FUFOL, LV5FU2, 5FU oral
• Chimio seule ?
marge latérale > 1 mm et chirurgie
optimale :
chimiothérapie sans radiothérapie
Fin
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