Cancer du rectum Cas clinique
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Cancer du rectum Traitement adjuvant Jean-Louis Legoux Hôpital de La Source CHR d’Orléans Cours intensif 2007 FFCD-BGDO Lille T3, N0 T1 à T3, N+ MO –Radio-chimiothérapie préopératoire –Pas de radio-chimio- ni de radiothérapie pré-opératoire Mr G…63 ans Coloscopie Adénocarcinome lieberkühnien bien différencié N+ T3 Echo-endoscopie Pôle inférieur 4 cm en amont du plan des releveurs IRM Car T3 en écho-endoscopie Marge = 2,1 mm en avant Envahissement du méso-rectum RCP • Radiochimiothérapie – 45 Gy en 5 semaines – Xeloda 1600 mg / m2 / j 5 j / 7 • Résection antérieure du rectum 5 à 7 semaines plus tard. Histologie • Adénocarcinome bien différencié ypT2 N0 • (13 ganglions examinés) • Méso-rectum intact Traitement post-opératoire ? 16 % 1 6% 2 6% 3 0% 4 3% 5 69 % 6 Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radio-chimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire 61 Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) from the date of surgery by adjuvant treatment Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Les courbes se séparent après 2-5 ans Copyright © American Society of Clinical Oncology Forest plot of the univariate interactions between the effect of adjuvant chemotherapy (CT) on DFS after surgery and downstaging by preoperative treatment, tumor localization, and type of surgical procedure Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Copyright © American Society of Clinical Oncology Forest plot of the univariate interactions between the effect of adjuvant chemotherapy (CT) on survival after surgery and downstaging by preoperative treatment, tumor localization and type of surgical procedure Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Copyright © American Society of Clinical Oncology Etude EORTC Chimiothérapie adjuvante Sans Chimiothérapie adjuvante Survie sans récidive à 5 ans ypT0-T2 76,7 % 65,6 % HR et p HR = 0,64 p = 0,013 ypT3-T4 45,1 % 48,9 % HR = 1,18 p = 0,244 Survie globale à 5 ans ypT0-T2 83,3 % 73,3 % HR = 0,64 p = 0,03 ypT3-T4 62,3 % 66,5 % HR = 1,19 p = 0,337 Kaplan-Meier curve of DFS after surgery by adjuvant treatment and pathological down staging to ypT0-2 Collette, L. et al. J Clin Oncol; 25:4379-4386 2007 Copyright © American Society of Clinical Oncology Etude EORTC • Critiques - Pas d’exérèse du méso-rectum pour tous les patients - Etude de sous-groupe a posteriori • Problèmes : - Les patients de plus mauvais pronostic ne bénéficient pas de la chimiothérapie adjuvante - Le N ne devrait plus être employé pour décider la chimiothérapie adjuvante ? Etude EORTC JCO 2007 Les patients qui bénéficient de la chimiothérapie post-opératoire sont ceux qui ont répondu à la radio-chimiothérapie pré-opératoire Traitement post-opératoire ? uT3N+ puis ypT2N0 1. 2. 3. 4. 5. 6. Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire Mr G…, 63 ans • Radiochimiothérapie – 45 Gy en 5 semaines – LV5FU2 simplifié semaines 1, 3 et 5 • Résection antérieure du rectum 5 à 7 semaines plus tard. Histologie • Adénocarcinome bien différencié, avec engainements péri-nerveux • ypT3 N1 • (2 ganglions + / 13 examinés) • Quelques effractions mineures du mésorectum Traitement post-opératoire ? Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois Capécitabine ou UFT 10 % 1 8% 2 71 % 3 12 % 4 5% 5 1% 6 Pas de traitement post-opératoire Pas de preuve scientifique que l’intensification de la chimiothérapie fait mieux que le FUFOL 57 Traitement post-opératoire ? • Si radio-chimio- ou radiothérapie préopératoire – ypT1,T2,T3 NO stades I et II • Chirurgie seule • Chimiothérapie si down staging Référence Future alternative ? – yp tous T, N1-2 stade III • Chirurgie seule • Chimiothérapie Alternatives T3, N0 T1 à T3, N+ MO Traitement post-opératoire ? Facteurs de mauvais pronostic – – – – – ypT4 N2 faible nombre de ganglions examinés engainement péri-nerveux absence d ’excision totale du mésorectum (effraction) T3, N0 T1à T3, N+ MO Traitement post-opératoire ? Quelle chimiothérapie ? Association 5FU-acide folinique – Référence : FUFOL – Alternatives : • LV5FU2 • 5FU oral Mme L, 55 ans • Coloscopie car son père a présenté à l’âge de 58 ans un cancer du colon • Lésion polypoïde sessile de 1,5 cm de diamètre, 2 cm en amont du plancher pelvien, sur la face postérieure • Exérèse à l’anse diathermique • Adénome focalement dégénéré en adénocarcinome. – Limites latérales passant en zones adénomateuses – Limite profonde ponctuellement atteinte par du tissu adénocarcinomateux Mme L, 55 ans • Echo-endoscopie normale 15 jours plus tard • TDM TAP normale • RCP : complément d’exérèse chirurgicale : – Résection antérieure du rectum avec exérèse du méso-rectum – Anastomose colo-anale avec réservoir en J – Colostomie de protection Mme L, 55 ans • Histologie : adénocarcinome bien différencié • pT2 N0 • Marge distale > 2 cm • Marges circonférencielles > 5 mm • 15 ganglions examinés • Pas d’engainements périnerveux • Méso-rectum intact Traitement post-opératoire ? 3% 1 3% 2 0% 3 93 % 4 Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radiochimiothérapie Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire 62 Mr William, 72 ans • Rectorragies • Coloscopie : adénocarcinome de la charnière recto-sigmoïdienne. • TDM TAP normale • Indication de résection Mr William, 72 ans • Résection : la tumeur descend jusqu’à 3 cm du plancher pelvien • Résection antérieure du rectum avec anastomose colo-anale, réservoir colique en J et colostomie de protection. • Méso-rectum intact • Histologie : – – – – Adénocarcinome bien différencié, avec engainements péri-nerveux. Marge circonférencielle (antérieure) 1,5 mm pT3 N2 (4 ganglions + / 24 examinés) Quelques effractions mineures du méso-rectum Traitement post-opératoire ? 6% 1 79 % 2 13 % 3 1% 4 0% 5 Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois Radio-chimiothérapie Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois Capécitabine ou UFT Pas de traitement post-opératoire 59 pT3, N0 pT1à T3, N+ MO Traitement post-opératoire ? • Si pas de radio-chimio- ni de radiothérapie pré-opératoire – pT1,T2,T3 NO stades I et II Chirurgie seule – tous pT, N1-2 stade III ou pT4 ou R1-R2 Radio-chimiothérapie postopératoire (5FU continu) sauf CI pT1à pT3, N0 ou N+, MO sans traitement pré-opératoire Alternatives • Quelle chimiothérapie ? FUFOL, LV5FU2, 5FU oral • Chimio seule ? marge latérale > 1 mm et chirurgie optimale : chimiothérapie sans radiothérapie Fin
