échanges francophones

ÉCHANGES FRANCOPHONES
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX ET AUTORISATION DE TRAITEMENT
Le présent formulaire doit être signé par un parent ou un tuteur et remis à la personne responsable du
groupe. La personne responsable sera plus à même d’exercer une supervision et une protection
appropriées au cours de l’échange si elle possède des renseignements complets et exacts. L’information
ainsi transmise demeure strictement confidentielle et seule la personne responsable du groupe et, le cas
échéant, le médecin traitant y auront accès. Les parents ou les tuteurs assument l’entière responsabilité
de la santé de leur enfant. Ils devront veiller à ce que les activités au programme n’aggravent d’aucune
manière son état de santé actuel et s’assurer que l’enfant ait une police d’assurance valable dans la
province visitée lors de l’échange.
Nom du participant : ___________________________________________________________________
Date de naissance : _________ / _________ / _________
jour mois année
Adresse résidentielle : _________________________________________________________________
___________________________ ___________________ ____________
Ville Province Code postal
Nom du père ou tuteur : ________________________________________________________________
Téléphone au travail : __________________________ À la maison : __________________________
Nom de la mère ou tutrice : ______________________________________________________________
Téléphone au travail : __________________________ À la maison : __________________________
Personne à rejoindre en cas d’urgence (autre qu’un parent ou tuteur) :
Nom : _______________________________________ Lien de parenté : _______________________
Téléphone résidence : __________________________ Travail : ______________________________
Nom du médecin de famille : _________________________ Téléphone : ______________________
1. Votre enfant souffre-t-il de l’un ou l’autre des troubles suivants ? (cochez)
 asthme  incontinence nocturne  rhumes fréquents  bronchite
 convulsions  maladie de peau  troubles de l’oreille  eczéma
 épilepsie  troubles de la vue  évanouissements  sinusite
 furoncle  troubles rénaux  mal des transports  cauchemars
 diabète  somnambulisme  amygdalite
 autre : ___________________________________

2. Décrivez le traitement requis pour chacun des troubles cochés.
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3. Votre enfant souffre-t-il de l’une ou l’autre des allergies suivantes ? (cochez)
 animaux  médicaments  poussière  pollen
 aliments  piqûres d’insecte  pénicilline  plantes
 autre : ___________________________________
Veuillez préciser les signes ou les symptômes d’allergies et le traitement.
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4. Votre enfant souffre-t-il d’une maladie chronique dont la personne responsable du groupe devrait être
informée ?
 Oui  Non
Veuillez préciser et fournir des détails quant aux médicaments nécessaires.
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5. Votre enfant a-t-il déjà souffert de l’une ou l’autre des maladies suivantes ? (cochez)
 appendicite  maladie du cœur  tuberculose  rougeole
 oreillons  fièvre rhumatoïde  mononucléose  jaunisse
 rubéole  cinquième maladie  poliomyélite  scarlatine
 pleurésie  varicelle  coqueluche  pneumonie
6. Votre enfant a-t-il déjà souffert d’une maladie qui  Oui  Non
ne figure pas sur cette liste ? Précisez : __________________________
7. Chirurgie/blessure récente ? (date et précisions) __________________________________________
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Précautions recommandées : _________________________________________________________
8. Votre enfant a-t-il subi un examen dentaire au cours  Oui  Non
des six derniers mois ? Précisez : __________________________
9. Le carnet de vaccination de votre enfant est-il à jour ?  Oui  Non

10. Votre enfant est-il végétarien ?  Oui  Non
Veuillez indiquer toute exigence diététique particulière : ____________________________________
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11. Votre enfant souffre-t-il d’un trouble physique ou émotif qui pourrait restreindre sa participation active
au programme ?
 Oui  Non
Si oui, précisez : ___________________________________________________________________
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12. Votre enfant prend-il actuellement des médicaments?  Oui  Non
Nom du médicament : _______________________________________________________________
Maladie pour laquelle ce médicament a été prescrit : _______________________________________
Posologie : _______________________________________________________________________
Note : Assurez-vous que votre enfant apporte suffisamment de médicaments pour la durée
de l’échange.
En tant que parent ou tuteur du participant et dans les circonstances décrites ci-dessous, j’autorise la
personne responsable du groupe à obtenir les services/traitements médicaux nécessaires à la santé et à
la sécurité de mon enfant
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Veuillez inscrire le nom complet de l’enfant
1. si, de l’avis du médecin, il faut recourir à des traitements qui requièrent le consentement du parent ou
du tuteur ;
2. et si toutes les tentatives faites pour joindre le parent ou le tuteur ont échoué et que l’urgence de la
situation est telle qu’il n’est plus possible de continuer à tenter de les joindre.
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Signature d’un parent ou tuteur/tutrice Date
L’utilisation de ce formulaire est à la discrétion de la personne responsable.