Questionnaire médical

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QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Nom : __________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________
Ville :
Terrebonne
Province : Québec
Code Postal : ___________
Tél. maison : ________________________ Cellulaire : ___________________
Adresse courriel : _________________________________________________
Date de naissance : ____/____/______ Âge : ____________
No assurance maladie : _______________________________
Personne à rejoindre en cas d’urgence (nom et numéro de téléphone) :
_______________________________________________________________
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
Y a-t-il dans votre famille des cas de :
Diabète
Maladies cardiaques
Allergies
Hypertension
Épilepsie
Cancer
Maladie pulmonaire
Arthrite
Autres
Précisez :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Est-ce que votre enfant prend des médicaments sur une base régulière?
Oui
Non
Si oui précisez :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
A-t-il déjà subit une opération?
Oui
Non
Si oui précisez :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
A-t-il déjà eu une commotion?
Oui
Non
Si oui combien : ______
QUESTIONNAIRE MÉDICAL
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
A-t-il ou souffre-t-il des problèmes suivants :
Allergies
Arthrite
Basse pression
Cancer
Convulsions
Démangeaison
Diabète
Ecchymoses
(bleus faciles)
Engourdissement
Épilepsie
Étourdissements/ vertiges
Évanouissement
Fatigue
Haute pression
Hypoglycémie
Insomnie
Maux de tête
Méningite
Problèmes circulatoires
Problèmes respiratoires
Problèmes de vision
Problèmes digestifs
Problèmes d’ouie
Problèmes psychologiques
Problèmes rénaux
Saignements de nez
Tremblements
Problèmes cardiaques
Sinusite
Autres
Précisez :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Avez-vous déjà eu les blessures suivantes?
Fracture
Tendinites
Dislocation
Entorses
Subluxation
Autres
Étirement musculaire
Si oui précisez :
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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