ÉCHANGES FRANCOPHONES Renseignements médicaux et
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ÉCHANGES FRANCOPHONES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX ET AUTORISATION DE TRAITEMENT Le présent formulaire doit être signé par un parent ou un tuteur et remis à la personne responsable du groupe. La personne responsable sera plus à même d’exercer une supervision et une protection appropriées au cours de l’échange si elle possède des renseignements complets et exacts. L’information ainsi transmise demeure strictement confidentielle et seule la personne responsable du groupe et, le cas échéant, le médecin traitant y auront accès. Les parents ou les tuteurs assument l’entière responsabilité de la santé de leur enfant. Ils devront veiller à ce que les activités au programme n’aggravent d’aucune manière son état de santé actuel et s’assurer que l’enfant ait une police d’assurance valable dans la province visitée lors de l’échange. Nom du participant : ___________________________________________________________________ Date de naissance : _________ / _________ / _________ jour mois année Adresse résidentielle : _________________________________________________________________ ___________________________ ___________________ ____________ Province Code postal Ville Nom du père ou tuteur : ________________________________________________________________ Téléphone au travail : __________________________ À la maison : __________________________ Nom de la mère ou tutrice : ______________________________________________________________ Téléphone au travail : __________________________ À la maison : __________________________ Personne à rejoindre en cas d’urgence (autre qu’un parent ou tuteur) : Nom : _______________________________________ Lien de parenté : _______________________ Téléphone résidence : __________________________ Travail : ______________________________ Nom du médecin de famille : _________________________ Téléphone : ______________________ 1. Votre enfant souffre-t-il de l’un ou l’autre des troubles suivants ? (cochez) asthme incontinence nocturne rhumes fréquents bronchite convulsions maladie de peau troubles de l’oreille eczéma épilepsie troubles de la vue évanouissements sinusite furoncle troubles rénaux mal des transports cauchemars diabète somnambulisme amygdalite autre : ___________________________________ 2. Décrivez le traitement requis pour chacun des troubles cochés. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3. Votre enfant souffre-t-il de l’une ou l’autre des allergies suivantes ? (cochez) animaux médicaments poussière pollen aliments piqûres d’insecte pénicilline plantes autre : ___________________________________ Veuillez préciser les signes ou les symptômes d’allergies et le traitement. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4. Votre enfant souffre-t-il d’une maladie chronique dont la personne responsable du groupe devrait être informée ? Oui Non Veuillez préciser et fournir des détails quant aux médicaments nécessaires. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5. Votre enfant a-t-il déjà souffert de l’une ou l’autre des maladies suivantes ? (cochez) appendicite maladie du cœur tuberculose rougeole oreillons fièvre rhumatoïde mononucléose jaunisse rubéole cinquième maladie poliomyélite scarlatine pleurésie varicelle coqueluche pneumonie Non 6. Votre enfant a-t-il déjà souffert d’une maladie qui ne figure pas sur cette liste ? Oui Précisez : __________________________ 7. Chirurgie/blessure récente ? (date et précisions) __________________________________________ _________________________________________________________________________________ Précautions recommandées : _________________________________________________________ 8. Votre enfant a-t-il subi un examen dentaire au cours des six derniers mois ? 9. Le carnet de vaccination de votre enfant est-il à jour ? Oui Non Précisez : __________________________ Oui Non 10. Votre enfant est-il végétarien ? Oui Non Veuillez indiquer toute exigence diététique particulière : ____________________________________ _________________________________________________________________________________ 11. Votre enfant souffre-t-il d’un trouble physique ou émotif qui pourrait restreindre sa participation active au programme ? Oui Non Si oui, précisez : ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 12. Votre enfant prend-il actuellement des médicaments? Oui Non Nom du médicament : _______________________________________________________________ Maladie pour laquelle ce médicament a été prescrit : _______________________________________ Posologie : _______________________________________________________________________ Note : Assurez-vous que votre enfant apporte suffisamment de médicaments pour la durée de l’échange. En tant que parent ou tuteur du participant et dans les circonstances décrites ci-dessous, j’autorise la personne responsable du groupe à obtenir les services/traitements médicaux nécessaires à la santé et à la sécurité de mon enfant _______________________________________________________ Veuillez inscrire le nom complet de l’enfant 1. si, de l’avis du médecin, il faut recourir à des traitements qui requièrent le consentement du parent ou du tuteur ; 2. et si toutes les tentatives faites pour joindre le parent ou le tuteur ont échoué et que l’urgence de la situation est telle qu’il n’est plus possible de continuer à tenter de les joindre. ________________________________________________ Signature d’un parent ou tuteur/tutrice __________________________________ Date L’utilisation de ce formulaire est à la discrétion de la personne responsable.
