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PRIX 2016
DU CREATEUR REPRENEUR
D’ENTREPRISE DANS LA LOIRE
Dossier de candidature
4 critères de sélection
1. L’ESS, l’économie sociale et solidaire (Ce sont les entreprises qui cherchent
à concilier solidarité, performances économiques et utilité sociale)
2. L’innovation (Le critère innovant peut être technique, porter sur un produit, un
procédé, un service ou un usage)
3. Les jeunes de moins de 31 ans
4. L’impact sur le territoire (création en quartier prioritaire, en milieu rural,
création emploi, valorisation du territoire etc…)
Nom et Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………………
Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Date d’immatriculation :…………………………………………………………………………………………………………………
Activité :
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A quels critères pensez-vous répondre? (plusieurs choix possibles)
 ESS INNOVATION
MOINS DE 31 ANS IMPACT SUR LE TERRITOIRE
L’ESS (Merci de bien vouloir justifier votre choix)
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INNOVATION
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MOINS DE 31 ANS
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IMPACT SUR LE TERRITOIRE
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Merci de bien vouloir remplir toutes les rubriques du dossier de candidature (tout dossier
incomplet ne sera pas étudié – Tous les tableaux seront remplis intégralement et ne peuvent pas
faire l’objet à un renvoi à des documents en pièces jointes), de signer le règlement et de nous les
envoyer avant le 31 octobre 2016 minuit (heure d’envoi du mail).
Par mail à : [e-mail]
Documents facultatifs :
 Photos (de la boutique ou des produits par exemple…) : 5 maximum
 Supports de communication (plaquettes, article de presse…)
 Vidéo (de moins de 5 minutes)

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☐ Création ☐ Reprise
Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom, Prénom ou Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse de l’entreprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Site Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
Situation économique avant création
☐Demandeur d’emploi
☐Salarié
☐Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Description de votre activité
Qualifications ou expériences professionnelles en lien avec votre entreprise
Présentation des autres personnes impliquées dans le projet (associés, conjoint, salariés …)
Qu’est-ce qui vous a motivé à créer ?
FICHE SIGNALETIQUE
Merci à veillez à bien détailler votre projet pour une bonne compréhension des membres du
jury.

4
Qui sont vos premiers clients ?
Quels moyens de communication ont déjà été ou vont être mis en place ?
Qu’est-ce qui vous différencie de la concurrence ?
Quelles perspectives de développement avez-vous prévu? (nombre d’emplois créés maintenus ou
prévus)
L’OFFRE ET LE MARCHE

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Tous les tableaux seront remplis intégralement et ne peuvent pas faire l’objet à un renvoi à des documents en
pièces jointes
Plan de financement
BESOINS
RESSOURCES
Investissements incorporels
Frais d'Etablissement
Honoraires
Autres inv. incorporels
Pas de porte/Fonds de commerce
Investissements corporels
Travaux d’aménagements
Matériel et outillage
Véhicule
Autres investissements
B.F.R
Apport personnel
Apport des associés
Prêt bancaire
Autres ressources
TOTAL
TOTAL
Autres données financières
Prévisionnel
Réalisé
Chiffre d’affaires HT
Achat de matières premières ou de marchandises
Charges externes (loyer, assurances,
déplacements, publicité, honoraires …)
Impôts et Taxes
Charges du personnel (avec rémunération et
charges sociales du dirigeant)
Autres charges
Résultat net
DONNEES FINANCIERES