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PRIX 2016 DU CREATEUR REPRENEUR D’ENTREPRISE DANS LA LOIRE Dossier de candidature 4 critères de sélection 1. L’ESS, l’économie sociale et solidaire (Ce sont les entreprises qui cherchent à concilier solidarité, performances économiques et utilité sociale) 2. L’innovation (Le critère innovant peut être technique, porter sur un produit, un procédé, un service ou un usage) 3. Les jeunes de moins de 31 ans 4. L’impact sur le territoire (création en quartier prioritaire, en milieu rural, création emploi, valorisation du territoire etc…) Nom et Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………………… Raison sociale : …………………………………………………………………………………………………………………………….. Date d’immatriculation :………………………………………………………………………………………………………………… Activité : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1 A quels critères pensez-vous répondre? (plusieurs choix possibles) ESS MOINS DE 31 ANS INNOVATION IMPACT SUR LE TERRITOIRE L’ESS (Merci de bien vouloir justifier votre choix) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… INNOVATION ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MOINS DE 31 ANS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IMPACT SUR LE TERRITOIRE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Merci de bien vouloir remplir toutes les rubriques du dossier de candidature (tout dossier incomplet ne sera pas étudié – Tous les tableaux seront remplis intégralement et ne peuvent pas faire l’objet à un renvoi à des documents en pièces jointes), de signer le règlement et de nous les envoyer avant le 31 octobre 2016 minuit (heure d’envoi du mail). Par mail à : [email protected] Documents facultatifs : Photos (de la boutique ou des produits par exemple…) : 5 maximum Supports de communication (plaquettes, article de presse…) Vidéo (de moins de 5 minutes) 2 FICHE SIGNALETIQUE ☐ Création ☐ Reprise Forme juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, Prénom ou Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse de l’entreprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Site Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Situation économique avant création ☐Demandeur d’emploi ☐Salarié ☐Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Description de votre activité Merci à veillez à bien détailler votre projet pour une bonne compréhension des membres du jury. Qualifications ou expériences professionnelles en lien avec votre entreprise Présentation des autres personnes impliquées dans le projet (associés, conjoint, salariés …) Qu’est-ce qui vous a motivé à créer ? 3 L’OFFRE ET LE MARCHE Qui sont vos premiers clients ? Quels moyens de communication ont déjà été ou vont être mis en place ? Qu’est-ce qui vous différencie de la concurrence ? Quelles perspectives de développement avez-vous prévu? (nombre d’emplois créés maintenus ou prévus) 4 DONNEES FINANCIERES Tous les tableaux seront remplis intégralement et ne peuvent pas faire l’objet à un renvoi à des documents en pièces jointes Plan de financement BESOINS RESSOURCES Investissements incorporels Apport personnel Frais d'Etablissement Apport des associés Honoraires Autres inv. incorporels Prêt bancaire Pas de porte/Fonds de commerce Investissements corporels Autres ressources Travaux d’aménagements Matériel et outillage Véhicule Autres investissements B.F.R TOTAL TOTAL Autres données financières Prévisionnel Chiffre d’affaires HT Achat de matières premières ou de marchandises Charges externes (loyer, assurances, déplacements, publicité, honoraires …) Impôts et Taxes Charges du personnel (avec rémunération et charges sociales du dirigeant) Autres charges Résultat net 5 Réalisé VOTRE PARCOURS ENTREPRENEURIAL Qui vous a accompagné dans votre projet ? (entourage, réseau d’accompagnement) Les soutiens obtenus ? Si vous gagner un prix, quelle en sera son utilisation ? Un dernier mot pour le jury ATTESTATION SUR L’HONNEUR Je soussigné : Déclare sur l’honneur n’avoir encouru aucune condamnation pénale, ni sanction civile ou administrative de nature à m’interdire : l’exercice d’une activité commerciale ou artisanale, les fonctions de Gérant ou d’Administrateur de Société Certifie exacts et sincères les renseignements fournis dans ce dossier, et autorise leur diffusion aux membres des jurys du concours ; Autorise les partenaires du prix à utiliser mon image et m’engage à répondre aux éventuelles sollicitations de la presse, concernant ma participation à ce concours ; Atteste avoir pris connaissance du présent règlement et en accepte toutes les conditions sans exception. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le Signature : 6
