Risques et complications de la CPRE

ENDOSCOPIE
255
POST’U(2016)
Risquesetcomplications de la CPRE
;Fabien Fumex
(u)Hôpital PrivéJeanMermoz, 55,avenue Jean Mermoz, 69008 Lyon
E-mail :[e-mail]
Objectifspédagogiques
–Fréquencedesprincipalescomplica-
tions
–Facteurs de risque de la pancréatite
aiguë et prévention
–Lerisque infectieux :comment le
prévenir ?
–Lerisquehémorragiquepost-sphinc-
térotomie
Introduction
Le cathétérisme bilio-pancréatique
rétrograde par voie endoscopique
gardeuneplaceprépondérantedansla
prise en charge thérapeutique des
pathologies biliaires et pancréatiques
dominéesparlamaladielithiasiqueet
lessténoses tumorales. Ses complica-
tions sontdésormais bien connues et
largementdépendantes de la com-
plexité de la procédure et des données
individuelles du patient. Pour le prati-
cien qui doitposer l’indication d’un
cathétérismeilparaîtessentieldebien
connaître ces risques et leur gestion.
Lesséries prospectivesetrétrospec-
tivesrapportentdes taux globaux de
complications après cathétérisme
rétrograde compris entre 5et 9%, ces
complications étantdominées par le
risquedepancréatiteaiguëetd’hémor-
ragieaprèssphinctérotomie.Lamorta-
lité liée auxcomplications du cathété-
risme bilio-pancréatique est rare
chiffrée à 0.33 %sur des études déjà
anciennes[1,2].Lerisqueestprobable-
mentinférieuractuellement grâceaux
améliorations techniques et aux
mesures prophylactiques récentes.
Complicationsinfectieuses
Elles sontliées àlacontamination de
la bilepar lesbactéries digestivesau
cours des manœuvres endoscopiques
du cathétérismerétrograde.Lesgerme
responsableslesplusfréquentssontles
entérobactéries (Escherichia coli et
Klebsiella), lesStreptocoques alpha
hémolytiques,lePseudomonasaerugi-
nosa,les Entérocoques, etle
Staphylocoqueepidermidis.Engénéral
un seul germe est identifié.
Les contaminations bactériennes
directes pardes endoscopes infectés
restentl’exceptionsilesrecommanda-
tionsdedécontaminationsontscrupu-
leusementrespectées. Néanmoins
récemmentplusieurs cas auxÉtats-
Unis d’infectionpar desbactéries
multi-résistantes dans lessuitesde
cathétérismesrétrogradesontété rap-
portés.Cescontaminationsparaissent
spécifiques auxduodénoscopes et
s’expliquentpar lesdifficultés de net-
toyagedel’emboutdistaletdusystème
d’érecteur.Desrecommandationsspé-
cifiques ontété diffusées(utilisation
de petites brosses,mobilisation et rin-
çage de l’érecteur).
Lesangiocholitescompliquentenviron
1%des cathétérismes rétrogrades
mais la mortalité liée auxinfections
sévèrespeutdépasser5%despatients
[1]. Le facteur de risque principal est
l’existenced’un ictèretraduisantla
rétention biliaire qui majore le risque
de contamination bactérienne. Ainsi
lesangiocholites sontplusfréquentes
en cas de pose de prothèse biliaire et
enparticulierdanslasituationdessté-
noses hilaires malignesqui exposent
aurisquededrainagepartielouineffi-
caced’unouplusieurssegmentshépa-
tiques après opacification. D’autres
facteursderisqueontétérapportés :la
faibleexpérience de l’opérateur,les
procéduresdedrainagebiliairecombi-
nées avec abordradiologique et les
sténoses sur cholangitesclérosante
primitive.Lerisque d’angiocholite est
égalementlogiquementmajoréencas
de cholangioscopie rétrograde du fait
d’une durée de procédure en général
plus longue et desmultiples
manœuvres endo-biliaires. Les diffé-
rentes séries publiées laissentappa-
raître un risque d’infectionautour de
5%, principal risque de la cholangios-
copie rétrograde.
La cholécystite aiguë est la deuxième
complication infectieuse. Elleest plus
rare(entre0.2%et0.5%).Elleestfavo-
risée par la présence de lithiases vési-
culaires ou par la mise en place d’une
prothèsebiliaire(enparticuliermétal-
lique couverte) qui obstrue le canal
cystique [3].

256
Prévention et traitement des
complications infectieuses
L’antibioprophylaxie reste préconisée
par lessociétés savantes avantun
cathétérisme rétrograde bien que son
intérêt ne soitpas clairementdémon-
tré dans la littérature [4,5]. Elleparaît
utileessentiellementencas d’ictère
rétentionneletchez lespatients
immuno-déprimés [6]. L’antibiotique
choisi devracouvrir lesbacilles gram
négatifsetlesentérocoques(céphalos-
porines et fluoroquinolones).
L’antibioprophylaxieest plusdiscu-
tableenl’absenced’obstructionbiliaire
ou si un drainage biliaire complet est
attenduenfin de procédure.
L’antibiothérapiedoitpar contreêtre
poursuivielesjourssuivant le cathété-
risme en cas de drainage biliaire
incomplet, ainsi que pour lespatients
atteintsd’une cholangite sclérosante
oud’unesténosebiliairebénignepost-
transplantation hépatique (contexte
d’immunosuppression).Ilparaîtégale-
mentpréférabledepoursuivre l’anti-
biothérapie si une cholangioscopie
rétrograde est réalisée.
Dans lescas des sténoses du hile, en
majoritétumorales, l’opérateur devra
s’attacheràétudier lesdonnées de
l’imagerie (scanner et IRMsontindis-
pensables)afinde choisirau préalable
lemeilleursecteur biliaire àdraineret
d’éviter de contaminer par les
manœuvresendo-biliaireslessecteurs
non accessibles àundrainage.
Lapréventiondescholécystitesaiguës
reposeessentiellementsurlefaitdene
pas obstruer le canal cystique par la
mise enplace d’uneprothèse biliaire
en particulier couverteetsurtoutsi
celui-ciest déjà envahi par une lésion
tumorale.Siunecholécystiteaiguësur-
vient,lacholecystotomieradiologique
etlechangementdelaprothèsebiliaire
suffisent danslamajoritédes casà
résoudreleproblème.Plusrécemment
la réalisation de cholécystogastro ou
duodénostomie sous guidage échoen-
doscopique adémontré son intérêt. La
nécessitéd’unecholécystectomiereste
l’exception.
Perforation
La perforation est unecomplication
rareducathétérismerétrogradeendos-
copiquesurvenantpour0.1à0.6%des
procédures[7,8].Lesperforationsintes-
tinalesdirectesparl’endoscoperestent
exceptionnelles et surviennentquasi
exclusivementdans lessituationsde
gastrectomies partielles de type
BillrothII. Si la perforationest immé-
diatementdiagnostiquée la pose d’un
clipovesco peutsediscuter si la situa-
tionanatomique s’yprête.Lesperfora-
tionspéri-ampullairessontenmajorité
retro-péritonéales et de petite taille.
Elles sontliées àune sphinctérotomie
trop large, ou le plus fréquemment
secondairesauxdifficultésdu cathété-
rismepar lesinjections extra-cana-
laires,lesfauxtrajetsparlefilguideou
le recours àune pré-coupe. Elles
peuvent évoluer vers la constitution
d’une collection rétro-duodénaleali-
mentéeparlessucsbilio-pancréatique
et digestif et éventuellement vers un
abcès rétro-péritonéal.
La préventiondes perforations est
essentiellementune question d’expé-
riencedel’opérateurquidoitconnaître
lesdifférentes techniques de cathété-
risme en cas d’accès difficile àlavoie
biliaireoupancréatiqueetqui doit
apprendre àmaîtriser sa prise de
risqueet passer la main dans une pro-
cédure difficile.
La prise en chargedes perforations
dépenddesdonnéescliniquesetd’ima-
gerie. Si la perforation est identifiée
pendantlaprocédureilestpossiblede
la traiter par voie endoscopiquepar
clipset/ouprothèsebiliaireetpancréa-
tique.Encasde perforationrétro-péri-
tonéaleletraitementseradans la plu-
partdes cas conservateur,nécessitant
toutdemême fréquemmentundrai-
nage biliaire et/ou rétro-péritonéal
radiologique complémentaire. En cas
de perforationenpéritoine libre la
priseenchargenécessiteengénéralun
drainage chirurgical Dans tous lescas
la surveillance doitêtrestricte et
conjointe avec le chirurgien.
Pancréatiteaiguë
Incidenceetdéfinition
C’est la complicationla plusfréquente
et la plus redoutée de part sa gravité
potentielle.Son incidencepourdes
patients non sélectionnés est de 3.5%
et aété évaluée par une méta-analyse
regroupant 21 études prospectiveset
plusde16000patients[1].Lapancréa-
titeaiguëpost-cathétérismeestsévère
dans 11 %des cas et le taux de morta-
lité est de 3%.
Lediagnosticreposeclassiquementsur
des douleurs abdominales associées à
uneélévation de la lipasémie supé-
rieure àtrois fois la normaleetàune
imagerie compatible. La gravitédela
pancréatite aiguë est évaluée par la
classification d’Atlanta modifiéeen
2012 par un groupe d’experts interna-
tionauxqui propose une stadification
selon la présence ou non de complica-
tions àlafois locales (nécrose) et sys-
témiques (déficience cardio-respira-
toire ou rénale) [9,10].
Facteursderisque
Lesfacteursderisquedelapancréatite
aiguë post-cathétérisme sontliés soit
auxcaractéristiques individuellesdu
patientsoitàlaprocédure elle-même.
Les principauxfacteurs de risque ont
étéétudiés grâceàuneméta-analyse
et plusieurs études prospectives [11–
13]. L’identificationdes patientsà
risque est essentielle avantuncathé-
térisme rétrograde afin d’adapter l’in-
formationdélivrée au patient,la prise
derisquelorsdelaprocédure etletrai-
tementpréventif de la pancréatite
aiguë. Il s’agitdes patients suspects
d’être atteints d’un dysfonctionne-
mentdusphincterd’oddi,desfemmes,
des patients jeunes, des patients qui
ontdéjàprésentéune pancréatite
aiguë post cathétérisme, des patients
non porteurs d’une pancréatitechro-
nique et des patients avec un taux de
bilirubine normal.
Concernantlaprocédureelle-mêmeles
facteurs de risque établis paraissent
sanssurprisetrèsenlienaveclesdiffi-
cultésducathétérisme :tempsdecanu-
lation supérieur à 10 minutes, injec-
tions multiplesoupassage multiples
du filguidedanslecanalpancréatique
principal, sphinctérotomiepancréa-
tique, dilatation du sphincter d’oddi,
ampullectomie endoscopique et
recours àune pré-coupe. La pré-coupe
n’apparaît pas comme un facteur de
risque indépendantmaisest souvent
décidéeaprèsl’échecdemultiplesten-
tativesdecanulation qui augmentent
le risque de pancréatite aiguë.
Prévention de la pancréatite
aiguë:AINS et prothèse
pancréatique
Lapancréatiteaiguëpost-cathétérisme
estimprévisibleetinévitable.Denom-
breux travauxont cherché àréduire
l’incidence de ces pancréatites aiguës,

ENDOSCOPIE
257
soitparvoiepharmacologique,soitpar
voie instrumentale. Actuellement
deux méthodes préventives ontfaitla
preuvedeleurefficacité:l’administra-
tion d’anti-inflammatoires et la mise
en place préventivetemporaire d’une
prothèse pancréatique.
L’administrationintra-rectalede
100 mg d’indométacine ou de diclofé-
nacimmédiatementavant ou après la
procédurepermetderéduiredemoitié
l’incidence de la pancréatite aiguë
post-cathétérisme.L’efficacitédesanti-
inflammatoires ad’abordété démon-
trée versus placebo pour lespatients à
haut risque [14-17]. Plusieurs méta-
analysesrécentes,toutesconcordantes,
sontfinalementvenuesargumenterle
bénéficedesanti-inflammatoirespour
touslespatientssubissantuncathété-
rismerétrogradeetpourtouslesstades
de gravitédes pancréatites aiguës [18,
19].D’autresagentspharmacologiques
ontfaitl’objetd’études(somatostatine,
octréotide,gabexate,trinitrine…)mais
àcejouriln’yapasd’argumentsscien-
tifiquessuffisantspourrecommander
leur utilisation dans la pratique cou-
rante.
Ladeuxièmemesurepréventiverepose
sur la mise en place d’une prothèse
pancréatique temporaire. Plusieurs
essais et méta-analyses démontrent
une nette réduction du risque de pan-
créatiteaiguëaprèscathétérismepour
lespatientsàhautrisqueaprèslamise
enplace d’une prothèse pancréatique,
avec un effet particulièrementnet sur
la survenue de pancréatites aiguës
graves[20-22].Ilestrecommandél’uti-
lisation d’une prothèse plastique fine
de5frenchquidevraêtre retiréeassez
rapidementidéalementdans les
10 jours suivant la procédure initiale.
Lamise en place d’une prothèse pan-
créatiquepréventiveest néanmoins
parfoisdifficileetpeutparadoxale-
ment induire ses proprescomplica-
tions (perforation, migrationproxi-
male ou plaie du canal pancréatique).
Sonpositionnementreste toutefois
recommandé chez lespatients àhaut
risqueou cumulantplusieursfacteurs
de risques de pancréatite aiguë post-
cathétérisme :dysfonction du sphinc-
ter d’oddi, ampullectomieendosco-
pique,sphinctérotomie pancréatique,
et dilatationdusphincter d’oddi.
Enrésumé,lapréventiondelapancréa-
tite aiguë post-cathétérisme repose
pourtouslespatientssurl’administra-
tion systématique d’anti-inflamma-
toires par voie rectaleenl’absence de
contre-indications etpourlespatients
àhautrisquesur la miseenplace en
sus d’une prothèse pancréatique tem-
poraire.
Hémorragie
L’hémorragie est une complication de
la sphinctérotomie endoscopique qui
survient pour environ 1%des procé-
dures[1].Ceshémorragiessontpourla
plupartbénignes ou modérées, les
formes sévères ne représentantque
moins d’un cas pour mille.Les hémor-
ragies peuvent être immédiates (très
fréquemmentconstatées au moment
de la sphinctérotomie mais rapide-
mentrésolutivespour la plupart) ou
retardéesparfoisplusieurs jours après
la procédure. Les hémorragies extra-
digestives(hématomespléniqueou
hépatique, hémobilie) restentexcep-
tionnelles.
Outre la réalisation d’une sphinctéro-
tomie,lesfacteursderisqueenanalyse
multivariéesontl’existence d’unecoa-
gulopathie, une anticoagulation dans
les 3jours précédant le cathétérisme,
l’angiocholiteetlapré-coupe[2,23].Le
respect des recommandations pour la
gestiondesanticoagulantsetantiagré-
gantsavant un cathétérisme paraît
donc essentiel.
Prise en charge de l’hémorragie
post-sphinctérotomie
Si une hémorragieest constatéeau
momentdelasphinctérotomie,il
convientd’abordd’attendre quelques
minutescar la plupartdeces saigne-
mentsimmédiatsvont setarirsponta-
nément. Si le saignementpersiste ou
survientdefaçonretardée après la
procédure, lesrègles de l’hémostase
endoscopique s’appliquentenrestant
vigilant sur la proximité de l’orifice
pancréatique [24]. Le saignementse
produittoujours au pôle supérieur de
lasphinctérotomie.Ilestpossibled’uti-
liser des injections d’adrénaline, les
clips hémostatiques ou une coagula-
tion parpincechaude ou hémosta-
tique. L’utilisation des clips hémosta-
tiquesn’estpastoujourstrèsaiséeavec
un duodénoscope. En cas de saigne-
mentabondantnoncontrôlé,ilestpos-
sibled’opter pour la mise en place
d’une ou plusieurs prothèses métal-
liques couvertes afin de tamponner la
zonedesaignement[25].L’efficacitédu
traitementendoscopique hémosta-
tique reste néanmoins très bonne. En
casd’échec,ilfautrecourirenpremière
intentionàune artériographie avec
embolisationetendernierrecoursàla
chirurgie qui doitresterexception-
nelle.
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5
5
Les Cinq points forts
La pancréatite aiguë est la complication la plus fréquente après un
cathétérismebilio-pancréatiqueendoscopique.Ellesurvientdans 3,5 %
des cas.
Les facteurs de risque de la pancréatite aiguë post-cathétérisme sont
liés auxcaractéristiques du patientetaux difficultés de la procédure.
Sa préventionimplique l’utilisation systématique d’anti-
inflammatoires par voie rectaleetlamise en place d’une prothèse
pancréatique temporaire dans lessituations àhautrisque (patients ou
procédures)
L’hémorragie post-sphinctérotomie est rare et favorisée par les
troubles de coagulation et lestraitements anticoagulants.L’hémostase
endoscopique est le plus souvent efficace.
Les complications infectieuses surviennentessentiellementencas
d’ictère rétentionnel. L’antibiothérapie doitêtre maintenue si le
drainage biliaire est incomplet.

ENDOSCOPIE
259
Questions àchoixunique
Question 1
Lessituations suivantes sont àrisque de pancréatiteaiguëpost-cathétérisme sauf une. Laquelle ?
❏A. Dysfonctionnement du sphincterd’Oddi
❏B. Taux de bilirubine normal et voie biliaireprincipale fine
❏C. Pancréatitechronique calcifiante
❏D. Échec de cathétérisme après 10 minutes de procédure
❏E. Multiples passages du fil guide dans le canal pancréatique principal
Question 2
Il est justifié de poursuivrel’antibiothérapie après un cathétérisme bilio-pancréatique dans toutes lessituations suivantes
sauf une. Laquelle ?
❏A. Pose d’une prothèse biliairesur sténose maligne de la voie biliaireprincipale
❏B. Angiocholitelithiasique
❏C. Pose unilatérale d’une prothèse biliairesur sténose maligne du hile
❏D. Sténose biliairepost-transplantation hépatique
❏E. Sténose biliairesur cholangitesclérosanteprimitive
Question 3
Toutes lesaffirmations suivantes sont vraiessauf une. Laquelle ?
❏A. En l’absence de contre-indication, tous lespatientsdoiventbénéficier d’une prévention de la pancréatite aiguëpost-
cathétérisme par AINS intra-rectal
❏B. L’hémorragie post-sphinctérotomie estpeu fréquente,généralementbénigne et accessible àun traitement endoscopique
❏C. La perforation estune complication gravemais dans la plupartdes casd’évolution favorable sous traitement médical
seul
❏D. Chezlafemme jeune, suspecte d’êtreatteinted’undysfonctionnement du sphincterd’oddi, le risque de pancréatite
aigue post-cathétérisme estaugmenté
❏E. Avant un cathétérisme bilio-pancréatique rétrograde l’antibiopropylaxie estobligatoire