mobilisés les confédérés mobilisés les confédérés

LE JOURNAL DE LA CSMF
>Négociations
conventionnelles
>Étatisation du
système de santé
>Les dépenses maladie
Dossier
DANS CE
NUMÉRO :
>
XIVe Université
d’été de la CSMF
Roselyne Bachelot
a raté une occasion
>L’hôpital : une
réforme prioritaire
>Sur le grill :
Christian Saout,
pas franchement
saignant
Document
>
Infos pratiques
>
Actu
>
PLFSS
>Le pire a été évité
>Rédaction
des ordonnances
De l’importance
de la forme
Vie du cabinet
>
>AGAPS
Le revenu des
médecins en 2007
Positions
>
>Aides
à l’installation
Fiction ou réalité ?
30 septembre 2008 n°1111
ISSN : 0399-385X
JEUNES MÉDECINS
XIVe université d’été
LES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉS
LES CONFÉDÉRÉSLES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉSMOBILISÉS
LES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉS
LES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉS
LES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉS
DOCUMENT
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>ÉDITO
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Sommaire
>
>Dossier
PLFSS 2009
Le pire a été évité .................Page 5
>Jeunes Médecins
Aides à l’installation
Fiction ou réalité ? ..............Page 11
>Infos pratiques
Rédaction des ordonnances
De l’importance de la forme .Page 13
>Vie du cabinet
AGAPS - Le revenu
des médecins en 2007
.........Page 14
>Document
XIVe Université d’été de la CSMF
Roselyne Bachelot a raté
une occasion ......................Page 17
L’hôpital : une réforme prioritaire
.........................................Page 19
Sur le grill :
Christian Saout
pas franchementt saignant
..Page 25
Actu
Négociations conventionnelles,
étatisation du système de santé,
les dépenses maladie .....Page 27
Bimensuel
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Il faut lutter contre l’emprise
des technos
Les technocrates ne renoncent jamais. Dès qu’ils sentent une faille
avenue de Ségur, ils reviennent en force pour imposer leur
maîtrise comptable, même si celle-ci a été, par le passé, un
échec cuisant sur le plan économique et une déroute politique pour le
gouvernement qui en a porté la responsabilité.
Heureusement, la CSMF a tiré la sonnette d’alarme à temps et le
gouvernement a renoncé aux lettres clés flottantes que lui avaient
« vendues » les technos. Cette affaire nous montre combien il est
important de nous mobiliser pour faire bouger les lignes. C’est ce que
nous allons continuer à faire dans les semaines et les mois à venir pour
défendre la médecine libérale, non seulement dans le PLFSS pour 2009
mais aussi pour l’imposer dans la future réforme « Hôpital, Patients,
Santé, Territoires ».
Pour l’instant, le PLFSS 2009 reste aux mains des technos qui ont tout
misé sur la maîtrise comptable avec, une fois de plus, un ONDAM
« ric rac » en contradiction avec les belles promesses des EGOS. Le
masque est tombé : les EGOS devaient consacrer les soins de ville, sauf
qu’aujourd’hui, aucun moyen n’est attribué. Les médecins libéraux ne
sont pas dupes.
Décidemment, quand les technos s’emparent du pouvoir, les politiques
se trompent.
Dr Michel Chassang,
Président de la CSMF
Edité par la SEPMF,
Sarl au capital de 32 000 euros
Durée : 50 ans du 1er juin 1978
Associés : CSMF et ACFM
Gérant : Michel Chassang
Directeur de la publication :
Michel Chassang
Rédacteur en chef : Yves Decalf
Crédits photos ; Philippe Chagnon,
Sébastien Toubon, NL Shop fotolia.com,
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Impression : Elyo - Saint-Denis
Dépôt légal : 4etrimestre 2008
ISSN : 0399-385X
Abonnement : 31,00 euros par an
Prix du numéro : 1,60 euro
Commission paritaire : 0209 T 82702.

DOSSIER
>
>PLFSS 2009
LE PIRE A ÉTÉ ÉVITÉ
Une impression de confusion.
C’est, aux dires des participants à
l’université d’été de la CSMF à
Cannes, le sentiment qui ressort
des projets gouvernementaux en
cette rentrée 2008. Avec le projet
de loi de financement de la
sécurité sociale d’un côté, et la loi
Hôpital-Patients-Santé-Territoires
de l’autre, les allers et retours sont
incessants. Selon les versions
successives, certains sujets
passent d’un texte à l’autre, sans
qu’il soit possible de saisir la
cohérence d’ensemble de ces jeux
de passe-passe. Le premier projet,
exercice rituel de l’automne, est
censé poser le cadre financier d’un
retour à l’équilibre de la branche
maladie en 2011, comme l’a
promis Nicolas Sarkozy. Le
deuxième, qui devrait être discuté
au Parlement en novembre-
décembre, mène à une
réorganisation « au forceps » de
l’offre de soins, en consacrant une
reprise en main ferme de l’Etat sur
le pilotage du système de santé. En
réalité, chaque projet de loi
comprend des mesures qui
pourraient figurer dans l’un et
dans l’autre. Ce qui est certain,
c’est que « l’hydre à deux têtes »
ne prépare pas des lendemains qui
chantent aux médecins libéraux.
Et le PLFSS illustre le leitmotiv du
gouvernement : des économies
tous azimuts, y compris sur le
poste honoraires.
Un accès plus large
à la contraception
Prévus à l’origine dans la loi HPST,
certains dispositifs de santé publique
figurent finalement dans le PLFSS.
C’est le cas notamment pour
l’amélioration de l’accès
à la contraception et à l’IVG
médicamenteuse. Désormais,
les sages-femmes auront le droit
de prescrire la contraception et
l’IVG médicamenteuse et d’assurer
le suivi de prévention gynécologique,
avec l’obligation notamment
de proposer le frottis cervico-utérin.
Les infirmiers auront également
la possibilité de renouveler les
prescriptions de contraceptifs oraux.
Enfin, les pharmaciens seront
autorisés à délivrer des contraceptifs
oraux à partir d’ordonnances
périmées, sauf opposition du médecin,
pour une période de six mois non
renouvelable. Dans son exposé
des motifs, le gouvernement justifie
cette extension de l’accès à la
contraception par le nombre toujours
élevé d’IVG, environ 200 000 par an,
dont une partie est liée à l’insuffisance
du taux de couverture contraceptive,
chez les jeunes femmes notamment.
Au vu de l’état des comptes, les organisations syndicales
s’attendaient à un PLFSS sévère pour les médecins libéraux.
Jusqu’à l’ultime version du texte, c’était le pire de la maîtrise
comptable qui s’annonçait, avec notamment des tarifs
flottants. Le gouvernement a finalement cédé, mais au prix
d’économies exigées sur quelques spécialités.
Le point sur les mesures-clé.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008 >p. 5
“
Dr ERIC COUÉ, GÉNÉRALISTE, PRÉSIDENT DE LA CSMF-AUDE :
« Les médecins, variable d’ajustement »
« En entendant la ministre de la santé, à
Cannes, j’ai eu le sentiment qu’elle ne croyait
même pas à ce qu’elle disait. On nous ressort
le mécanisme des lettres-clé flottantes, que
nous avons déjà rejeté il y a dix ans, et on y
ajoute des restrictions à la liberté
d’installation et un arsenal répressif de plus
en plus lourd. Une fois de plus, les médecins
libéraux sont accusés de tous les maux.
Pourtant, les technocrates qui écrivent ces
textes de lois savent très bien que ce n’est
pas en baissant d’autorité les tarifs des
médecins qu’on va renflouer les caisses. Ce
qui coûte cher, ce sont les nouveaux
traitements, les examens complémentaires,
dont les patients ne comprendraient pas
qu’on leur refuse. En revanche, la plupart
sont étonnés en voyant le tarif de nos
consultations, et nous demandent pourquoi il
n’est pas encore à 23 euros. Les médecins
libéraux sont pris en tenaille entre les
gestionnaires, qui réclament des économies,
et le public, qui veut continuer à être bien
soigné. En tous les cas, si le tarif du C doit
flotter, je préfère devenir salarié et faire
35 heures par semaine. »
>
TÉMOIGNAGNE

p. 6<Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
DOSSIER
>
>PLFSS 2009
LE PIRE A ÉTÉ ÉVITÉ Tarifs : des sueurs froides, mais…
Il n’y aura pas de tarifs flottants… du moins pas sous la forme de
stabilisateurs économiques. C’est une victoire claire de la CSMF,
qui aura arraché la concession du gouvernement dans la dernière
ligne droite. Le PLFSS prévoyait en effet que l’assurance maladie
pouvait décider unilatéralement de baisser les tarifs des
« honoraires, rémunérations, actes et prestations » en cours
d’année en cas de dérapage des dépenses. Deux versions étaient
même proposées. Dans la première, le directeur procédait à la
baisse après en avoir « averti » les syndicats et « laissé la
possibilité de présenter leurs observations ». Dans la deuxième,
encore plus « hard », le processus se déclenchait après mise en
garde du comité d’alerte. Là, les syndicats n’étaient même pas
consultés. Autant dire que ces nouvelles règles du jeu auraient
totalement vidé de leur contenu les négociations conventionnelles
autour des tarifs, et créé une insécurité financière permanente
pour les médecins libéraux.
Exit, donc, les lettres-clé flottantes. Mais, en contrepartie, le
gouvernement veut des économies sur le poste honoraires dès
début 2009. Et les partenaires conventionnels vont devoir rajouter
au
menu chargé des négociations, qui doivent aboutir avant le
10 décembre, des baisses ciblées de tarifs sur quelques
spécialités, dont les radiologues et les biologistes. Le montant
d’économies attendues oscillerait entre 100 et 150 millions
d’euros.
Hiérarchisation des actes :
on continue comme avant
Là encore, le couperet de « l’étatisation » n’est pas passé loin.
Début septembre, le PLFSS envisageait en effet d’étendre le
principe du « service médical rendu » à l’ensemble des actes et
prestations, sur le modèle du dispositif en place pour les
médicaments. Un chantier titanesque, et qui se serait traduit par
une modulation du taux de remboursement en fonction du niveau
de service médical rendu. Ce travail aurait été réalisé par un
comité comparable au CEPS, et composé uniquement de
représentants de l’Etat et de l’assurance- maladie. Par ailleurs, la
fixation du tarif appliqué à chaque acte ou prestation aurait été du
ressort du seul directeur de l’Uncam. Les commissions paritaires
actuelles, elles, n’auraient plus eu qu’un rôle consultatif. Surtout,
un tel dispositif aurait eu pour effet de changer totalement de
logique : la hiérarchisation se serait faite selon « l’utilité »
supposée de chaque acte, au lieu de reposer sur l’évaluation du
travail médical (durée, complexité, coût, pénibilité), tel que c’est le
cas aujourd’hui. Finalement, le dispositif en question n’a pas été
retenu, et le travail de hiérarchisation reste en l’état.
“
Dr FRANCK DEVULDER, GASTRO-ENTÉROLOGUE,
DÉLÉGUÉ GÉNÉRAL DE L’UMESPE DANS LA MARNE :
« On casse les efforts des libéraux »
« Je suis vraiment choqué par ce qui se
prépare au gouvernement. Je conçois
que la situation financière soit critique,
mais de là à mettre par terre tout ce qui
a été édifié depuis quatre ans ! Bien
sûr, la maîtrise médicalisée n’a pas
produit tous les résultats escomptés,
mais les efforts ont été réels, comme
l’a reconnu lui-même le directeur de
l’assurance-maladie. Il y a une
dynamique qui est bonne, et le PLFSS
risque de la stopper brutalement.
Comment voulez-vous que les
médecins s’engagent plus avant dans
la maîtrise médicalisée s’ils sont
menacés à tout moment par une baisse
de leurs tarifs ? Il existe un climat de
suspicion général autour des médecins
libéraux, alors que ceux qui dépassent
le tact et la mesure sont une infime
minorité. Il faut nous mobiliser pour
faire pression sur les députés et les
sénateurs et faire changer cette loi. »
>
TÉMOIGNAGNE
Les complémentaires
prennent du galon
Outre l’entrée en jeu des complémentaires
dans les négociations conventionnelles
entre médecins et assurance-maladie
(voir ci-contre), le gouvernement
veut améliorer, comme il le fait depuis
2004, les possibilités d’accès à la
complémentaire pour les citoyens
y renonçant pour motif financier.
C’est ainsi que l’aide à l’acquisition d’une
complémentaire santé (ACS) sera relevée
de 100 euros pour la tranche la plus
élevée, soit 500 euros au lieu de 400 euros
actuellement. Par ailleurs, l’âge d’accès à
cette tranche la plus élevée sera abaissé
de 60 ans à 50 ans. Plus de clients en
perspective, donc, pour les complémentaires,
et plus de co-gestion aussi. En effet, pour
les mesures conventionnelles concernant
les dentistes et les opticiens, les accords
peuvent être subordonnés à la signature
de l’Unocam ou de un ou plusieurs de ses
membres. A défaut de signature, l’Etat peut
agréer l’accord ou demander la poursuite
des négociations. Enfin, et en échange
de sa contribution financière (1milliard
d’euros de taxe), le secteur obtient
la généralisation du partage des données
médicales avec l’assurance-maladie,
à condition que ces données soient
anonymisées.

Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008 >p. 7
“
Dr BÉATRICE FAZILLEAU, GÉNÉRALISTE,
PRÉSIDENTE DE LA CSMF-CHARENTE-MARITIME :
« La dictature comptable »
« Les mesures du PLFSS s’ajoutent
à toutes les entorses au contrat
conventionnel qui s’accumulent en ce
moment : sanctions renforcées, contrats
individuels avec l’assurance-maladie ou
l’ARS, contraintes d’installation… Je crois
qu’on se moque des médecins, parce
qu’on leur dit par ailleurs « continuez à
maîtriser les dépenses » tout en
changeant les règles du jeu sans leur
accord. La vérité, c’est que notre exercice
professionnel est désormais soumis à la
dictature des chiffres et des statistiques.
La consultation n’est perçue qu’à travers
son coût, sans que les pouvoirs publics
s’interrogent sur son contenu. Nous avons
de plus en plus de consultations longues
et complexes, avec des patients en retard
de soins et des polypathologies. Ce travail
n’est pas rémunéré à sa juste valeur. Pire,
on nous menace de baisser les tarifs en
cours d’année. Ya-t-il d’autres professions
où l’on diminue les salaires sous prétexte
qu’on ne peut pas les payer ? »
>
TÉMOIGNAGNE
Complémentaires :
le « troisième homme » conventionnel
Désormais, il faudra compter avec un nouvel acteur sur la scène conventionnelle. En échange d’une taxe de un
milliard d’euros, les complémentaires santé ont obtenu le droit de participer aux négociations avec les
professionnels de santé, via l’UNOCAM ou des représentants des principaux organismes. Avec les médecins, elles
n’auront qu’un rôle consultatif, sans pouvoir de signature. En revanche, les accords avec les dentistes et les
opticiens seront validés par la signature de l’UNOCAM. Si elle ne signe pas, l’UNCAM peut transmettre l’accord au
ministère pour approbation, qui peut décider de demander une nouvelle négociation. Cette mesure renforce les
capacités de gestion du risque des OC, et pourrait aider à la mise en place du secteur optionnel. A condition que
tout le monde joue le jeu…
DOSSIER
>
<
Eric Woerth, ministre du Budget
et Roselyne Bachelot, ministre de la Santé
présentent le PLFSS 2009.