mobilisés les confédérés mobilisés les confédérés

DANS CE
NUMÉRO :
>
Dossier
PLFSS
> Le pire a été évité
LE JOURNAL DE LA CSMF
30 septembre 2008
n°1111
>
Positions
JEUNES MÉDECINS
> Aides
à l’installation
Fiction ou réalité ?
>
Infos pratiques
> Rédaction
des ordonnances
De l’importance
de la forme
LES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉS
XIVe université d’été
>
Vie du cabinet
> AGAPS
Le revenu des
médecins en 2007
>
Document
XIVe Université
d’été de la CSMF
LES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉS
Roselyne Bachelot
a raté une occasion
LES CONFÉDÉRÉS
MOBILISÉS
>
> DOCUMENT
> L’hôpital : une
réforme prioritaire
> Sur le grill :
Christian Saout,
pas franchement
saignant
Actu
> Négociations
conventionnelles
> Étatisation du
système de santé
> Les dépenses maladie
ISSN : 0399-385X
Sommaire
>
>ÉDITO
Dossier
PLFSS 2009
Le pire a été évité .................Page 5
>
Jeunes Médecins
Aides à l’installation
Fiction ou réalité ? ..............Page 11
>
Infos pratiques
Rédaction des ordonnances
De l’importance de la forme .Page 13
>
Vie du cabinet
AGAPS - Le revenu
des médecins en 2007 .........Page 14
>
Document
XIVe Université d’été de la CSMF
Roselyne Bachelot a raté
une occasion ......................Page 17
L’hôpital : une réforme prioritaire
.........................................Page 19
Sur le grill : Christian Saout
pas franchementt saignant ..Page 25
Il faut lutter contre l’emprise
des technos
es technocrates ne renoncent jamais. Dès qu’ils sentent une faille
avenue de Ségur, ils reviennent en force pour imposer leur
maîtrise comptable, même si celle-ci a été, par le passé, un
échec cuisant sur le plan économique et une déroute politique pour le
gouvernement qui en a porté la responsabilité.
L
Heureusement, la CSMF a tiré la sonnette d’alarme à temps et le
gouvernement a renoncé aux lettres clés flottantes que lui avaient
« vendues » les technos. Cette affaire nous montre combien il est
important de nous mobiliser pour faire bouger les lignes. C’est ce que
nous allons continuer à faire dans les semaines et les mois à venir pour
défendre la médecine libérale, non seulement dans le PLFSS pour 2009
mais aussi pour l’imposer dans la future réforme « Hôpital, Patients,
Santé, Territoires ».
Pour l’instant, le PLFSS 2009 reste aux mains des technos qui ont tout
misé sur la maîtrise comptable avec, une fois de plus, un ONDAM
« ric rac » en contradiction avec les belles promesses des EGOS. Le
masque est tombé : les EGOS devaient consacrer les soins de ville, sauf
qu’aujourd’hui, aucun moyen n’est attribué. Les médecins libéraux ne
sont pas dupes.
Décidemment, quand les technos s’emparent du pouvoir, les politiques
se trompent.
Dr Michel Chassang,
Président de la CSMF
>
Actu
Négociations conventionnelles,
étatisation du système de santé,
les dépenses maladie .....Page 27
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Dépôt légal : 4e trimestre 2008
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> DOSSIER
>PLFSS 2009
LE PIRE A ÉTÉ ÉVITÉ
Au vu de l’état des comptes, les organisations syndicales
s’attendaient à un PLFSS sévère pour les médecins libéraux.
Jusqu’à l’ultime version du texte, c’était le pire de la maîtrise
comptable qui s’annonçait, avec notamment des tarifs
flottants. Le gouvernement a finalement cédé, mais au prix
d’économies exigées sur quelques spécialités.
Le point sur les mesures-clé.
Une impression de confusion.
C’est, aux dires des participants à
l’université d’été de la CSMF à
Cannes, le sentiment qui ressort
des projets gouvernementaux en
cette rentrée 2008. Avec le projet
de loi de financement de la
sécurité sociale d’un côté, et la loi
Hôpital-Patients-Santé-Territoires
de l’autre, les allers et retours sont
incessants. Selon les versions
successives,
certains
sujets
passent d’un texte à l’autre, sans
qu’il soit possible de saisir la
cohérence d’ensemble de ces jeux
de passe-passe. Le premier projet,
exercice rituel de l’automne, est
censé poser le cadre financier d’un
retour à l’équilibre de la branche
maladie en 2011, comme l’a
“
promis Nicolas Sarkozy. Le
deuxième, qui devrait être discuté
au Parlement en novembredécembre,
mène
à
une
réorganisation « au forceps » de
l’offre de soins, en consacrant une
reprise en main ferme de l’Etat sur
le pilotage du système de santé. En
réalité, chaque projet de loi
comprend des mesures qui
pourraient figurer dans l’un et
dans l’autre. Ce qui est certain,
c’est que « l’hydre à deux têtes »
ne prépare pas des lendemains qui
chantent aux médecins libéraux.
Et le PLFSS illustre le leitmotiv du
gouvernement : des économies
tous azimuts, y compris sur le
poste honoraires.
Un accès plus large
à la contraception
Prévus à l’origine dans la loi HPST,
certains dispositifs de santé publique
figurent finalement dans le PLFSS.
C’est le cas notamment pour
l’amélioration de l’accès
à la contraception et à l’IVG
médicamenteuse. Désormais,
les sages-femmes auront le droit
de prescrire la contraception et
l’IVG médicamenteuse et d’assurer
le suivi de prévention gynécologique,
avec l’obligation notamment
de proposer le frottis cervico-utérin.
Les infirmiers auront également
la possibilité de renouveler les
prescriptions de contraceptifs oraux.
Enfin, les pharmaciens seront
autorisés à délivrer des contraceptifs
oraux à partir d’ordonnances
périmées, sauf opposition du médecin,
pour une période de six mois non
renouvelable. Dans son exposé
des motifs, le gouvernement justifie
cette extension de l’accès à la
contraception par le nombre toujours
élevé d’IVG, environ 200 000 par an,
dont une partie est liée à l’insuffisance
du taux de couverture contraceptive,
chez les jeunes femmes notamment.
TÉMOIGNAGNE
> Dr ERIC COUÉ,
GÉNÉRALISTE, PRÉSIDENT DE LA CSMF-AUDE
:
« Les médecins, variable d’ajustement »
« En entendant la ministre de la santé, à
Cannes, j’ai eu le sentiment qu’elle ne croyait
même pas à ce qu’elle disait. On nous ressort
le mécanisme des lettres-clé flottantes, que
nous avons déjà rejeté il y a dix ans, et on y
ajoute des restrictions à la liberté
d’installation et un arsenal répressif de plus
en plus lourd. Une fois de plus, les médecins
libéraux sont accusés de tous les maux.
Pourtant, les technocrates qui écrivent ces
textes de lois savent très bien que ce n’est
pas en baissant d’autorité les tarifs des
médecins qu’on va renflouer les caisses. Ce
qui coûte cher, ce sont les nouveaux
traitements, les examens complémentaires,
dont les patients ne comprendraient pas
qu’on leur refuse. En revanche, la plupart
sont étonnés en voyant le tarif de nos
consultations, et nous demandent pourquoi il
n’est pas encore à 23 euros. Les médecins
libéraux sont pris en tenaille entre les
gestionnaires, qui réclament des économies,
et le public, qui veut continuer à être bien
soigné. En tous les cas, si le tarif du C doit
flotter, je préfère devenir salarié et faire
35 heures par semaine. »
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
> p. 5
> DOSSIER
>PLFSS 2009
LE PIRE A ÉTÉ ÉVITÉ
Les complémentaires
prennent du galon
Outre l’entrée en jeu des complémentaires
dans les négociations conventionnelles
entre médecins et assurance-maladie
(voir ci-contre), le gouvernement
veut améliorer, comme il le fait depuis
2004, les possibilités d’accès à la
complémentaire pour les citoyens
y renonçant pour motif financier.
C’est ainsi que l’aide à l’acquisition d’une
complémentaire santé (ACS) sera relevée
de 100 euros pour la tranche la plus
élevée, soit 500 euros au lieu de 400 euros
actuellement. Par ailleurs, l’âge d’accès à
cette tranche la plus élevée sera abaissé
de 60 ans à 50 ans. Plus de clients en
perspective, donc, pour les complémentaires,
et plus de co-gestion aussi. En effet, pour
les mesures conventionnelles concernant
les dentistes et les opticiens, les accords
peuvent être subordonnés à la signature
de l’Unocam ou de un ou plusieurs de ses
membres. A défaut de signature, l’Etat peut
agréer l’accord ou demander la poursuite
des négociations. Enfin, et en échange
de sa contribution financière (1milliard
d’euros de taxe), le secteur obtient
la généralisation du partage des données
médicales avec l’assurance-maladie,
à condition que ces données soient
anonymisées.
“
Tarifs : des sueurs froides, mais…
Il n’y aura pas de tarifs flottants… du moins pas sous la forme de
stabilisateurs économiques. C’est une victoire claire de la CSMF,
qui aura arraché la concession du gouvernement dans la dernière
ligne droite. Le PLFSS prévoyait en effet que l’assurance maladie
pouvait décider unilatéralement de baisser les tarifs des
« honoraires, rémunérations, actes et prestations » en cours
d’année en cas de dérapage des dépenses. Deux versions étaient
même proposées. Dans la première, le directeur procédait à la
baisse après en avoir « averti » les syndicats et « laissé la
possibilité de présenter leurs observations ». Dans la deuxième,
encore plus « hard », le processus se déclenchait après mise en
garde du comité d’alerte. Là, les syndicats n’étaient même pas
consultés. Autant dire que ces nouvelles règles du jeu auraient
totalement vidé de leur contenu les négociations conventionnelles
autour des tarifs, et créé une insécurité financière permanente
pour les médecins libéraux.
Exit, donc, les lettres-clé flottantes. Mais, en contrepartie, le
gouvernement veut des économies sur le poste honoraires dès
début 2009. Et les partenaires conventionnels vont devoir rajouter
au menu chargé des négociations, qui doivent aboutir avant le
10 décembre, des baisses ciblées de tarifs sur quelques
spécialités, dont les radiologues et les biologistes. Le montant
d’économies attendues oscillerait entre 100 et 150 millions
d’euros.
Hiérarchisation des actes :
on continue comme avant
Là encore, le couperet de « l’étatisation » n’est pas passé loin.
Début septembre, le PLFSS envisageait en effet d’étendre le
principe du « service médical rendu » à l’ensemble des actes et
prestations, sur le modèle du dispositif en place pour les
médicaments. Un chantier titanesque, et qui se serait traduit par
une modulation du taux de remboursement en fonction du niveau
de service médical rendu. Ce travail aurait été réalisé par un
comité comparable au CEPS, et composé uniquement de
représentants de l’Etat et de l’assurance- maladie. Par ailleurs, la
fixation du tarif appliqué à chaque acte ou prestation aurait été du
ressort du seul directeur de l’Uncam. Les commissions paritaires
actuelles, elles, n’auraient plus eu qu’un rôle consultatif. Surtout,
un tel dispositif aurait eu pour effet de changer totalement de
logique : la hiérarchisation se serait faite selon « l’utilité »
supposée de chaque acte, au lieu de reposer sur l’évaluation du
travail médical (durée, complexité, coût, pénibilité), tel que c’est le
cas aujourd’hui. Finalement, le dispositif en question n’a pas été
retenu, et le travail de hiérarchisation reste en l’état.
TÉMOIGNAGNE
> Dr FRANCK DEVULDER,
GASTRO-ENTÉROLOGUE,
DÉLÉGUÉ GÉNÉRAL DE L’UMESPE DANS LA MARNE :
« On casse les efforts des libéraux »
« Je suis vraiment choqué par ce qui se
prépare au gouvernement. Je conçois
que la situation financière soit critique,
mais de là à mettre par terre tout ce qui
a été édifié depuis quatre ans ! Bien
sûr, la maîtrise médicalisée n’a pas
produit tous les résultats escomptés,
mais les efforts ont été réels, comme
l’a reconnu lui-même le directeur de
l’assurance-maladie. Il y a une
dynamique qui est bonne, et le PLFSS
risque de la stopper brutalement.
p. 6
<
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
Comment voulez-vous que les
médecins s’engagent plus avant dans
la maîtrise médicalisée s’ils sont
menacés à tout moment par une baisse
de leurs tarifs ? Il existe un climat de
suspicion général autour des médecins
libéraux, alors que ceux qui dépassent
le tact et la mesure sont une infime
minorité. Il faut nous mobiliser pour
faire pression sur les députés et les
sénateurs et faire changer cette loi. »
Complémentaires :
le « troisième homme » conventionnel
Désormais, il faudra compter avec un nouvel acteur sur la scène conventionnelle. En échange d’une taxe de un
milliard d’euros, les complémentaires santé ont obtenu le droit de participer aux négociations avec les
professionnels de santé, via l’UNOCAM ou des représentants des principaux organismes. Avec les médecins, elles
n’auront qu’un rôle consultatif, sans pouvoir de signature. En revanche, les accords avec les dentistes et les
opticiens seront validés par la signature de l’UNOCAM. Si elle ne signe pas, l’UNCAM peut transmettre l’accord au
ministère pour approbation, qui peut décider de demander une nouvelle négociation. Cette mesure renforce les
capacités de gestion du risque des OC, et pourrait aider à la mise en place du secteur optionnel. A condition que
tout le monde joue le jeu…
“
> DOSSIER
<
Eric Woerth, ministre du Budget
et Roselyne Bachelot, ministre de la Santé
présentent le PLFSS 2009.
TÉMOIGNAGNE
> Dr BÉATRICE FAZILLEAU,
GÉNÉRALISTE,
PRÉSIDENTE DE LA CSMF-CHARENTE-MARITIME :
« La dictature comptable »
« Les mesures du PLFSS s’ajoutent
à toutes les entorses au contrat
conventionnel qui s’accumulent en ce
moment : sanctions renforcées, contrats
individuels avec l’assurance-maladie ou
l’ARS, contraintes d’installation… Je crois
qu’on se moque des médecins, parce
qu’on leur dit par ailleurs « continuez à
maîtriser les dépenses » tout en
changeant les règles du jeu sans leur
accord. La vérité, c’est que notre exercice
professionnel est désormais soumis à la
dictature des chiffres et des statistiques.
La consultation n’est perçue qu’à travers
son coût, sans que les pouvoirs publics
s’interrogent sur son contenu. Nous avons
de plus en plus de consultations longues
et complexes, avec des patients en retard
de soins et des polypathologies. Ce travail
n’est pas rémunéré à sa juste valeur. Pire,
on nous menace de baisser les tarifs en
cours d’année. Ya-t-il d’autres professions
où l’on diminue les salaires sous prétexte
qu’on ne peut pas les payer ? »
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
> p. 7
> DOSSIER
Un nouvel opérateur unique
pour l’informatisation
Tirant les leçons des « ratés » du DMP depuis quatre ans, le
gouvernement a annoncé la création d’un groupement d’intérêt
public, l’ASIP, regroupant les missions de trois organismes
existants : le GIP-DMP, le GIP-CPS (carte du professionnel de
santé) et le GMSIH (informatique hospitalière. L’ASIP sera chargé
du développement de l’informatisation du système de santé :
normalisation et évaluation de référentiels d’interopérabilité,
homologation des outils, certification des professionnels et
conduite du projet DMP. Un article du PLFSS prévoit son
financement pas l’assurance-maladie.
Les produits onéreux à l’hôpital encadrés
Les produits de santé de la « liste en sus », ceux qui sont facturés
par l’hôpital en dehors des GHS, connaissent une forte croissance,
soit + 15% depuis deux ans. Afin de mieux contrôler la dépense, le
dispositif prévoit un taux d’évolution pour chaque établissement,
avec « ristourne » à l’assurance-maladie en cas de dérapage. Et
chaque prescription devra être identifiée par l’identifiant personnel
du médecin, sous peine de non-prise en charge par la CPAM.
“
La chirurgie
extra-hospitalière
en expérimentation
A partir du 1er janvier 2009, l’UNCAM est
autorisée à expérimenter de nouveaux
modes de prise en charge et de
financement des frais d’anesthésie
et de chirurgie pour des interventions
effectuées en cabinet libéral.
Un décret fixera les conditions d’obtention
d’un agrément pour les cabinets médicaux,
sous réserve d’une visite de conformité et
d’un dossier certifiant le respect de normes
techniques édictées par la HAS.
La liste des actes concernés sera établie
par arrêté. Notons que cette mesure
concerner essentiellement l’opération
de la cataracte, en plein essor dans
le domaine de l’ambulatoire, mais pourrait
aussi s’appliquer à certains actes
d’endoscopie et de chirurgie
dermatologique.
TÉMOIGNAGNE
> Dr JEAN-CLAUDE GROS,
DERMATOLOGUE,
PRÉSIDENT DE LA CSMF-MIDI-PYRÉNÉES :
« La dictature comptable »
« Ce PLFSS, c’est comme d’habitude,
avec encore un peu plus de pression
sur les médecins libéraux. Ce texte est
à l’image du climat économique du
pays : déprimant. Les rentrées fiscales
s’annoncent insuffisantes, alors on va
chercher dans les poches les plus
faciles à retrousser. Pendant ce temps,
l’hôpital va continuer tranquillement
son petit bonhomme de chemin, parce
que les politiques n’osent pas s’y
attaquer. C’est pourtant 52% des
dépenses, et là il y a de vraies marges
de manœuvre. Les libéraux, eux, sont
peu syndiqués, peu mobilisés, et les
politiques savent qu’ils n’iront pas faire
peser les économies sur le dos des
patients. A plus long terme, je suis
néanmoins inquiet pour la qualité des
soins. Car toutes ces mesures ne
risquent pas de rehausser l’attractivité
de la médecine libérale. Et moins il y
aura de libéraux, plus les difficultés
d’accès à des soins de qualité vont se
multiplier. »
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
>
p.9
À L’INSTALLATION
FICTION OU RÉALITÉ ?
Les discours et la réalité sont parfois différents, les aides à l’installation en sont
le meilleur exemple. Nos dirigeants nous clament à quel point tout a été fait
en matière d’incitatif, mais que cela ne marche pas, et que la coercition reste
la seule solution efficace pour assurer une bonne répartition des médecins.
Pourtant, les jeunes médecins sur le terrain, ont un ressenti tout autre.
Quelle est la réalité de l’incitatif en France ? Est-ce suffisant ? Peut-on mieux faire ?
1
Du plutôt bon…
Les aides parmi les plus efficaces
ne sont malheureusement pas
spécifiques au monde médical, et n’ont
pas du tout été créées pour nous. Il s’agit
des avantages fiscaux octroyés pour les
installations en ZRR (Zone de
Revitalisation Rurale) ou en ZFU (Zone
Franche Urbaine). Ces zones touchent soit
le milieu rural, soit les banlieues
périurbaines défavorisées, et ont pour but
d’y relancer la création d’entreprises.
Elles apportent des avantages fiscaux
importants : exonération de taxe professionnelle pendant plusieurs années, et
une réduction fiscale jusqu’à 100 000 € en
générale sur l’impôt sur le revenu pendant
5 ans.
2
Du peut mieux faire…
Les
aides
conventionnelles
s’illustrent par les modalités
prévues dans l’avenant 20 de la
convention. Il prévoit une majoration de
20% des honoraires des médecins
installés dans des zones sous
médicalisées, uniquement s’ils exercent
en groupe, et s’ils participent à la PDS.
Malgré l’aspect très attractif de la forte
majoration des honoraires, cet avenant
n’apporte pas la réponse espérée car il
soumet cela à trop de conditions : les
zones concernées sont peu nombreuses et
mal dessinées, l’installation en cabinet de
groupe n’y est pas toujours simple, et la
participation à la PDS exclue les zones où
les installés n’y participent pas (comme
une bonne partie de l’île de France par
exemple).
3
Du plutôt mauvais…
Ensuite,
les
réjouissances
commencent avec les aides locales,
régionales, départementales, voire
communales ! Devant le besoin de faire
venir des médecins, on voit fleurir tout et
n’importe quoi partout en France, les
collectivités locales se livrant une
véritable surenchère.
On retrouve ainsi quelques aides
apportées par les URCAM, souvent
modestes, proposées pour l’informatisation,
ou la création de maisons de santé par
exemple, et sont soumises à une
paperasserie bien française. Bref, rien de
bien attrayant, et le plus souvent les
jeunes installés y renoncent au final.
Ensuite les départements ont créé les
> JEUNES MÉDECINS
>AIDES
« bourses à l’installation », le principe
étant d’aider financièrement un étudiant
ou un interne de sa région, ce dernier
s’engageant en contrepartie à s’installer
plusieurs années dans le département en
question. C’est par exemple le cas de
l’Allier, qui propose 1000 € par mois
pendant 3 ans aux internes de médecine
générale auvergnats. Bien entendu, ce
contrat est cassable à tout moment,
l’interne n’ayant qu’à rendre l’argent reçu.
Ces bourses sont encore trop récentes
pour être évaluées, mais leur efficacité
restera très modeste c’est évident.
D’autres aides locales existent ça et là,
souvent peu attractives et désorganisées :
offre d’un local inadapté aux besoins,
exonération de taxe professionnelle,
prime de quelques milliers d’euros, etc.
Incitons bien, incitons mieux !
>
On constate donc que les aides réelles à
l’installation médicales en France sont en fait
faibles, et surtout totalement désorganisées.
Certaines sont attractives mais correspondant à des
zonages non médicaux, d’autres doivent être
améliorées, quant au reste, il nous faut au plus vite
uniformiser tout cela et arrêter ce marketing
médical départemental malsain.
C’est pourquoi nous aimerions remettre à plat tout
le système des aides à l’installation, et en créer une
seule, efficace, connue de tous, et adaptée à une
cartographie des besoins réels. En ce sens, la CSMF
Jeunes Médecins préconise la création de Zones
Franches Médicales (ZFM), qui reprendraient les
avantages fiscaux des ZFU ou ZRR, cumulés à ceux
de l’avenant 20 de la convention, tout en modifiant
les modalités d’obtention actuelles. La cartographie
des ZFM devra correspondre à la réalité des besoins
et être intelligente. Cette aide serait bien plus
attractive, pas forcément plus coûteuse pour la
société, et surtout elle serait sans nul doute
rapidement efficace ! Car avant la coercition, il serait
bon de réellement nous inciter.
CSMF Jeunes Médecins
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
> p. 11
DES ORDONNANCES
DE L’IMPORTANCE DE LA FORME…
Parce qu’une mauvaise rédaction, illisible ou ambigüe,
peut engendrer des conséquences graves,
vous trouverez dans ce focus un rappel des dispositions légales.
QUELLES INDICATIONS ÊTES-VOUS AUTORISÉ
À MENTIONNER SUR VOS ORDONNANCES ?
L’article 79 (article R.4127-79 du code de la santé
publique) fixe la liste des seules indications
personnelles qu'un médecin est autorisé à
mentionner sur ses feuilles d'ordonnances et
qui sont :
> ses nom, prénoms, adresse professionnelle,
numéros de téléphone et de télécopie, jours et
heures de consultation ;
> si le médecin exerce en association ou en
société, les noms des médecins associés ;
> sa situation vis-à-vis des organismes
d'assurance-maladie ;
> la qualification qui lui aura été reconnue
conformément au règlement de qualification
établi par l'Ordre et approuvé par le ministre
chargé de la santé ;
> ses diplômes, titres et fonctions lorsqu'ils ont
été reconnus par le Conseil national de l'ordre ;
> la mention de l'adhésion à une société
agréée;
> ses distinctions honorifiques reconnues par
la République française
QUEL DOIT ÊTRE LE CONTENU
DE VOS ORDONNANCES ?
Le Code de la santé publique (article R.5132-3)
dispose clairement que la prescription de
médicaments ou produits destinés à la
médecine humaine doit être rédigée, après
examen du malade, sur une ordonnance et
indiquer lisiblement :
> Le nom, la qualité et, le cas échéant, la
qualification, le titre, ou la spécialité du
prescripteur, son identifiant lorsqu'il existe, son
adresse, sa signature, la date à laquelle
l'ordonnance a été rédigée ;
> La dénomination du médicament ou du
produit prescrit, ou le principe actif du
médicament désigné par sa dénomination
commune, la posologie et le mode d'emploi, et,
s'il s'agit d'une préparation, la formule détaillée ;
> La durée de traitement ou, lorsque la
prescription comporte la dénomination du
médicament, le nombre d'unités de
conditionnement et, le cas échéant, le nombre
de renouvellements de la prescription ;
> Le cas échéant, la mention « non substituable » ;
> INFOS PRATIQUES
>REDACTION
> Les nom et prénoms, le sexe et l'âge du
malade et, si nécessaire, sa taille et son poids.
MODALITÉS DE DÉLIVRANCE
ET DE RENOUVELLEMENT
Par ailleurs,
le Code de déontologie
rappelle que
«le médecin doit
formuler ses
prescriptions
avec toute la clarté
indispensable, veiller
à leur compréhension
par le patient et son
entourage et
s'efforcer d'en obtenir
la bonne exécution. »
De même,
« Tout certificat,
ordonnance,
attestation ou
document délivré
par un médecin
doit être rédigé
lisiblement en langue
française et daté,
permettre
l'identification
du praticien
dont il émane
et être signé par lui.
Le médecin peut
en remettre
une traduction
au patient dans la
langue de celui-ci ».
> Les médicaments inscrits sur la liste I :
Pour la délivrance, seules les ordonnances
datant de moins de 3 mois sont valables. Tout
renouvellement est interdit, sauf mention
expresse contraire du prescripteur, sachant
que la durée de la prescription ne peut
excéder 12 mois.
> Les médicaments inscrits sur la liste II :
Sauf mention contraire du prescripteur, le
malade peut obtenir sur sa demande une
nouvelle délivrance. Toutefois, la durée de
prescription obéit à la règle générale d’un
maximum de 12 mois.
> Les médicaments inscrits sur la liste des
stupéfiants : On ne peut prescrire des
médicaments classés comme stupéfiants ou
soumis à leur règlementation pour une durée
de traitement supérieur à 28 jours (14 jours
ou 7 jours dans certains cas). Les produits ne
peuvent être délivrés que si l’ordonnance est
présentée au pharmacien dans les 24 heures
suivant la date de sa rédaction. Présentée audelà de ce délai, elle ne peut être exécutée
que pour la durée de la prescription qui reste
à couvrir.
> Les médicaments inscrits sur la liste des
psychotropes : la durée maximale de chaque
prescription est limitée à 4 semaines
(substances à propriétés hypnotiques et dont
l’indication de l’AMM est l’insomnie) ou
12 semaines (médicaments qui contiennent
des substances à propriété anxiolytiques.)
Au-delà de la règlementation spécifique à la
prescription de médicaments, il existe des
règles simples de rédaction des ordonnances.
Il est impératif de garder à l’esprit le fait que
l’ordonnance est avant tout un outil de
communication entre le médecin et son
patient et que sa rédaction peut s’avérer
lourde de conséquences.
Service juridique de la CSMF
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
> p. 13
> VIE DU CABINET
>AGAPS
LES REVENUS
DES MÉDECINS EN 2007
La tendance générale de 2007 est plutôt à la stabilisation des revenus
des spécialités techniques alors que ceux des spécialités cliniques progressent.
Dans le cadre de sa mission de
prévention des risques économiques,
l'AGAPS (association de gestion
agréée des professions de santé
www.agaps.com) a fourni en juillet à
ses adhérents, des tableaux
statistiques relatifs à leur profession.
Ces études ont été établies sur la
base d'échantillons représentatifs de
la population adhérente, les chiffres
étant extraits des déclarations n°
2035 établies en 2007 par les
praticiens exerçant à titre individuel.
Par exercice individuel on entend
exercice seul, en Société Civile de
Moyens (SCM) ou Convention de
Partage de Frais (CPF). Les chiffres
des praticiens partageant des
honoraires en Sociétés de Fait (SDF)
ou Sociétés Civiles Professionnelles
(SCP) n’ont pas été pris en compte, ce
qui peut avoir des incidences sur
la représentativité des revenus des
anesthésistes et radiologues qui
recourent plus fréquemment à ces
modes collectifs d'exerciceLes
tableaux reprennent des moyennes
>
qui indiquent les tendances de
revenus de nos adhérents. Les
chiffres exprimés en euros courants
ne tiennent pas compte de l'inflation
qui s'est élevée à 1,5 % en 2007.
Une analyse plus précise de nos
statistiques montre que le revenu
varie fortement en fonction :
■
■
Des conditions d'exercice : ainsi,
les médecins exerçant en SCM ou
CPF gagnent en moyenne 16 % de
plus que leurs confrères exerçant
seuls, du fait des économies
réalisées par la mise en commun
des dépenses.
Du secteur d'exercice : les
praticiens du secteur 2 ont des
revenus supérieurs de près de 20 %
à ceux du secteur 1, hormis les
généralistes pour lesquels la
tendance est inversée. Les écarts
de revenus entre secteurs sont
particulièrement visibles pour les
chirurgiens, obstétriciens et ORL.
Du lieu géographique : sur
l'ensemble des adhérents, le
revenu moyen en province est
supérieur de 4,8 % à celui
déterminé pour la région
parisienne. Cette tendance est
particulièrement vraie pour les
dermatologues et les ORL. En
revanche, les chirurgiens et les
obstétriciens de province ont des
revenus inférieurs à ceux de leurs
homologues parisiens.
■ Du
sexe : la différence de revenus
entre les hommes et les femmes est
frappante même si elle tend à
diminuer. Les femmes médecins
gagnent en moyenne 33,7 % de
moins que les hommes en 2007
alors que la tendance était de près
de 40 % en 2006. Toutes les
spécialités sont concernées par cet
écart de revenus hommes –
femmes mais il culmine chez les
ophtalmologistes, chirurgiens et
rhumatologues.
Une hausse modérée du résultat soutenue par la progression du chiffre d'affaires …
L'excédent d'exploitation représente le montant des recettes nettes diminuées du total des dépenses. Son évolution est
souvent plus significative que celle du bénéfice, notamment pour les spécialités ayant une forte proportion de médecins
du secteur 1. En effet, contrairement au bénéfice, l'excédent ne tient pas compte des diverses corrections fiscales :
déduction forfaitaire de 2 %, abattements conventionnels, exonération ZFU...
EXCÉDENT
Anesthésistes
Biologistes
Radiologues
Anatomo-pathologistes
Chirurgiens
Ophtalmologistes
Stomatologues
Cardiologues
Obstétriciens
Gastro-entérologues
Orl
Rhumatologues
Généralistes
Dermatologues
Pédiatres
Gynécologues
Psychiatres
Endocrinologues
p. 14 <
■
Moyennes 2007
176.034 €
170.727 €
156.429 €
129.647 €
128.322 €
118.970 €
113.494 €
97.932 €
96.515 €
89.290 €
85.951 €
82.793 €
80.625 €
76.803 €
74.050 €
64.618 €
62.397 €
51.158 €
Evolution 2006/2007
- 1,8 %
- 16,2 %
+ 3,3 %
0%
- 3,2 %
+ 1,3 %
+ 9,5 %
- 0,1 %
- 2,0 %
+ 6,3 %
+ 6,1 %
+ 13,1 %
+ 3,2 %
+ 6,9 %
- 5,3 %
- 2,1 %
+ 3,6 %
+ 6,8 %
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
CHIFFRE D'AFFAIRES *
Moyennes 2007
283.847 €
678.277 €
392.685 €
310.826 €
250.447 €
235.213 €
268.636 €
190.762 €
190.580 €
181.010 €
180.321 €
153.195 €
139.936 €
156.140 €
133.349 €
137.708 €
114.231 €
98.699 €
Evolution 2006/2007
- 1,8 %
- 12,3 %
+ 0,9 %
+ 4,6 %
+ 2,4 %
+ 2,5 %
+ 6,4 %
+ 1,0 %
- 1,5 %
+ 4,3 %
+ 4,6 %
+ 7,9 %
+ 2,4 %
+ 4,2 %
- 3,4 %
+ 0,6 %
+ 0,7 %
0%
* = recettes nettes
à se stabiliser en 2007. Il en est ainsi
pour les radiologues, anesthésistes,
cardiologues, biologistes et chirurgiens.
Pour ces derniers, la hausse modérée des
recettes ne se répercute pas sur le
bénéfice qui diminue de 3,2 % en raison de
l’aggravation des dépenses. Notons le cas
des anesthésistes qui enregistrent une
stagnation de leur revenu après une
année 2006 marquée par une hausse de
près de 10 % des recettes. Les
cardiologues voient leur excédent
diminuer de 0,1 % du fait de la faible
évolution du chiffre d'affaires (+ 1 %).
Enfin, les obstétriciens sont les perdants
des spécialités techniques : leur chiffre
d’affaires et leur résultat baissent
respectivement de 1,5 % et 2 %.
Les spécialités cliniques se classent,
quant à elles, dans le peloton de queue de
l'échelle des revenus. La série de
mesures décidée en 2006 pour
soutenir financièrement les spécialités
« perdantes » du parcours de soins ont
permis de faire progresser les revenus
des rhumatologues (+ 13,1 %) et des
dermatologues (+ 6,9 %). Les
ophtalmologistes tirent leur épingle du jeu
en présentant un résultat, dont l’évolution
suit l'inflation, supérieur de plus de
30.000 ¤ à celui des généralistes. Leur
activité est soutenue à un niveau élevé par
la carence en praticiens, notamment en
province. Les gynécologues et pédiatres
ont un revenu qui diminue (- 2,1 % et – 5,3
%) tandis que les psychiatres
maintiennent leur bénéfice en légère
hausse. Enfin, les endocrinologues
présentent les revenus les moins élevés,
leurs honoraires ayant stagné voire baissé
si on tient compte de l'inflation : ils
pâtissent des dysfonctionnements
concernant la mise en place du
complément d'honoraires prévu dans la
Convention nationale des médecins et
spécialistes en 2006.
> VIE DU CABINET
L'AGAPS confirme l'évolution des
revenus des généralistes de 3,2 % avec
un excédent de 80.625 € pour 2007.
Ce revenu se situe en milieu de tableau,
les spécialités techniques et les
ophtalmologistes occupant les premières
places, les spécialités cliniques occupant
les dernières.
Le revenu et les recettes suivent la même
courbe. La multiplication des mesures
tarifaires a permis de soutenir la
croissance des recettes d’une façon plus
ou moins importante selon les spécialités.
La corrélation entre la croissance des
recettes et celle de l'excédent se retrouve
dans toutes les spécialités hormis chez
les cardiologues, les gynécologues et les
chirurgiens.
Les professions facturant des actes
techniques avaient bénéficié d'une
augmentation de leurs tarifs grâce à la
mise en place de la Classification
Commune des Actes Médicaux. Cela tend
… expliquée par la maîtrise des charges professionnelles.
INVESTISSEMENTS
Dotations
aux amortissements
Anesthésistes
Biologistes
Radiologues
Anatomo-pathologistes
Chirurgiens
Ophtalmologistes
Stomatologues
Cardiologues
Obstétriciens
Gastro-entérologues
Orl
Rhumatologues
Généralistes
Dermatologues
Pédiatres
Gynécologues
Psychiatres
Endocrinologues
Location
de matériel
Moyennes 2007 Tendance Moyennes 2007 Tendance
1.123 €
5.248 €
17.806 €
18.900 €
10.311 €
26.394 €
5.109 €
9.293 €
1.670 €
11.198 €
4.440 €
7.346 €
4.151€
5.657 €
3.322 €
10.138 €
2.920 €
4.681 €
2.829 €
7.987 €
2.848 €
4.215 €
3.418 €
1.897 €
2.353 €
1.554 €
3.231 €
3.507 €
1.912 €
622 €
2.641 €
2.164 €
1.925 €
250 €
1.144 €
0€
CHARGES SOCIALES
PERSONNELLES
Anesthésistes
Biologistes
Radiologues
Anatomo-pathologistes
Chirurgiens
Ophtalmologistes
Stomatologues
Cardiologues
Obstétriciens
Gastro-entérologues
Orl
Rhumatologues
Généralistes
Dermatologues
Pédiatres
Gynécologues
Psychiatres
Endocrinologues
Moyennes 2007
34.310 €
36.736 €
28.703 €
19.754 €
36.698 €
32.843 €
24.230 €
24.835 €
27.769 €
23.510 €
26.346 €
22.006 €
18.013 €
21.541 €
23.189 €
22.906 €
21.360 €
18.194 €
Tendance
PRIMES
D'ASSURANCE
La maîtrise des dépenses
professionnelles explique la
bonne tenue des résultats 2007.
En effet, les dépenses totales des
médecins n'ont augmenté que de
0,2 %. A titre d'exemple, malgré
la stagnation de leur chiffre
d'affaires, les endocrinologues
ont pu augmenter leur résultat
grâce à une baisse drastique de
leurs dépenses de 6,5 %.
Seuls les chirurgiens et les
cardiologues
voient
leurs
dépenses totales augmenter, en
raison, pour les premiers, de la
hausse de leurs charges sociales
et redevances et, pour les
seconds, d'une augmentation
des investissements.
Contrairement aux années
précédentes,
les
charges
sociales se sont stabilisées à
– 0,7 % pour les médecins et
- 9,7 % pour les biologistes.
IMPÔTS
ET TAXES *
Moyennes 2007
Tendance
Tendance
8.290 €
1.998 €
3.357 €
1.285 €
9.352 €
2.013 €
2.450 €
1.702 €
6.140 €
2.024 €
3.359 €
1.168 €
855 €
1.481 €
973 €
2.596 €
979 €
1.034 €
* Somme de la CSG déductible, taxe professionnelle et autres impôts
Parmi elles, les charges sociales
obligatoires se maintiennent à
+ 0,7 % et les charges sociales
facultatives augmentent de 10 %,
illustrant la tendance à un
recours accru aux cotisations
volontaires au titre de la Loi
Madelin.
Dans l'ensemble, la masse
salariale est en augmentation
depuis 2006 ainsi que les
investissements, sauf pour les
généralistes, les pédiatres et les
endocrinologues. La hausse des
investissements est soutenue
par l'utilisation renforcée de la
location de matériel.
Enfin, la mise en place d'un
système d'aide à la souscription
des primes d'assurance a
contribué à une baisse de cellesci pour les chirurgiens, les
obstétriciens et les radiologues.
En revanche, les anesthésistes
ont vu leurs primes continuer
d'augmenter malgré ce système
d’aide. Celles-ci représentent
dorénavant près de 2,9 % de leur
chiffre d'affaires alors que ce
taux n'atteignait pas 2,5 % les
années précédentes.
Les autres postes de dépenses
se sont, dans l'ensemble,
maintenus à leur niveau
antérieur.
L'évolution des revenus 2007, globalement en
hausse, est soutenue par la maîtrise des
dépenses professionnelles. L’écart traditionnel
de revenu perdure entre les disciplines à forte
densité d'actes techniques qui perçoivent les
revenus les plus élevés et ceux à forte densité
d'actes cliniques. On constate néanmoins une
évolution à la baisse des revenus des spécialités
techniques pendant que ceux des spécialités
cliniques semblent en voie de rééquilibrage,
orientées à la hausse. L’analyse des chiffres 2008
permettra de confirmer ou d’infirmer cette
tendance.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
> p. 15
Claude Maffioli en grande conversationXX
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Un moment de détente entre les ateliers
HOPITAL
Des débats particulièrement
animés entre la salle
et les intervenants
des tables rondes
XIVe
université
d’été
de la CSMF
Une université d’été marquée
par l’amende infligée à la CSMF
par le conseil de la concurrence.
Le moment crucial de l’inscription
La nouvelle formule du Médecin de France a été dévoilée à Cannes
p. 16 <
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
Les sur chaussures blanches
pour marquer la protestation
des confédérés face à une année 2008
blanche en matière de revalorisation.
ROSELYNE BACHELOT
A RATÉ UNE OCCASION
> DOCUMENT
>XIVe UNIVERSITÉ
D’ÉTÉ DE LA CSMF
Placée sous la lumière de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009,
la ministre de la Santé n’est pas parvenue à rassurer sur les véritables
intentions de son projet « Hôpital, patients, santé et territoires »
>
En se rendant à Cannes à l’Université d’été de la CSMF, Roselyne
Bachelot, ministre de la Santé, a certainement mesuré ellemême les effets fâcheux d’une inversion de calendrier. Comment
apaiser les craintes des médecins au sujet du projet de loi
« Hôpital, patients, santé et territoires », lorsqu’en même temps
l’on promet qu’il sera l’objet de concertation, on s’apprête à
présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale
drastique et que l’on met aux revalorisations tarifaires, déjà
actées, des conditions rigoureuses auxquelles les partenaires
conventionnels sont sommés de se conformer. La feuille de route
qui leur est assignée est claire. Le président de la République l’a
d’ailleurs rédigé récemment : mettez en place une régulation de
la démographie médicale et des dépassements d’honoraires.
Sinon l’État s’en chargera à votre place et les revalorisations
tarifaires attendront encore un peu.
Dans ce contexte, il est évident que les propos de la ministre ne
pouvaient pas passer. Pourtant, avant de lui céder la parole,
Michel Chassang, lui avait posé un certain nombre de questions
précises. « Pourquoi vouloir étatiser (le système) en confiant les
agences régionales de santé et leur pilotage national à l’État ?
Quel avenir allez-vous donner à la convention nationale dont on
sait qu’elle sera déclinée régionalement, que des contrats
régionaux, voire individuels avec les professionnels pourront être
signés ? Quelles articulations entre le national et le local, en
particulier avec les Cpam, lieu pertinent du suivi des conventions.
Profession de foi
Le président de la CSMF a également redit sa crainte de voir le
schéma régional de l’offre de médecine ambulatoire devenir
opposable, instaurant une carte sanitaire comme il y a une carte
scolaire. Le mécontentement des médecins à propos des
sanctions envisagées à tout propos à l’encontre du corps médical,
ne peut pas ne pas être parvenu aux oreilles de la ministre. La
peur de revoir venir les lettres clefs flottantes également. Bref, la
ministre avait là l’occasion de prendre des engagements précis.
Elle s’est contentée d’une profession de foi dont on vérifiera sous
peu si elle était sincère ou non.
« Comment douter de mon attachement à la relation
conventionnelle qui unit les professionnels de santé libéraux à
l’assurance maladie ? », s’est-elle exclamé la main sur le cœur.
« Les conventions nationales seront sanctuarisées. Il n’est pas
question d’objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie
ni de conventions locales ». Le schéma régional de l’offre de soins
ambulatoires ne sera opposable… Puisse les successeurs de
l’actuel gouvernement avoir le même point de vue, car tout est en
place pour qu’ils le deviennent. Ils serviront « de fondement » aux
mesures de régulation conventionnelles qui pourront être prises
au niveau national, explique la ministre. Comment ? On verra. La
ministre de la Santé ne nie pas que les professionnels et les
maisons de santé pourront passer directement des contrats avec
l’agence régionale de santé « pour percevoir les aides et
subventions disponibles qui seront simplifiées et développées »,
mais, promis, juré, « cette démarche ne signifie en aucun cas la
fin de la liberté d’installation… »
Omniprésence des ARS ?
L’agence régionale sera-t-elle toute puissante ? Elle sera
« l’interlocuteur unique » des professionnels de santé, nuance…
Elle aura des délégations départementales, « au plus près des
réalités territoriales ». Et l’ensemble des professionnels de santé
est appelée à « collaborer » avec elle. Chaque union de professionnels pourra « contracter » avec elle « pour l’accomplissement de différentes missions ». Enfin, les professionnels de
santé pourront s’organiser au niveau local « de la manière la plus
adaptée à leurs environnements et à leurs pratiques ».
Mais pas question de tout chambouler. « L’assurance maladie, les
syndicats de professionnels de santé, la convention, le ministère,
tous ces acteurs restent au niveau national dans leur pureté de
cristal ». Mais, le cristal, c’est beau… c’est aussi extrêmement
fragile quand on veut lui faire jouer une autre partition que la
sienne.
>
La valse des sur chaussures
Les cadres de la CSMF avaient, pour accueillir la ministre, passé des
sur chaussures blanches en référence à l’année blanche que sera 2008
en matière de revalorisations. C’était bien évidemment un clin d’œil,
destiné à détendre l’atmosphère, mais aussi à savoir de quoi sera fait
2009. Las ! Les 300 praticiens réunis dans la salle dans l’espoir
d’entendre quelques bonnes nouvelles sont restés sur leur faim… Le
montant de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
n’était pas toujours fixé. La ministre s’est contentée - arbitrage oblige
– de dire qu’elle souhaitait qu’il soit « équilibré entre la ville et l’hôpital
» et que l’enveloppe consacrée aux soins de ville soit « réaliste ». Le
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 éclairera
sur le sens concret qu’il faut donner à ces termes. Et l’on saura, si l’an
prochain, à la même époque, les cadres CSMF devront conserver leurs
sur chaussures blanches pour accueillir la ministre des comptes ou
les ôter pour accueillir la ministre de la Santé.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
>
p. 17
L’HÔPITAL :
UNE RÉFORME PRIORITAIRE
> DOCUMENT
>XIVe UNIVERSITÉ
D’ÉTÉ DE LA CSMF
La CSMF le redit avec force par la voix de son président.
« Il n’est pas question que la médecine de ville soit la variable d’ajustement
du système et la force d’appoint de l’hôpital ». Un hôpital qu’il est grand temps
de réformer. Mais comment ? La question a été débattue avec de nombreux
experts au cours de quatre ateliers. Synthèses.
> « LES MÉDECINS LIBÉRAUX, L’HOSPITALISATION
ET LA RÉORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ… »
UNE QUESTION TRÈS POLITIQUE
Quelle place demain pour les médecins libéraux et qui sera leur interlocuteur ?
La réponse ne peut être exclusivement technique. Elle est avant tout politique.
En effet, comme le souligne Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin
et membre de la commission des Affaires sociales, la santé est
devenu « un fait politique », et les mesures prises pour améliorer
le système de santé, ne peuvent se contenter d’être techniques.
En douterait-on que le projet de loi de Roselyne Bachelot,
« Hôpital, patients, santé et territoire » serait là pour le rappeler.
Que peut-on en attendre ? C’est la question qui a été posée à
chacun des intervenants à cet atelier. Pour le député UMP du
Loiret et secrétaire de la commission des Affaires sociales, JeanPierre Door, l’urgence est de répondre aux préoccupations des
Français sur l’accès aux soins de premier recours ; encore faut-il
préciser ce que l’on entend par là. La loi en donne une définition.
« Mais rien n’est figé », souligne le député du Loiret qui souhaite
également que la réforme hospitalière soit menée à bien et que
la prévention devienne « un véritable objectif ». Quant au médecin
libéral, il est, selon lui, « le chef d’orchestre » du système de soins.
Responsabiliser les acteurs
Yves Bur, de son côté, estime que « le système fonctionne dans une
certaine irresponsabilité ». Il convient donc, selon lui, de
responsabiliser les acteurs à tous les niveaux, à commencer par
les hommes politiques qui seront comptables devant les Français.
Si le député du Bas-Rhin s’inquiète de la cohérence nationale des
politiques menées par les futures agences régionales de santé
(ARS), il souhaite en revanche qu’elles jouissent d’un espace
d’autonomie, sans lequel la nouvelle organisation échouerait. En
revanche, il faut les doter d’outils. Aussi souhaite-t-il que les
schémas régionaux d’organisation des soins soient
« opérationnels ».
Le constat que fait le directeur de l’assurance maladie, Frédéric
Van Roekeghem, selon lequel « l’augmentation des dépenses de
santé est complètement imputable à l’augmentation des pathologies
lourdes et chroniques », impose « de mieux s’organiser » et
d’améliorer l’efficience du système. Il faut, selon lui, agir dans
trois directions. Développer la prévention d’abord. Améliorer le
recours aux soins ensuite, ce qui, selon le directeur de l’Uncam,
nécessite de réfléchir à une hiérarchisation des traitements et
obligera sans doute à faire des choix. Mais, - et c’est le troisième
axe – il convient aussi de résorber les écarts de coûts qui peuvent
exister au sein de l’hospitalisation. « Il y a des marges
d’optimisation », affirme-t-il.
Pierre-Louis Bras qui fut directeur de la Sécurité sociale au
ministère de la Santé, s’interroge sur les leviers dont disposeront
réellement les directeurs d’ARS sur la médecine de ville. Il est de
ceux qui pensent, que les partenaires des médecins libéraux
resteront les caisses d’assurance maladie.
Il est sans doute tôt pour dessiner ce que sera l’organisation des
ARS, mais, quoi qu’il en soit, le directeur de l’Uncam pense
qu’elles seront « désireuses de s’appuyer sur l’assurance maladie »,
laquelle a « une culture de contractualisation ». Il appartient aux
politiques, aux parlementaires, d’en dessiner les contours et
préciser les missions.
>
Négociations la corde au cou
Il était difficile de parler de la réorganisation du système de santé et de la place
qu’y prendront les médecins libéraux et les hôpitaux sans évoquer les
enveloppes respectives qui seront allouées aux uns et aux autres dans le cadre
de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, ce fameux Ondam que
les parlementaires adoptent en même temps que la loi de financement de la
sécurité sociale (LFSS). Force est de reconnaître que, jusqu’à présent, il a
toujours été fixé de façon « pifométrique ». Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin,
rapporteur du PLFSS, le reconnaît lui-même, celui de 2007 par exemple a été
un « Ondam électoral ».
Pour le prochain, les marges de manœuvre seront étroites, « compte tenu du
contexte économique et financier », constate Yves Bur. Le redressement des
comptes de l’assurance maladie ne se fera pas en une année. « Il faudra trouver
des ressources nouvelles, mais aussi de nouvelles formes de régulation »,
prévient celui qui fut le rapporteur du PLFSS pour 2008 pour les recettes et
l’équilibre général. Selon lui, les négociations conventionnelles devront
s’inscrire « dans une trajectoire de retour à l’équilibre ».
Et comme le souligne le directeur de l’Uncam, Frédéric Van Roekeghem, les
partenaires conventionnels « ont l’ardente obligation » de parvenir à un accord.
Sous entendu : sinon, quelqu’un d’autre se substituera à eux et les décisions
risquent d’être « plus brutales »… Les médecins sont prévenus.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
>
p. 19
< Table ronde : Comment la place du médecin dans le système hospitalier peut-elle évoluer ?
Experts : Marc ATTIA, Président Directeur Général de CAPIO France, Francis FELLINGER, Président de la Conférence des Présidents de CME des hôpitaux généraux,
Elisabeth HUBERT, Présidente de la Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile, Guy VALLANCIEN, Secrétaire Général du Conseil National
de la Chirurgie, Philippe LEDUC, Directeur Général du Pôle Presse et Edition de CMP Medica France, Jean HALLIGON, Président de la Conférence Nationale des
Présidents de CME de l’Hospitalisation Privée.
> SORTIR LES HÔPITAUX DE LEUR CITADELLE
« Quels les nouveaux leviers pour améliorer la relation entre la médecine
de ville et l’hôpital ? » Décloisonner, le mot reviendra souvent dans la bouche
des participants à cet atelier.
L’hôpital est, de tous les services publics, celui qui tient le plus à
cœur aux Français. Mais le conseiller du délégué général de la
Fédération hospitalière de France, Pierre Lesteven, ne s’y trompe
pas : si l’hôpital veut conserver ce succès d’estime, « il doit
changer sa façon de travailler » et trouver des modes de
coopération avec la médecine de ville. C’est d’autant plus
nécessaire que, comme le rappelle Gérard Galliot, médecin
généraliste à Saint Piat (Eure et Loir), un médecin sur deux
participe aux activités hospitalières en y assurant des vacations,
en participant à la régulation des urgences, en suivant ses
patients à l’hôpital local… Si les relations ont été améliorées
grâce au parcours de soins, beaucoup reste à faire.
A commencer par mettre fin aux caricatures. Non l’hôpital local
n’est pas « un hôpital au rabais » ; il est soumis aux mêmes règles
de sécurité que le CHU, rappelle Daniel Bigard, vice président de
l’association des médecins généralistes de l’hôpital local, mais à
l’inverse, il offre une prise en charge de proximité. Il pourrait
même être un exemple de souplesse pour les autres hôpitaux,
puisque les libéraux peuvent y suivre leurs patients, tout en
restant payés à l’acte.
A missions identiques, moyens identiques, revenus identiques.
En effet, à l’heure où les cliniques privées rempliront des
missions de service public, comme la formation ainsi que
l’appelle de ses vœux, Jean Loup Durousset, président de la
Fédération de l’hospitalisation privée, et où, inversement, on
cherche à intéresser les praticiens hospitaliers à l’activité de leur
service, il faudra bien trouver des modes de rémunération
adéquats. A missions identiques, moyens identiques et revenus
identiques… Plus facile à dire qu’à faire. Néanmoins, Luc Allaire,
représentant de la direction de l’hospitalisation et de l’offre de
soins au ministère de la Santé, insiste sur la démarche de
décloisonnement inscrite dans la future loi « Hôpital, patients,
santé et territoires ». Le projet de loi, affirme-t-il, « ouvre la
possibilité de recruter des médecins libéraux dans l’ensemble des
hôpitaux publics », il tend « à rapprocher les modes de financement »,
et permet de « détacher des missions de service public pour les
confier aux cliniques ». Quant aux futures agences régionales de
santé (ARS), elles seront désormais l’interlocuteur de la
médecine ambulatoire, des établissements de santé et du
médico-social. Des conventions pourront être conclues entre ces
secteurs pour « fluidifier les flux » tant en amont qu’en aval de
l’hôpital.
La présidente de l’intersyndicat national des praticiens
hospitaliers, souligne que les jeunes souhaitent exercer un temps
en libéral, un temps à l’hôpital. Il faut donc, selon elle, rénover le
statut des temps partiels. Mais Rachel Bocher met en garde les
médecins, tant libéraux qu’hospitaliers, de « ne pas se laisser
enfermer dans des contrats avec des objectifs et une évaluation dont
nous ne serions pas parties prenantes…. »
Liberté de prescription… liberté de choix
Pascal Champvert, président de l’association des directeurs
d’établissements pour personnes âgées, a attiré l’attention sur un risque
sérieux, à savoir la demande faite au médecin coordinateur d’un
établissement pour personnes âgées de contribuer à la bonne adaptation
des médicaments à la gériatrie, ce qui entre en contradiction avec la liberté
de prescription. La tendance, selon lui, risque encore de s’aggraver
puisque le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit
d’intégrer les médicaments au budget des établissements. Comme le fait
remarquer un médecin bordelais, on commence par retirer la liberté de
prescription et l’on revient sur la liberté donnée au résident de choisir son
médecin traitant.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
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> DOCUMENT
> LE MÉDECIN, GARDE-FOU
DES DÉRIVES PRODUCTIVISTES
« Comment la place du médecin dans le système hospitalier peut-elle évoluer ? »
Une question majeure dans les années qui viennent.
Deux évolutions de l’exercice de la
médecine sont envisageables. D’un côté,
le praticien tend à devenir, selon les mots
de Guy Vallancien, « un producteur de
soins » dont l’activité peut et doit s’évaluer
à l’aide d’indicateurs objectifs. De l’autre,
le médecin aura à répondre à une
demande de prise en charge globale, dont
la réponse ne peut, selon Francis
Fellinger, président de la conférence
nationale des présidents de CME des
hôpitaux généraux, entrer aisément dans
« une équation d’industrialisation ». Mais
dans l’un et l’autre cas, le médecin est
appelé à exercer au sein d’une équipe
hospitalière ou en collaboration avec
d’autres professionnels de santé. Et dans
les deux cas, il lui faudra probablement
s’impliquer dans le management de la
structure hospitalière, au sein de la
commission médicale d’établissement ou
dans l’équipe de direction, pour, dans le
premier cas, offrir un contre poids éthique
aux risques de dérive « productiviste », et
dans l’autre, apporter la plus value du
regard médical. Dans les deux cas,
« l’établissement de santé ne peut
fonctionner », nous dit Francis Fellinger,
que s’il y a une cohérence concrète, d’où
l’importance du « couple » formé par le
directeur général et le président de la
CME.
Si le mot de « productivité » est volontiers
prononcé par Guy Vallancien pour
responsabiliser les acteurs, le principe de
« l’intéressement » ne fait pas peur à
Francis Fellinger qui demande toutefois à
ce qu’en soient précisées les modalités
d’action. Et surtout, ce dernier met en
garde contre l’illusion qui consiste à croire
« que la simple amélioration de
la productivité permettra de résoudre
les problèmes financiers » des établissements et du système de santé.
Structurer les CME dans
les établissements privés
L’ensemble de ces évolutions amène tout
naturellement à poser la question de la
place des médecins dans les
établissements privés. Jean Halligon,
président de la conférence de CME de
l’hospitalisation privée souhaite d’une
part que « le projet médical soit placé sous
la responsabilité de la CME » et que,
d’autre part « les fonctions transversales
soient identifiées et reconnues ». Selon lui,
la CME est là pour garantir la qualité des
soins. Aussi demande-t-il que la loi
instaure une exigence de structuration
des CME dans le secteur privé.
La place des médecins se pose encore
davantage lorsqu’il s’agit d’établissements
appartenant à des groupes financiers.
Pour Marc Attia qui préside aux destinées
de Capio France, l’arrivée des financiers
« ne s’est pas fait au détriment du système
de santé, mais pour le tirer vers le haut »,
en mutualisant les moyens et les équipes.
Mais, reconnaît-il, « l’émergence du corps
médical dans la gestion des hôpitaux est
essentielle ». Et pour rassurer sur les
craintes d’une recherche de rentabilité
financière immédiate, le PDG de Capio
France se dit convaincu que sans vision
d’entreprise, « on ne tient pas longtemps ».
Vision idyllique ? Certains praticiens le
pensent. Surtout que les formes de
représentation des médecins dans les
hôpitaux privés laissent à désirer. A
l’hôpital comme en clinique, la relation
nouée entre les praticiens et les
établissements de soins devient un
véritable enjeu.
Hospitalisation
à domicile :
le médecin traitant
est le bienvenu
Présidente de la Fédération nationale
des établissements d’hospitalisation à
domicile, Elisabeth Hubert est un ardent
défenseur de cette nouvelle forme
d’hospitalisation, qui, selon elle, peut
être « un instrument de reconquête et
de réappropriation par les médecins
d’une pratique médicale différente ».
Aussi invite-t-elle le médecin traitant à
s’y investir et souhaite-t-elle qu’il soit
« totalement impliqué », associé en
amont à la décision d’admission en HAD,
associé au projet de soins et impliqué
dans le suivi du patient.
A la demande de l’Unof de trouver une
convention type pour les médecins
libéraux impliqués dans l’HAD, elle
conseille de ne pas en laisser le soin aux
pouvoirs publics et invitent les médecins
« à trouver ensemble une voie » qui ne
tourne pas exclusivement autour de la
rémunération.
TROIS TÉMOIGNAGES, TROIS MISES EN GARDE
Il est toujours difficile de prendre les systèmes
étrangers comme modèle. En revanche, les
expériences étrangères peuvent servir d’enseignement.
On retiendra donc des propos de Gaétan Barrette,
président de la fédération des médecins spécialistes
québécois, la mise en garde suivante : « l’annonce de
création d’agences n’est pas une bonne nouvelle car
elles instituent un nouveau niveau de pouvoir ». Au
Québec, dit-il elles sont un filtre d’informations entre
l’État et les établissements. « Elles sont faites pour
diviser le corps médical. » Dit placidement avec l’accent
québécois, cela laisse à réfléchir.
De même en Allemagne, l’expérimentation de
structures intermédiaires entre la médecine
ambulatoire et la médecine hospitalière n’emporte
pas l’enthousiasme des médecins libéraux, car si ces
derniers font leur entrée à l’hôpital, les hôpitaux, eux,
placent leurs spécialistes dans le secteur
ambulatoire. Sur 1200 structures de ce genre, 60 %
sont entre les mains de sociétés ou d’hôpitaux. « Les
médecins libéraux craignent d’être cannibalisés par les
hôpitaux », commente en un français impeccable
Wolfgang Meunier, vice-président du KVS.
Enfin, en Belgique, où tous les médecins sont payés à
l’acte, des mécanismes incitatifs ont été introduits
dans les établissements sous la forme de bonus ou de
jours de congé. Mais comme la plupart des médecins
ne sont pas propriétaires de leur outil de travail, les
honoraires servent d’abord à payer le matériel mis à
leur disposition par le gestionnaire.
« Le suivi des
malades porteurs
d’affections
chroniques »,
« assurance et
finance : outils
de la stratégie
patrimoniale »,
tels sont les deux
autres thèmes
de table ronde
abordés à Cannes.
Médecin de France
en fera
le compte rendu
dans le prochain
numéro.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
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> DOCUMENT
>SUR LE GRILL,
CHRISTIAN SAOUT...
PAS FRANCHEMENT SAIGNANT
« Cuisiné » par cinq journalistes, le président du collectif inter associatif sur la
santé a fait montre d’un art certain à manier « le chaud et le froid ».
>
Christian SAOUT
président de la Conférence nationale de santé
sur le partage des données de santé ». Christian Saout
annonce qu’il contestera « cet accord illégal », conclu,
selon lui, « dans le dos » des citoyens. On connaît par
ailleurs l’hostilité du CISS à l’égard d’un secteur optionnel
qui signerait, selon cette organisation, la mort du secteur
un. La protection des données de santé est « un vrai souci »,
aura-t-il l’occasion de redire au sujet du dossier médicale
personnel. Et celle-ci ne se marchande pas. Pour protéger
le patient contre l’intrusion éventuelle de tiers, il propose
que soient adoptées « des sanctions majeures contre ceux
qui auraient mésusé des données de santé ».
« Responsabilisation contractuelle »
Y aurait-il deux Christian Saout, l’un, qui tient dans la
presse des propos parfois peu amènes à l’écart des
médecins, l’autre qui fait preuve de diplomatie. C’est ce
second visage que le président du collectif inter associatif
sur la santé (Ciss), a dévoilé à l’Université d’été dont il était
l’invité pour « passer sur le grill ». Cinq journalistes en effet
l’ont interrogé sur des questions d’actualité, où les
positions du représentant des patients et de ceux des
praticiens libéraux sont sensiblement divergentes. A
Cannes, l’actuel président de la conférence nationale de
santé s’est avéré ouvert au dialogue, tout en restant
combatif.
D’ores et déjà, il a annoncé le prochain combat qu’il
mènera. Le CISS en effet a très mal vécu « l’accord passé
entre l’assurance maladie, l’État et la Mutualité française
Pourtant les sanctions, Christian Saout n’y est pas
habituellement favorable. A celles qui sont prévues à
l’égard des médecins, il préfère « une responsabilisation
contractuelle ». Toutefois, il n’est pas choqué par
l’inversion de la charge de la preuve en cas de refus de
soins, instaurée par la loi Bachelot, car dit-il « si la police
d’une profession n’est pas faite par l’Ordre », elle sera faite
par le juge. Même chose pour la démographie médicale :
les mesures incitatives sont préférables aux sanctions,
mais en cas d’échec, il faudra y recourir, car, dit-il en
substance, « la population ne peut accepter qu’une offre de
soins soit solvabilisée par la collectivité et qu’on ne puisse
y accéder ».
Va-t-on vers une étatisation du système ? Le représentant
des usagers ne le croit pas, mais, il ne regrettera pas la
disparition d’un système d’où les usagers étaient exclus.
« Actuellement nous sommes tributaires de négociations
conventionnelles auxquelles nous ne prenons pas part »,
explique-t-il en appelant à un dialogue entre patients et
médecins….
> LE GRAND JURY JUGE LE PROJET DE RÉFORME
Le « grand jury », amené à se prononcer sur ce qui a été dit par les experts et la ministre de la Santé à Cannes,
a exprimé clairement ses réserves à l’égard de la réforme qui se profile. La contractualisation avec les agences
régionales de santé ? « Un danger » pour Didier Quacchia (ORL à Troyes), « une perspective d’étatisation ; une
menace pour les relations conventionnelles » pour Jean-Luc Baron (chirurgien à Montpellier). Le sort réservé
aux médecins ? Pas fameux : « si les praticiens ne se sentent pas bien dans leur métier, la qualité des soins
s’en ressentira », affirme Sophie Ramel (généraliste, vice-présidente de la CSMF dans la Drôme). La réforme
de l’hôpital ? Véronique Fauchier (généraliste, présidente du conseil de l’ordre d’Eure et Loir) doute qu’elle
sera rapidement mise en place. La place des libéraux dans les établissements publics ? « De bonnes
intentions, selon Nathalie Carlotti (gynécologue à Rennes, présidente de la CSMF d’Ille et Vilaine ), mais force
est de constater que les médecins attachés… peinent à se faire reconnaître. » L’Ondam 2009 ? « Aucune
réponse n’a été apportée à cette question », déplore Bruno Catalan (généraliste, secrétaire général CSMF de
la Haute-Saône). Le futur statut du spécialiste libéral ? « Flou », estime Philippe Durandet (cardiologue,
secrétaire général de la CSMF de Charente maritime). Le paiement au forfait, envisagé pour certaines
missions ? Shashi Bachun (généraliste à la Réunion, secrétaire général de la Csmf Jeunes) redit clairement
son opposition à ce mode de rémunération. Bref, ce n’est pas l’enthousiasme.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
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Dans le Jura, le Chef de
l’Etat a prononcé un
discours sur la politique
de santé et la réforme du
système de soins. Après
avoir défendu les franchises,
il demande que « le débat
au Parlement permette
d'améliorer encore le
contenu de la réforme »
Hôpital, patients, santé et territoires.
Pour les médecins libéraux, Nicolas Sarkozy
souhaite revoir les conditions d'installation sur le
mode incitatif et attend des mesures
opérationnelles « pour la fin de l'année » de la
part des partenaires conventionnels. Le chef de
l’Etat a également pressé les syndicats de
médecins et l'assurance maladie de mettre en
place le secteur optionnel avant la fin de l’année
et envisage « une forme de régulation adaptée »
pour les médecins de secteur 2 qui n'opteraient
pas pour le secteur optionnel.
La CSMF s’est dite rassurée notamment par la
position du président en faveur des mesures
incitatives sur démographie médicale qui
préserve la liberté d’installation et constate que
les engagements pris sur le secteur optionnel au
début de l’année ont été tenus. La CSMF qui
refuse l’éventualité de mesures coercitives à
l’égard du secteur 2 participera à l’amélioration
du contenu de la réforme « HPST» .
>
Le Medef s’inquiète de l’étatisation
du système de santé via les ARS
Après le président UMP de la commission des Affaires sociales de
l'Assemblée nationale, Pierre Méhaignerie, qui avait a jugé trop
« étatiste » le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires »,
le MEDEF s’inquiète à son tour. Si le MEDEF juge la réforme
« ambitieuse » pour l’Hôpital, en revanche, l'organisation patronale
note « que les agences régionales de santé (ARS) viendraient donner
davantage de pouvoir à l'Etat dans la gestion et la régulation du
système de santé, ce qui constitue un retour en arrière préjudiciable
par rapport à la réforme de 2004 qui a porté ses fruits ».
> ACTU
LE PRÉSIDENT
DE LA RÉPUBLIQUE PRIVILÉGIE
L’INCITATION POUR LA
DÉMOGRAPHIE MÉDICALE ET
PRESSE LA MISE EN PLACE
DU SECTEUR OPTIONNEL
… pendant que le CNOM dénonce
une étatisation sans précédent et
s’interroge sur la pertinence de la
définition du médecin généraliste
de premier recours
Dans une lettre adressée à la ministre de la
santé, le Conseil National de l'Ordre des
Médecins a exprimé ses inquiétudes sur l'avant-projet de loi
« Hôpital, patients, santé et territoires » estimant que le pilotage par
les ARS constituait une « étatisation sans précédent » du système de
santé.
Très critique sur le projet, le Président du CNOM, Michel Legmann
précise que la continuité des soins doit passer par d’autres voies
« qu'une planification sanitaire construite sur la défiance envers les
professionnels de santé et leur capacité à s'organiser et à répondre
aux besoins de la population ».
Le CNOM s’interroge également sur la pertinence de la définition du
contenu de la médecine générale de premier recours, et sur l'intérêt
de « lui assigner des missions ». Pour le CNOM, il est « dangereux
de distinguer plusieurs catégories de médecins généralistes, les uns
de premier recours entrant dans une organisation étatique, les
autres y échappant ou en étant exclus, c'est selon ».
Les négociations conventionnelles
seront finalisées le 26 novembre
Les négociations conventionnelles
ont repris le 25 septembre entre
l’UNCAM et les syndicats médicaux
signataires dont la CSMF. Elles
avaient été suspendues sur la
signature d’un point d´étape le
24 juillet.
La première séance a permis
de mettre en application les
recommandations du Président
de la république en matière de
démographie médicale. Les mesures coercitives,
semblent abandonnées. Les parties signataires ont
travaillé à la définition de mesures incitatives comme
ne cessait de le demander la CSMF. Il est notamment
question de revoir l’avenant n°20, qui consiste à
verser un bonus de 20% aux médecins exerçant dans
les zones sous-médicalisées, afin, de l’élargir pour le
moduler selon les zones d’exercice plus ou moins
déficitaires.
Les partenaires conventionnels ont établi un
programme de travail sur trois séances pour boucler
les négociations le 26 novembre.
Les dépenses
maladie
en augmentation
de 4,1% sur les
12 derniers mois,
mais les soins
de ville restent
dans les clous
Les dépenses maladie du régime
général de la Sécu ont augmenté
de 4,1% sur les 12 derniers mois,
selon les dernières statistiques
de la CNAM. Sur les 8 premiers
mois de l'année 2008, les soins
de ville connaissent une
évolution modérée avec une
augmentation de +2,2%, pour un
ONDAM ville fixé pour l’année à
+ 2,8 % (hors franchises). Les
soins de ville sont donc « dans
les clous » comme l’avait déjà
souligné la Commission des
comptes de l’Assurance Maladie.
Les étudiants recrutent
leurs maîtres de stage
Pour enrayer la pénurie, les étudiants en médecine
de l'ANEMF et les internes de médecine générale de
l'ISNAR-IMG ont lancé mercredi, avec le soutien du ministère
de la Santé, une campagne nationale de recrutement de
maîtres de stages en médecine générale.
L’objectif de cette campagne est de recruter 5 000 maîtres de
stage, dont le nombre est aujourd'hui insuffisant, parmi les
médecins généralistes en exercice, pour assurer une
formation de qualité aux internes de médecine.
Le Médecin de France I n° 1111 I 30 SEPTEMBRE 2008
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