Avril 2015 AMIEL Julie 6ème année officine – Stage officinal Cas d
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Avril 2015 6 ème AMIEL Julie année officine – Stage officinal Cas d’ordonnance Dr L. Médecin Spécialiste Centre Hospitalier – Service xxx Adresse xxxxxxxxxx Tel/fax : xxxxxxxxxx N° d’identification Mr T (31ans) Le 09/04/2015 Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue CLOZAPINE 25mg cp (= LEPONEX 25mg) : 1 comprimé, midi, voie orale, pendant 1 mois CLOZAPINE 100mg cp (= LEPONEX 100mg) : 3.5 comprimés, nuit, voie orale, pendant 1 mois BIPERIDENE LP 4mg cp (= AKINETON® LP 4mg) : 1 comprimé, matin, soir, voie orale, pendant 1 mois ARIPIPRAZOLE 10mg cp orodispersible (= ABILIFY® 10mg) : 2 comprimés, soir, voie orale, pendant 1 mois ATTENTION : ces médicaments peuvent entrainer une somnolence. Ils doivent être pris avec précautions en cas de conduite automobile et sont contre-indiqués avec la prise d’alcool. Numération formule sanguine réalisée le 02/04/2015. Valeurs observées dans les limites des valeurs usuelles Prescriptions sans rapport avec l’affection de longue durée Dr L. Validation juridique de la prescription : Sur la prescription, des mentions obligatoires doivent être présentes : - Prescripteur : Identification complète (nom, prénom, adresse, qualification, numéro d’identification). Date de rédaction de l’ordonnance. Signature manuscrite. - Patient : Nom et prénom, éventuellement l’âge, le sexe, le poids et la taille. - Produit : Nom de la spécialité (princeps ou générique) ou dénomination commune du principe actif. Dosage et forme pharmaceutique. Posologie et mode d’emploi. Durée de traitement. Nombre de renouvellements de la prescription = ici pas de renouvellement car avec la CLOZAPINE la numération formule sanguine doit être vérifiée tous les mois donc l’ordonnance ne peut être établie que pour un mois. La prescription comporte bien toutes ces mentions, elle est donc valide. 1 Avril 2015 ème AMIEL Julie année officine – Stage officinal 6 Conditions de prescription et de délivrance de la CLOZAPINE : Médicament de Liste I. Médicament soumis à prescription initiale restreinte. Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en psychiatrie, en neurologie et en gériatrie. Renouvellement possible par les spécialistes en psychiatrie, neurologie et gériatrie. Surveillance particulière nécessaire pendant le traitement. Le médecin note sur l'ordonnance que la numération formule leucocytaire a été réalisée (date) et que les valeurs observées sont dans les limites des valeurs usuelles et tient à jour un carnet de suivi fourni au pharmacien d’hôpital par le titulaire de l’AMM. La prescription a bien été réalisée par un psychiatre, en milieu hospitalier. La prescription comporte bien la phrase du médecin selon laquelle la numération formule leucocytaire a été réalisée et que les valeurs se trouvent bien dans les limites des valeurs usuelles. De plus, Mr T. apporte systématiquement ses résultats d’analyse avec lui à la pharmacie lorsqu’il vient chercher son traitement. Validation clinique de la prescription : I. Le patient Monsieur T., 31 ans. Poids : 82kg – Taille : 1m85 IMC = 24kg/m², soit une corpulence normale. Aucune allergie connue. Antécédents : - Schizophrénie II. L’ordonnance Monsieur T. se présente à la pharmacie avec sa nouvelle ordonnance. Il sort d’une consultation avec son médecin psychiatre qui le suit pour une schizophrénie. Le patient a un nouveau rendez-vous tous les mois car le traitement par CLOZAPINE le nécessite (elle ne doit pas être prescrite pour une durée supérieure à l’intervalle séparant deux numérations formules sanguines). 1. Objectifs thérapeutiques Prise en charge de troubles psychotiques (schizophrénie) : - CLOZAPINE 25mg : neuroleptique atypique (antipsychotique) - CLOZAPINE 100mg : neuroleptique atypique (antipsychotique) - ARIPIPRAZOLE 10mg cp orodispersible (= ABILIFY® 10mg) : neuroleptique atypique (antipsychotique) Indication de la CLOZAPINE selon le Vidal : « La clozapine est indiquée chez les patients schizophrènes résistants au traitement et chez les patients schizophrènes qui présentent avec les autres agents antipsychotiques, y compris les antipsychotiques atypiques, des effets indésirables neurologiques sévères, impossibles à corriger. La résistance au traitement est définie comme l'absence d'amélioration clinique satisfaisante malgré l'utilisation d'au moins deux antipsychotiques différents, y compris un agent antipsychotique atypique, prescrits à posologie adéquate pendant une durée suffisante. » Monsieur T. est un patient schizophrène résistant au traitement. En effet, si l’on regarde son historique, il a déjà été traité par ZYPREXA® (= Olanzapine), un antipsychotique atypique ainsi que par TERCIAN® (= Cyamémazine), un neuroleptique classique pendant plus d’un an. Suite à un échec de ces traitements, la CLOZAPINE a été instaurée en Avril 2013. Chaque mois le dosage est réévalué par le psychiatre. Prise en charge du syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques : - BIPERIDENE LP 4mg cp (= AKINETON® LP 4mg) : anticholinergique central et périphérique L’AKINETON® a été instauré en Avril 2014 pour contrer les effets indésirables provoqués par les neuroleptiques. 2. Points critiques a. Marges thérapeutiques étroites Aucune marge thérapeutique étroite. 2 Avril 2015 AMIEL Julie 6ème année officine – Stage officinal b. Contre-indications physiopathologiques Aucune. c. Interactions médicamenteuses Majoration des effets cardiovasculaires (troubles du rythme, allongement de l’espace QT, myocardite …) : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg + ARIPIPRAZOLE 10mg. Majoration du risque d’hyperlipidémie (hypercholestérolémie) : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg + ARIPIPRAZOLE 10mg. Majoration du risque d’hyperglycémie : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg + ARIPIPRAZOLE 10mg. Toxicité hématologique avec risque d’agranulocytose : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg Majoration du risque d’effets anticholinergiques : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg + BIPERIDENE LP 4mg. d. Posologies Toutes les posologies sont respectées. LEPONEX® (Clozapine) : la posologie doit être adaptée individuellement. Pour chaque patient, la dose efficace minimale sera utilisée. Instauration du traitement : 12.5mg une ou deux fois le premier jour, puis un ou deux comprimés à 25mg le deuxième jour. Si la tolérance est bonne, la dose journalière peut ensuite être augmentée lentement, par paliers de 25 à 50 mg, de façon à atteindre au maximum 300 mg/jour en l'espace de 2 à 3 semaines. Par la suite, si nécessaire, la posologie journalière peut être encore augmentée, par paliers de 50 à 100 mg, à raison de deux fois ou, de préférence, une fois par semaine. Chez la plupart des patients, la dose antipsychotique efficace se situe entre 200 et 450 mg/jour en prises fractionnées. La posologie journalière totale peut être répartie de manière inégale, la dose la plus importante devant être administrée au coucher. Un petit nombre de patients peut nécessiter de plus fortes doses pour obtenir un plein effet thérapeutique. Dans ce cas, des augmentations judicieuses (c'est-à-dire n'excédant pas 100 mg) sont autorisées jusqu'à un maximum de 900 mg/jour. Mr T. a une posologie de 375mg/jour de CLOZAPINE. ABILIFY® (Aripiprazole) : La posologie initiale recommandée d'Abilify est de 10 ou 15 mg/jour avec une posologie d'entretien de 15 mg/jour, en une seule prise, pendant ou en dehors des repas. Abilify est efficace dans un intervalle de doses allant de 10 à 30 mg/jour. Une augmentation de l'efficacité pour des doses supérieures à la dose quotidienne recommandée de 15 mg n'a pas été démontrée, toutefois certains patients peuvent bénéficier d'une dose plus élevée. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 30 mg. Mr T. se trouve à une posologie de 20mg par jour. AKINETON® (Biperidene) : un à deux comprimés par jour, en dehors des repas. Mr T. prend un comprimé le matin, un comprimé le soir. 3. Optimisation thérapeutique a. Proposition d’un plan de prise au patient MEDICAMENTS Rôle du médicament CLOZAPINE 25mg Pour la schizophrénie CLOZAPINE 100mg Pour la schizophrénie Matin Midi Soir Coucher Conseils 1 3.5 3 Avril 2015 AMIEL Julie 6ème année officine – Stage officinal ABILIFY 10mg Pour la schizophrénie AKINETON LP 4mg Pour diminuer les effets indésirables des autres médicaments 1 2 Placer le comprimé sur la langue ou bien le dissoudre dans l’eau et boire la suspension Administrer immédiatement après ouverture de la plaquette (comprimé friable) 1 Prise en dehors des repas b. Suivi-surveillance Avant l’instauration d’un traitement par CLOZAPINE, il convient d’effectuer une numération formule sanguine, un examen clinique et un recueil des antécédents du patient. - La numération formule leucocytaire doit être normale : nombre de globules blancs (GB) ≥ 3500/mm3 (3,5G/L) et nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) ≥ 2000/mm3 (2G/L). - Avant traitement, un électrocardiogramme (ECG) doit être envisagé. - Les patients ayant des antécédents de maladie cardiaque ou d’anomalies cardiaques découvertes lors de l’examen clinique doivent être adressés à un spécialiste pour d’autres examens. - Biologique Surveillance de la numération formule sanguine (NFS) avec surveillance +++ de la formule leucocytaire et du nombre absolu de PNN. En effet, la CLOZAPINE peut provoquer une agranulocytose. Cette surveillance doit être réalisée une fois par semaine pendant les 18 premières semaines de traitement, puis une fois par mois. Elle doit être poursuivie tout au long du traitement et pendant les 4 semaines qui suivent l’arrêt complet du traitement. L’arrêt immédiat du traitement par CLOZAPINE est impératif si le nombre de GB baisse à moins de 3000/mm3 ou le nombre absolu de PNN à moins de 1500/mm3. Les patients chez lesquels la CLOZAPINE a été arrêtée suite à une baisse soit en GB, soit en PNN, ne devront jamais être réexposés à la CLOZAPINE. Mr T. m’a présenté l’analyse de sang qu’il a réalisé juste avant de renouveler son traitement : 4 Avril 2015 AMIEL Julie 6ème année officine – Stage officinal Nous pouvons voir que sa numération formule leucocytaire est normale avec des GB à 9,41G/L soit supérieurs à 3,5G/L et des PNN à 6,37G/L soit supérieurs à 2G/L. De plus, la phrase obligatoire du médecin est bien présente sur l’ordonnance. Le traitement par CLOZAPINE peut donc être délivré à Mr T. - - - Surveillance de la glycémie à jeun (surtout avant traitement). Surveillance du bilan lipidique. Clinique Surveillance de la température : Au cours du traitement par CLOZAPINE, les patients peuvent présenter des élévations transitoires de la température à plus de 38°C, particulièrement pendant les trois premières semaines de traitement. Cette fièvre est généralement bénigne. Les patients fébriles doivent être évalués attentivement pour éliminer la possibilité d’une infection sous-jacente ou le développement d’une agranulocytose. En présence d’une fièvre élevée, l’éventualité d’un syndrome malin des neuroleptiques doit être envisagée. Surveillance de la pression artérielle (surtout en phase initiale de traitement) : Une hypotension orthostatique, avec ou sans syncope peut survenir lors d'un traitement par CLOZAPINE. Surveillance du poids et de l’IMC. Eviter les sucreries, les boissons sucrées, les grignotages entre les repas. Pratiquer une activité physique. c. Conseils A chaque délivrance de CLOZAPINE, rappeler au patient qu’il doit contacter immédiatement son médecin traitant si une infection commence à se développer. Une attention particulière doit être accordée aux symptômes pseudogrippaux, comme une fièvre ou une angine, et aux autres signes d'infection, qui peuvent être révélateurs d'une neutropénie. Informer également le patient (ainsi que son entourage si possible) qu’en cas de survenue d’un signe ou symptôme d’infection, une numération formule sanguine doit être réalisée immédiatement. Conduite à tenir selon les résultats de la NFS : Globules blancs (GB) Polynucléaires neutrophiles (PNN) > 3500 GB/mm3 > 2000 PNN/mm3 3000 à 3500 GB/mm3 1500 à 2000 PNN/mm3 < 3000 GB/mm3 < 1500 PNN/mm3 Conduite à tenir Continuer le traitement Continuer le traitement et contrôler la NFS deux fois par semaine jusqu’à ce que les numérations se stabilisent ou augmentent Arrêter immédiatement le traitement, contrôler la NFS tous les jours jusqu’à normalisation Syndrome malin des neuroleptiques (SMN) : c’est un syndrome potentiellement mortel associé aux traitements antipsychotiques. Le patient doit connaitre les signes cliniques du SMN : hyperthermie, rigidité musculaire, altération des facultés mentales et signes d’instabilité neurovégétative (instabilité du pouls ou de la pression artérielle, tachycardie, hypersudation et troubles du rythme cardiaque). En cas de survenue, arrêter immédiatement tous les traitements antipsychotiques. 5
