Avril 2015 AMIEL Julie 6ème année officine – Stage officinal Cas d

Avril 2015 AMIEL Julie
6ème année officine – Stage officinal
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Cas d’ordonnance
Dr L.
Médecin Spécialiste
Centre Hospitalier – Service xxx
Adresse xxxxxxxxxx
Tel/fax : xxxxxxxxxx
N° d’identification
Mr T
(31ans)
Le 09/04/2015
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue
CLOZAPINE 25mg cp (= LEPONEX 25mg) : 1 comprimé, midi, voie orale, pendant 1 mois
CLOZAPINE 100mg cp (= LEPONEX 100mg) : 3.5 comprimés, nuit, voie orale, pendant 1 mois
BIPERIDENE LP 4mg cp (= AKINETON® LP 4mg) : 1 comprimé, matin, soir, voie orale, pendant 1 mois
ARIPIPRAZOLE 10mg cp orodispersible (= ABILIFY® 10mg) : 2 comprimés, soir, voie orale, pendant 1 mois
ATTENTION : ces médicaments peuvent entrainer une somnolence. Ils doivent être pris avec précautions en cas de
conduite automobile et sont contre-indiqués avec la prise d’alcool.
Prescriptions sans rapport avec l’affection de longue durée
Dr L.
Validation juridique de la prescription :
Sur la prescription, des mentions obligatoires doivent être présentes :
- Prescripteur :
 Identification complète (nom, prénom, adresse, qualification, numéro d’identification).
 Date de rédaction de l’ordonnance.
 Signature manuscrite.
- Patient :
 Nom et prénom, éventuellement l’âge, le sexe, le poids et la taille.
- Produit :
 Nom de la spécialité (princeps ou générique) ou dénomination commune du principe actif.
 Dosage et forme pharmaceutique.
 Posologie et mode d’emploi.
 Durée de traitement.
 Nombre de renouvellements de la prescription = ici pas de renouvellement car avec la CLOZAPINE la
numération formule sanguine doit être vérifiée tous les mois donc l’ordonnance ne peut être établie
que pour un mois.
 La prescription comporte bien toutes ces mentions, elle est donc valide.
Numération formule sanguine réalisée le
02/04/2015. Valeurs observées dans les limites
des valeurs usuelles

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Conditions de prescription et de délivrance de la CLOZAPINE :
Médicament de Liste I. Médicament soumis à prescription initiale restreinte.
Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en psychiatrie, en neurologie et en gériatrie.
Renouvellement possible par les spécialistes en psychiatrie, neurologie et gériatrie.
Surveillance particulière nécessaire pendant le traitement.
Le médecin note sur l'ordonnance que la numération formule leucocytaire a été réalisée (date) et que les valeurs
observées sont dans les limites des valeurs usuelles et tient à jour un carnet de suivi fourni au pharmacien d’hôpital
par le titulaire de l’AMM.
 La prescription a bien été réalisée par un psychiatre, en milieu hospitalier.
 La prescription comporte bien la phrase du médecin selon laquelle la numération formule leucocytaire a été
réalisée et que les valeurs se trouvent bien dans les limites des valeurs usuelles.
 De plus, Mr T. apporte systématiquement ses résultats d’analyse avec lui à la pharmacie lorsqu’il vient
chercher son traitement.
Validation clinique de la prescription :
I. Le patient
Monsieur T., 31 ans.
Poids : 82kg – Taille : 1m85  IMC = 24kg/m², soit une corpulence normale.
Aucune allergie connue.
Antécédents :
- Schizophrénie
II. L’ordonnance
Monsieur T. se présente à la pharmacie avec sa nouvelle ordonnance. Il sort d’une consultation avec son médecin
psychiatre qui le suit pour une schizophrénie. Le patient a un nouveau rendez-vous tous les mois car le traitement
par CLOZAPINE le nécessite (elle ne doit pas être prescrite pour une durée supérieure à l’intervalle séparant deux
numérations formules sanguines).
1. Objectifs thérapeutiques
Prise en charge de troubles psychotiques (schizophrénie) :
- CLOZAPINE 25mg : neuroleptique atypique (antipsychotique)
- CLOZAPINE 100mg : neuroleptique atypique (antipsychotique)
- ARIPIPRAZOLE 10mg cp orodispersible (= ABILIFY® 10mg) : neuroleptique atypique (antipsychotique)
Indication de la CLOZAPINE selon le Vidal : « La clozapine est indiquée chez les patients schizophrènes résistants au
traitement et chez les patients schizophrènes qui présentent avec les autres agents antipsychotiques, y compris les
antipsychotiques atypiques, des effets indésirables neurologiques sévères, impossibles à corriger.
La résistance au traitement est définie comme l'absence d'amélioration clinique satisfaisante malgré l'utilisation d'au
moins deux antipsychotiques différents, y compris un agent antipsychotique atypique, prescrits à posologie adéquate
pendant une durée suffisante. »
Monsieur T. est un patient schizophrène résistant au traitement. En effet, si l’on regarde son historique, il a déjà été
traité par ZYPREXA® (= Olanzapine), un antipsychotique atypique ainsi que par TERCIAN® (= Cyamémazine), un
neuroleptique classique pendant plus d’un an. Suite à un échec de ces traitements, la CLOZAPINE a été instaurée en
Avril 2013. Chaque mois le dosage est réévalué par le psychiatre.
Prise en charge du syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques :
- BIPERIDENE LP 4mg cp (= AKINETON® LP 4mg) : anticholinergique central et périphérique
L’AKINETON® a été instauré en Avril 2014 pour contrer les effets indésirables provoqués par les neuroleptiques.
2. Points critiques
a. Marges thérapeutiques étroites
Aucune marge thérapeutique étroite.

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b. Contre-indications physiopathologiques
Aucune.
c. Interactions médicamenteuses
Majoration des effets cardiovasculaires (troubles du rythme, allongement de l’espace QT, myocardite …) :
CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg + ARIPIPRAZOLE 10mg.
Majoration du risque d’hyperlipidémie (hypercholestérolémie) : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg +
ARIPIPRAZOLE 10mg.
Majoration du risque d’hyperglycémie : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg + ARIPIPRAZOLE 10mg.
Toxicité hématologique avec risque d’agranulocytose : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg
Majoration du risque d’effets anticholinergiques : CLOZAPINE 25mg + CLOZAPINE 100mg + BIPERIDENE LP 4mg.
d. Posologies
Toutes les posologies sont respectées.
LEPONEX® (Clozapine) : la posologie doit être adaptée individuellement. Pour chaque patient, la dose efficace
minimale sera utilisée.
Instauration du traitement : 12.5mg une ou deux fois le premier jour, puis un ou deux comprimés à 25mg le deuxième
jour. Si la tolérance est bonne, la dose journalière peut ensuite être augmentée lentement, par paliers de 25 à 50 mg,
de façon à atteindre au maximum 300 mg/jour en l'espace de 2 à 3 semaines. Par la suite, si nécessaire, la posologie
journalière peut être encore augmentée, par paliers de 50 à 100 mg, à raison de deux fois ou, de préférence, une fois
par semaine. Chez la plupart des patients, la dose antipsychotique efficace se situe entre 200 et 450 mg/jour en prises
fractionnées. La posologie journalière totale peut être répartie de manière inégale, la dose la plus importante devant
être administrée au coucher. Un petit nombre de patients peut nécessiter de plus fortes doses pour obtenir un plein
effet thérapeutique. Dans ce cas, des augmentations judicieuses (c'est-à-dire n'excédant pas 100 mg) sont autorisées
jusqu'à un maximum de 900 mg/jour.
 Mr T. a une posologie de 375mg/jour de CLOZAPINE.
ABILIFY® (Aripiprazole) : La posologie initiale recommandée d'Abilify est de 10 ou 15 mg/jour avec une posologie
d'entretien de 15 mg/jour, en une seule prise, pendant ou en dehors des repas. Abilify est efficace dans un intervalle
de doses allant de 10 à 30 mg/jour. Une augmentation de l'efficacité pour des doses supérieures à la dose
quotidienne recommandée de 15 mg n'a pas été démontrée, toutefois certains patients peuvent bénéficier d'une dose
plus élevée. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 30 mg.
 Mr T. se trouve à une posologie de 20mg par jour.
AKINETON® (Biperidene) : un à deux comprimés par jour, en dehors des repas.
 Mr T. prend un comprimé le matin, un comprimé le soir.
3. Optimisation thérapeutique
a. Proposition d’un plan de prise au patient
MEDICAMENTS
Rôle du médicament
Matin
Midi
Soir
Coucher
Conseils
CLOZAPINE 25mg
Pour la schizophrénie
1
CLOZAPINE 100mg
Pour la schizophrénie
3.5

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ABILIFY 10mg
Pour la schizophrénie
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Placer le comprimé sur la langue ou
bien le dissoudre dans l’eau et boire la
suspension
Administrer immédiatement après
ouverture de la plaquette (comprimé
friable)
AKINETON LP 4mg
Pour diminuer les
effets indésirables
des autres
médicaments
1
1
Prise en dehors des repas
b. Suivi-surveillance
Avant l’instauration d’un traitement par CLOZAPINE, il convient d’effectuer une numération formule sanguine, un
examen clinique et un recueil des antécédents du patient.
- La numération formule leucocytaire doit être normale : nombre de globules blancs (GB) ≥ 3500/mm3
(3,5G/L) et nombre absolu de polynucléaires neutrophiles (PNN) ≥ 2000/mm3 (2G/L).
- Avant traitement, un électrocardiogramme (ECG) doit être envisagé.
- Les patients ayant des antécédents de maladie cardiaque ou d’anomalies cardiaques découvertes lors de
l’examen clinique doivent être adressés à un spécialiste pour d’autres examens.
 Biologique
- Surveillance de la numération formule sanguine (NFS) avec surveillance +++ de la formule leucocytaire et
du nombre absolu de PNN. En effet, la CLOZAPINE peut provoquer une agranulocytose.
Cette surveillance doit être réalisée une fois par semaine pendant les 18 premières semaines de traitement,
puis une fois par mois. Elle doit être poursuivie tout au long du traitement et pendant les 4 semaines qui
suivent l’arrêt complet du traitement.
L’arrêt immédiat du traitement par CLOZAPINE est impératif si le nombre de GB baisse à moins de
3000/mm3 ou le nombre absolu de PNN à moins de 1500/mm3. Les patients chez lesquels la CLOZAPINE a
été arrêtée suite à une baisse soit en GB, soit en PNN, ne devront jamais être réexposés à la CLOZAPINE.
Mr T. m’a présenté l’analyse de sang qu’il a réalisé juste avant de renouveler son traitement :

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Nous pouvons voir que sa numération formule leucocytaire est normale avec des GB à 9,41G/L soit supérieurs à
3,5G/L et des PNN à 6,37G/L soit supérieurs à 2G/L. De plus, la phrase obligatoire du médecin est bien présente sur
l’ordonnance. Le traitement par CLOZAPINE peut donc être délivré à Mr T.
- Surveillance de la glycémie à jeun (surtout avant traitement).
- Surveillance du bilan lipidique.
 Clinique
- Surveillance de la température : Au cours du traitement par CLOZAPINE, les patients peuvent présenter des
élévations transitoires de la température à plus de 38°C, particulièrement pendant les trois premières
semaines de traitement. Cette fièvre est généralement bénigne. Les patients fébriles doivent être évalués
attentivement pour éliminer la possibilité d’une infection sous-jacente ou le développement d’une
agranulocytose. En présence d’une fièvre élevée, l’éventualité d’un syndrome malin des neuroleptiques doit
être envisagée.
- Surveillance de la pression artérielle (surtout en phase initiale de traitement) : Une hypotension
orthostatique, avec ou sans syncope peut survenir lors d'un traitement par CLOZAPINE.
- Surveillance du poids et de l’IMC. Eviter les sucreries, les boissons sucrées, les grignotages entre les repas.
Pratiquer une activité physique.
c. Conseils
A chaque délivrance de CLOZAPINE, rappeler au patient qu’il doit contacter immédiatement son médecin traitant si
une infection commence à se développer. Une attention particulière doit être accordée aux symptômes pseudo-
grippaux, comme une fièvre ou une angine, et aux autres signes d'infection, qui peuvent être révélateurs d'une
neutropénie.
Informer également le patient (ainsi que son entourage si possible) qu’en cas de survenue d’un signe ou symptôme
d’infection, une numération formule sanguine doit être réalisée immédiatement.
Conduite à tenir selon les résultats de la NFS :
Globules blancs (GB)
Polynucléaires neutrophiles (PNN)
Conduite à tenir
> 3500 GB/mm3
> 2000 PNN/mm3
Continuer le traitement
3000 à 3500 GB/mm3
1500 à 2000 PNN/mm3
Continuer le traitement et contrôler la NFS deux fois
par semaine jusqu’à ce que les numérations se
stabilisent ou augmentent
< 3000 GB/mm3
< 1500 PNN/mm3
Arrêter immédiatement le traitement, contrôler la
NFS tous les jours jusqu’à normalisation
Syndrome malin des neuroleptiques (SMN) : c’est un syndrome potentiellement mortel associé aux traitements
antipsychotiques. Le patient doit connaitre les signes cliniques du SMN : hyperthermie, rigidité musculaire, altération
des facultés mentales et signes d’instabilité neurovégétative (instabilité du pouls ou de la pression artérielle,
tachycardie, hypersudation et troubles du rythme cardiaque).
 En cas de survenue, arrêter immédiatement tous les traitements antipsychotiques.