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L’Encéphale (2008) Supplément 6, S223–S225
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conceptuelle, pensées inhabituelles, mé ance et com-
portement hallucinatoire ;
CGI : dont le score à l’inclusion devait être supérieur ou
égal à 4 ;
une évaluation in rmière.
Dans cette étude princeps Kane a comparé clozapine
à halopéridol, administrés pendant 6 semaines. Était
considérée comme résultat positif une réduction de 20 % à
la BPRS, CGI = < 3 ou BPRS < = 35.
Guide HAS [3]
La dé nition de la résistance correspond à 2 séquences de
traitement antipsychotique à posologie et durée suf santes
(au moins six semaines) sans béné ce thérapeutique. Il est
précisé la nécessité d’éliminer d’autres causes de mauvaise
réponse qu’une résistance : défaut d’observance, conduites
addictives, interactions médicamenteuses, pathologies
organiques.
NICE guidelines [13]
La dé nition du NICE est un manque d’amélioration
clinique signi cative malgré l’utilisation successive à
doses recommandées d’au moins 2 antipsychotiques dont
au moins l’un d’eux doit être un atypique, pendant 6 à
8 semaines.
Quid des schizophrénies résistantes ?
B. Garnier
Hôpital Sainte-Anne, Secteur 18, 1 rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14
Les dé nitions des schizophrénies
résistantes
Kane 1988
Kane et al. [5] dé nissent les premiers la schizophrénie
résistante à propos des patients « réfractaires aux
neuroleptiques » selon les critères suivants :
patient répondant aux critères diagnostiques de schi-
zophrénie du DSM-III,
au cours des cinq dernières années il n’existe pas de
période où le patient va bien,
au moins 3 traitements neuroleptiques de familles chimi-
ques différentes (pour deux au moins d’entre eux) ont
été administrés pendant des durées d’au moins six semai-
nes chacune, à une posologie équivalente à au moins 1 g
par jour de chlorpromazine sans amélioration symptoma-
tique signi cative observée.
Kane a testé l’action de la clozapine chez ces patients
réfractaires en considérant une amélioration qui prenait en
compte sans distinction les symptômes négatifs et positifs
à l’aide des échelles suivantes :
BPRS : dont le score à l’inclusion devait être supérieur ou
égal à 45, avec des scores d’au moins deux des quatre
items suivants au moins égaux a 4 : désorganisation
* Auteur correspondant.
L’auteur n’a pas signalé de con its d’intérêts.
B. GarnierS224
Les évolutions du concept
La notion de schizophrénie résistante peut se poser
sur deux axes [14] : persistance de symptômes malgré
des traitements supposés ef caces, ou inef cacité des
traitements dans certaines formes de schizophrénie ? Dans
tous les cas, se pose la question élémentaire suivante :
pourquoi le même médicament n’a pas le même effet sur
la même maladie ?
Le concept de « schizophrénies résistantes » est-il le
passeport de prescription de la clozapine en respectant les
règles de bonne pratique, malgré le risque d’agranulocytose ?
Ou la schizophrénie résistante est-elle une entité clinique,
qui justi e des analyses complètes en terme de diagnostic,
facteurs favorisants, critères de vulnérabilité…
Que s’est-il passé depuis les premières dé nitions de
1988 ? Les antipsychotiques de deuxième génération sont
apparus. Les neuroleptiques d’action prolongée ont été
diffusés au-delà des frontières françaises, de nouvelles
formes galéniques (Vélotab…) ont vu le jour. Les temps
ont changé, et en même temps, les exigences en termes
d’amélioration des symptômes et de tolérance se sont
accrues, l’information des patients et de leur entourage
s’est développée, et la déstigmatisation de la maladie a
évolué, bien que de manière encore insuf sante.
Tout ceci a pour conséquence, un af nement du
concept, une approche de la schizophrénie résistante
comme une entité clinique avec des études sur les pseudo-
résistances, la résistance à la clozapine, les alternatives
à la clozapine, l’évolution diachronique de la résistance
aux traitements, l’étude CATIE avec la comparaison de la
situation de recherche clinique versus le « real world ».
Notion de pseudo-résistance [12]
Il est précisé qu’avant de conclure à la résistance, il
faut éliminer de nombreux facteurs limitant la réponse
aux traitements. Ainsi, il faut optimiser la posologie des
médicaments en prenant en compte des facteurs comme le
tabagisme (le dosage plasmatique restant peu signi catif). Il
faut aussi optimiser la durée de traitement : 6 semaines sont
évoquées, mais certains auteurs évoquent volontiers un an
de traitement comme ce fut montré à propos de la clozapine
avant de conclure. Il est aussi nécessaire de véri er le rôle
des correcteurs qui peuvent perturber la symptomatologie.
La recherche des facteurs de comorbidité : toxiques,
café, dépression, TOC… est indispensable, tout comme la
véri cation de la bonne observance. Il peut également être
intéressant d’utiliser des adjuvants comme la lamotrigine,
ou le valproate…
Patients résistants à la clozapine [8]
La clozapine donne 30 à 60 % d’ef cacité chez des patients
schizophrènes résistants. En simpli ant, 1/3 des sujets
schizophrènes restent résistants, et 1/3 d’entre eux répondent
à la Clozapine. Ainsi 17 % des sujets schizophrènes seraient
totalement résistants. Ces sujets doivent-ils être dénommés
les nouveaux résistants ? A n d’augmenter l’ef cacité de
la clozapine, il est conseillé d’utiliser le sulpiride, ou la
lamotrigine voire éventuellement l’amisulpride. En cas
d’absence d’amélioration, il est conseillé de reprendre la
meilleure prescription précédente…
Une étude montre que l’olanzapine à forte dose est aussi
ef cace que la clozapine [11] ouvrant la voie à une révision
des posologies en cas de résistance au traitement. Il faut
noter que les nouvelles formes galéniques ont l’intérêt de
faciliter l’observance.
Le traitement psychosocial est indispensable. Si le
patient ne répond pas, il faut alors envisager les ECT [15].
Des questions pour la recherche… [2]
Elles portent sur les outils aidant au choix de la thérapie la
plus ef cace : la dé nition d’endophénotypes prédictifs de
résistance permettrait cette orientation thérapeutique.
Elles portent aussi sur l’identi cation des facteurs de
résistance et leurs mécanismes : rôle des toxiques dans
la résistance, analyse de prescriptions (à la recherche
des associations diverses), démarche visant à atteindre
des cibles symptomatiques (signes positifs, négatifs,
fonctionnels, cognitifs…).
Les recherches visent également la mesure de
l’observance et la dose ef cace avec l’éventuel dosage des
médicaments.
Se posent aussi les questions du niveau d’attente
par rapport au traitement, de l’évolution diachronique
de la résistance aux traitements et de facteurs tels que
la précocité des traitements sur l’évolution ultérieure
des troubles, l’éventuelle psychose d’hypersensibilité
lors des interruptions de traitement et les rebonds
symptomatologiques.
À propos de CATIE [9, 10]
Dans cette étude, apparaissent de nouveaux critères
généraux d’appréciation de l’ef cacité des traitements :
le nombre d’arrêts de traitement est utilisé comme
mesure de l’ef cacité clinique parce qu’il re ète dans la
pratique l’évaluation de la médication tant par le patient
que par le médecin. Cette notion est à rapprocher du
critère de durée d’hospitalisation que l’on retrouve dans
les recommandations du NICE. La phase 2 de cette étude
introduit l’utilisation de la Clozapine. La notion vague
de symptômes sévères et les questions sur les posologies
employées, l’utilisation des « critères explicites » de
schizophrénie résistante et non des « critères implicites »
qui seront décrits par Kane, sont d’importantes limites à
cette étude. Cette étude montre que la clozapine facilite
la poursuite du traitement…
nition actuelle de Kane à propos de CATIE [6, 7]
Kane a af né les critères de schizophrénie résistante :
manque d’ef cacité de deux traitements donnés à dose
suf sante pendant 6 semaines, ce qui justi e l’essai de
la Clozapine. Il recommande la recherche de facteurs
génétiques de survenue d’agranulocytose sous clozapine.
Quid des schizophrénies résistantes ? S225
Non-observance : Nouvelle résistance ?
Avec l’esprit des études comme CATIE, nous sommes amenés
à nous demander si la non-observance devient nouvelle
résistance [1]. Elle est un problème majeur au quotidien.
Il faut donc rechercher les facteurs aggravant le manque
d’observance, insister sur l’alliance thérapeutique, se poser
les questions éthiques, autour notamment des obligations de
soins. L’intérêt de nouvelles formes galéniques, le rôle des
approches psychosociales et cognitivo-comportementales,
la réhabilitation psychosociale, l’alliance avec la famille et
le travail « institutionnel » ont alors toute leur place autour
de la question de la non-observance. La non-observance,
pose aussi la question de la résistance du schizophrène au
changement dans l’aménagement de son rapport au monde.
Cause non négligeable de manque d’observance ? Ce qui
amène à nouveau à s’interroger sur la notion de la fonction
des symptômes : du délire, de l’abrasion des affects…
temps nécessaire pour trouver un nouvel aménagement ?
Quels critères d’amélioration faut-il choisir ?
La priorité va-t-elle toujours à la disparition des symptômes ?
La question du « vivre bien » se pose aujourd’hui avec plus
d’acuité.
Conclusion
La notion de schizophrénie résistante évolue assez radica-
lement. L’utilisation de critères implicites – dépendant de
l’impression clinique du thérapeute – donne des chiffres de
résistance estimés à 42,9 % [4]. La notion de schizophré-
nie résistante pose la question des formes spéci ques de
schizophrénie. Cette notion est dif cilement dissociable de
l’observance. Dans tous les cas, et plus que jamais, elle sera
associée à un problème de santé publique, face au nombre
de patients et au coût économique, et soulèvera de lourdes
questions éthiques…
Références
[1] Berg S. CATIE the sequel - what Phase 2 means for doctors and
patients, Schizophrenia Digest, summer 2006.
[2] Delaunay V. Les schizophrénies résistantes : définitions et
conduite à tenir, L’Encéphale, 2006, 32 (5 Pt 4) : 925-6.
[3] Haute Autorité de Santé, Guide, Affection de longue durée,
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[4] Juarez-Reyes MG, Shumway M, Battle C et al. Effects of strin-
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health clients, Psychiatric Services, 1995, 46 (8) : 801-6.
[5] Kane J, Honigfeld G, Singer J et al. Clozapine for treatment-
resistant schizophrenic. A double blind comparison with chlor-
promazine, Archives of General Psychiatry, 1988, 45 (9) :
789-96.
[6] Kane J. Pharmacologic Advances in the Treatment of Schizo-
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chiatry, 2006, 67 (5) : 831-2.
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chotic Trials of Intervention Effectiveness [CATIE] Investiga-
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2005, 353 (12) : 1209-23.
[10] McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS et al. for the CATIE Inves-
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Schizophrenia Who Did Not Respond to Prior Atypical Antipsy-
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163 (4) : 600-10.
[11] Meltzer HY, Bobo WV, Roy A et al. A randomized, double-blind
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[12] Nasrallah HA, White RF, Treatment-Resistant vs Pseudo-Resis-
tant Schizophrenia, Medscape, http://www.medscape.com/
viewarticle/546631, 2006.
[13] National Institute for Health and Clinical Excellence, Clinical
guideline, Schizophrenia : core interventions in the treat-
ment and management of schizophrenia in primary and sec-
ondary care, December 2002.
[14] Nguimfack P. Évaluation de la notion de « schizophrénie résis-
tante ». Aspects pharmacologiques et incidences des nou-
veaux antipsychotiques. Annales Médico-psychologiques,
Revue psychiatrique, 2004, 162 (6) : 441-52
[15] Pantelis C, Lambert TJ. Managing patients with « treatment
resistant » schizophrenia, Medical Journal of Australia, 2003,
178 suppl, S562-6.
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