B. GarnierS224
Les évolutions du concept
La notion de schizophrénie résistante peut se poser
sur deux axes [14] : persistance de symptômes malgré
des traitements supposés effi caces, ou ineffi cacité des
traitements dans certaines formes de schizophrénie ? Dans
tous les cas, se pose la question élémentaire suivante :
pourquoi le même médicament n’a pas le même effet sur
la même maladie ?
Le concept de « schizophrénies résistantes » est-il le
passeport de prescription de la clozapine en respectant les
règles de bonne pratique, malgré le risque d’agranulocytose ?
Ou la schizophrénie résistante est-elle une entité clinique,
qui justifi e des analyses complètes en terme de diagnostic,
facteurs favorisants, critères de vulnérabilité…
Que s’est-il passé depuis les premières défi nitions de
1988 ? Les antipsychotiques de deuxième génération sont
apparus. Les neuroleptiques d’action prolongée ont été
diffusés au-delà des frontières françaises, de nouvelles
formes galéniques (Vélotab…) ont vu le jour. Les temps
ont changé, et en même temps, les exigences en termes
d’amélioration des symptômes et de tolérance se sont
accrues, l’information des patients et de leur entourage
s’est développée, et la déstigmatisation de la maladie a
évolué, bien que de manière encore insuffi sante.
Tout ceci a pour conséquence, un affi nement du
concept, une approche de la schizophrénie résistante
comme une entité clinique avec des études sur les pseudo-
résistances, la résistance à la clozapine, les alternatives
à la clozapine, l’évolution diachronique de la résistance
aux traitements, l’étude CATIE avec la comparaison de la
situation de recherche clinique versus le « real world ».
Notion de pseudo-résistance [12]
Il est précisé qu’avant de conclure à la résistance, il
faut éliminer de nombreux facteurs limitant la réponse
aux traitements. Ainsi, il faut optimiser la posologie des
médicaments en prenant en compte des facteurs comme le
tabagisme (le dosage plasmatique restant peu signifi catif). Il
faut aussi optimiser la durée de traitement : 6 semaines sont
évoquées, mais certains auteurs évoquent volontiers un an
de traitement comme ce fut montré à propos de la clozapine
avant de conclure. Il est aussi nécessaire de vérifi er le rôle
des correcteurs qui peuvent perturber la symptomatologie.
La recherche des facteurs de comorbidité : toxiques,
café, dépression, TOC… est indispensable, tout comme la
vérifi cation de la bonne observance. Il peut également être
intéressant d’utiliser des adjuvants comme la lamotrigine,
ou le valproate…
Patients résistants à la clozapine [8]
La clozapine donne 30 à 60 % d’effi cacité chez des patients
schizophrènes résistants. En simplifi ant, 1/3 des sujets
schizophrènes restent résistants, et 1/3 d’entre eux répondent
à la Clozapine. Ainsi 17 % des sujets schizophrènes seraient
totalement résistants. Ces sujets doivent-ils être dénommés
les nouveaux résistants ? Afi n d’augmenter l’effi cacité de
la clozapine, il est conseillé d’utiliser le sulpiride, ou la
lamotrigine voire éventuellement l’amisulpride. En cas
d’absence d’amélioration, il est conseillé de reprendre la
meilleure prescription précédente…
Une étude montre que l’olanzapine à forte dose est aussi
effi cace que la clozapine [11] ouvrant la voie à une révision
des posologies en cas de résistance au traitement. Il faut
noter que les nouvelles formes galéniques ont l’intérêt de
faciliter l’observance.
Le traitement psychosocial est indispensable. Si le
patient ne répond pas, il faut alors envisager les ECT [15].
Des questions pour la recherche… [2]
Elles portent sur les outils aidant au choix de la thérapie la
plus effi cace : la défi nition d’endophénotypes prédictifs de
résistance permettrait cette orientation thérapeutique.
Elles portent aussi sur l’identifi cation des facteurs de
résistance et leurs mécanismes : rôle des toxiques dans
la résistance, analyse de prescriptions (à la recherche
des associations diverses), démarche visant à atteindre
des cibles symptomatiques (signes positifs, négatifs,
fonctionnels, cognitifs…).
Les recherches visent également la mesure de
l’observance et la dose effi cace avec l’éventuel dosage des
médicaments.
Se posent aussi les questions du niveau d’attente
par rapport au traitement, de l’évolution diachronique
de la résistance aux traitements et de facteurs tels que
la précocité des traitements sur l’évolution ultérieure
des troubles, l’éventuelle psychose d’hypersensibilité
lors des interruptions de traitement et les rebonds
symptomatologiques.
À propos de CATIE [9, 10]
Dans cette étude, apparaissent de nouveaux critères
généraux d’appréciation de l’effi cacité des traitements :
le nombre d’arrêts de traitement est utilisé comme
mesure de l’effi cacité clinique parce qu’il refl ète dans la
pratique l’évaluation de la médication tant par le patient
que par le médecin. Cette notion est à rapprocher du
critère de durée d’hospitalisation que l’on retrouve dans
les recommandations du NICE. La phase 2 de cette étude
introduit l’utilisation de la Clozapine. La notion vague
de symptômes sévères et les questions sur les posologies
employées, l’utilisation des « critères explicites » de
schizophrénie résistante et non des « critères implicites »
qui seront décrits par Kane, sont d’importantes limites à
cette étude. Cette étude montre que la clozapine facilite
la poursuite du traitement…
Défi nition actuelle de Kane à propos de CATIE [6, 7]
Kane a affi né les critères de schizophrénie résistante :
manque d’effi cacité de deux traitements donnés à dose
suffi sante pendant 6 semaines, ce qui justifi e l’essai de
la Clozapine. Il recommande la recherche de facteurs
génétiques de survenue d’agranulocytose sous clozapine.