Le Fascia Transversalis sous
publicité
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2000-2001 UNIVERSITE DE NANTES Le Fascia Transversalis sous-ombilical Par Martin Gaëlle LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Pr. J. LEBORGNE Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. D. DUVEAU Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2000-2001 UNIVERSITE DE NANTES Le Fascia Transversalis sous-ombilical Par Martin Gaëlle LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Vice-Président : Pr. J. LEBORGNE Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. D. DUVEAU Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT REMERCIEMENTS Je tenais, avant toute chose, à remercier le Professeur O.Armstrong ainsi que les deux moniteurs du laboratoire d’Anatomie, Stéphane et Yvan, pour leur aide et leur soutien constants pendant toute la durée de mon travail. INTRODUCTION La région inguinale est composée d’un ensemble de plans cutanés, sous-cutanés, musculaires et aponévrotiques qui se superposent et s’enchevêtrent, donnant au final une zone assez souvent complexe à imaginer et à se représenter lorsqu’on l’aborde pour la première fois en cours d’Anatomie, d’autant plus que nous n’avons pas suffisamment d’expériences concrètes aidant à visualiser la réalité anatomique. Le fascia transversalis sous-ombilical est un élément clé de cette région. Or, il est rarement présenté dans son intégralité anatomique et clinique à la fois. Ce mémoire tâche donc de présenter le fascia transversalis de la façon la plus exhaustive possible : limites, renforcements, rôles, applications.... RAPPELS ANATOMIQUES 1. Définition - Situation (1,2,3,4) La paroi antéro-latérale de l’abdomen correspond aux différents plans compris dans l’espace limité : en haut, par l’angle xiphoïdien et le rebord chondro-costal, latéralement, par la ligne axillaire moyenne, en bas, par la partie ventrale du squelette pelvien et la symphyse pubienne. De la superficie à la profondeur, la paroi antéro-latérale de l’abdomen est constituée par quatre plans : - le plan superficiel : peau et tissu cellulaire sous-cutané - les plans musculo-aponévrotiques composés : - une sangle musculo-aponévrotique latérale, superposition des trois muscles larges : oblique externe, oblique interne et transverse - un plan antérieur solide constitué par les muscles droits contenus dans leur gaine - un plan profond rétro-musculaire constitué par le fascia transversalis. Le fascia transversalis est une mince lame aponévrotique qui tapisse toute l’étendue de la face profonde de la paroi abdominale, interposée entre la face profonde des muscles transverses et des muscles droits ( et de leur gaine ), et le péritoine. Une couche de tissu cellulo-conjonctif lâche constitue l’espace prépéritonéal entre le fascia transversalis et le péritoine. Le fascia transversalis s’individualise surtout à la partie antérieure et inférieure de la paroi abdominale au-dessous de la ligne arquée (arcade de Douglas ). 2. Limites - Insertions Le fascia transversalis se prolonge : - en haut : avec le fascia diaphragmatique - en arrière : avec le fascia des muscles carrés des lombes et psoas . En haut et arrière, ce n’est qu’une mince toile celluleuse fragile et difficile à individualiser. Sur la ligne médiane, au-dessous de l’ombilic, il adhère à la ligne blanche et à la ligne arquée. Sous cette arcade, les muscles droits ne sont recouverts en arrière que par le fascia transversalis ( tiers inférieur et postérieur des droits ).(5) Par contre, en bas et en avant, il est épais et résistant, mais uniquement dans les zones où les fibres musculaires striées sont absentes(6). L’orifice musculo-pectinéal est une zone de faiblesse dans laquelle seul le fascia transversalis, qui l’occulte en profondeur, est résistant aux pressions intra-abdominales.(7) Cet orifice musculo-pectinéal est limité : - en haut : par le tendon conjoint, partie basse de l’union des fibres des muscles oblique interne et transverse - médialement : par le bord latéral du muscle droit de l’abdomen dans sa portion suspubienne - en bas : par la branche crâniale du pubis - latéralement : par le ligament inguinal qui le divise en deux étages : inguinal en haut et fémoral en bas. C’est dans cette zone que le fascia transversalis prend toute son importance. Le fascia transversalis descend bas et se prolonge avec le périoste de la crête iliaque et du corps du pubis ; il va d’ailleurs s’insérer au niveau de la crête pectinéale participant à la formation du ligament pectiné. En dehors, au niveau de l’espace inter-ilio-pariétal, il adhère aux vaisseaux iliaques externes, puis fémoraux ( artère en dehors et veine en dedans ) se confond avec leurs gaines vasculaires. En dedans des vaisseaux, il adhère à la face postérieure de l’arcade fémorale, puis de l’anneau fémoral et du ligament lacunaire ( Gimbernat ) ; il forme à ce niveau une mince cloison qui obture l’espace laissé libre par les vaisseaux fémoraux au sein de l’anneau fémoral : c’est le septum fémoral qui est soulevé par un noeud lymphatique connu sous le nom de ganglion de Cloquet. En dehors des vaisseaux, il se perd au-dessus et en arrière de l’arcade fémorale sur le fascia iliaca, de même qu’en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure. Le fascia iliaca étant l’aponévrose de recouvrement du muscle psoas-iliaque, il est, lui aussi, adhérent à la gaine des vaisseaux ilio-fémoraux. Dans la région inguinale, il est le siège d’un orifice, l’orifice inguinal profond, dû à une évagination du fascia à travers le canal inguinal. Cette évagination entoure le cordon spermatique et l’accompagne , se prolongeant ensuite avec le fascia spermatique interne, tunique fibreuse du cordon spermatique et du testicule(4,8). Cet orifice est situé au-dessus du tiers moyen de l’arcade inguinale entre le ligament interfovéolaire et la terminaison des muscles oblique interne et transverse. La paroi postérieure du canal inguinal présente une zone triangulaire translucide constituée par le fascia transversalis : c’est le triangle inguinal ( de Hesselbach ),appelé aussi fossette inguinale moyenne, limité : - en bas : par la bandelette ilio-pubienne ( de Thompson ) - en dedans : par le bord latéral du tendon conjoint - en dehors par le bord médial du ligament interfovéolaire ( Hesselbach ) Le triangle inguinal correspond à la zone de faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal : c’est à ce niveau que s’engagent les hernies inguinales directes. Le fascia transversalis correspond au plan le plus profond de la paroi postérieure du canal inguinal, pour la partie médiale(2,9). Il constitue à lui seul la partie latérale du canal, renforcé par le ligament interfovéolaire latéralement et la bandelette ilio-pubienne en bas. Entre cette zone médiale résistante et le ligament interfovéolaire, il existe une zone particulièrement faible formée par le seul fascia transversalis, point de passage des hernies directes. 3. Renforcements Le fascia transversalis présente quatre renforcements ligamentaires principaux. a. Le ligament de Henlé (10) Il renforce à sa partie toute inférieure le bord latéral et postérieur de la gaine des droits. C’est une formation fibreuse triangulaire qui se détache de la gaine des droits et va se fixer à la crête pectinéale en adhérant au passage au tendon conjoint et au fascia transversalis. b. Le ligament pectiné ou ligament de Cooper (2,7) Le fascia transversalis qui descend plus bas que le bord inférieur du muscle transverse va s’insérer sur le ligament pectiné. Celui-ci est un épais renflement fibreux qui double le périoste coxal. Il est formé par la fusion du tendon conjoint avec les ligaments lacunaire, de Henlé et le piler latéral ( tendon de Colles ) sur la crête pectinéale. Il est extrêmement résistant et offre donc un point d’ancrage aux sutures dans la chirurgie des cures de hernie. c. Le ligament lacunaire ou ligament de Gimbernat Lorsque le fascia transversalis descend sur les vaisseaux ilio-fémoraux, formant en partie leur gaine, il est renforcé médialement par le ligament lacunaire formé par les fibres du pilier latéral qui rejoignent la crête pectinéale. d. Le ligament interfovéolaire ou ligament de Hesselbach (3,10) Il prolonge la ligne arquée latéralement. Après un trajet sinueux en S italique, oblique en bas et en dedans, il se termine au niveau de la partie moyenne de l’arcade fémorale. Il contourne donc l’orifice inguinal profond, formant avec netteté son rebord médial, et est compris entre cet orifice en dehors et les vaisseaux épigastriques en dedans. Il sépare l’anneau inguinal profond du triangle inguinal. Par ailleurs, la bandelette ilio-pubienne ( de Thompson ) renforce le fascia transversalis à sa partie inférieure au niveau de l’arcade fémorale tendue entre l’épine du pubis et l’épine iliaque antéro-supérieure(7). 4. Rôles Le facia transversalis faisant partie de la paroi abdominale antéro-latérale, il a principalement un rôle de couverture et de maintien des viscères abdominaux. Il permet la résistance aux pressions intra-abdominales, notamment dans la région inguinale dans les zones, comme le triangle inguinal , où il est seul. D’autre part, le fascia transversalis est une lame vasculaire, la lame vasculaire pariétale ; cette lame contient en effet dans son épaisseur les vaisseaux épigastriques et de nombreuses branches tributaires de ces derniers. EMBRYOLOGIE 1. Embryologie de la paroi abdominale antérieure (11,12) La paroi abdominale antérieure est formée par l’ectoderme et le mésoderme pariétaux, mésoderme qui forme la somatopleure ( mésoblaste somatopleural qui donne naissance au revêtement interne de la paroi du corps entre autres ). A ce stade, aucun muscle, vaisseau ou nerf n’est présent. Les muscles droits de l’abdomen sont formés les premiers ; puis les feuillets mésodermiques musculaires se scindent en trois couches. Au milieu de la septième semaine de vie foetale, les trois paires de muscles larges et les droits de l’abdomen sont reconnaissables. A la douzième semaine de gestation, l’abdomen est presque entièrement fermé, excepté l’anneau ombilical. Un diaphragme formé par le ligament inguinal, le fascia transversalis, les ligaments lacunaire et pectiné , est responsable de la séparation de la cuisse et de la cavité abdominale permettant la fermeture de cette dernière. 2. Embryologie de la région fémorale (12) La formation du canal fémoral a lieu après celle des muscles larges, du fascia transversalis et après la descente des structures qui traversent le canal. Le fascia transversalis, les ligaments pectiné, inguinal, lacunaire sont impliqués dans cette formation. 3. Embryologie de la région inguinale ( canal et orifice inguinal profond ) (13) L’orifice inguinal profond se développe en deux étapes. - La première est la formation de l’orifice due à la croissance vers l’extérieur du processus vaginal autour de l’attachement du gubernaculum à la paroi ventrale du foetus. Ceci a lieu vers la fin du deuxième mois de vie foetale. - La seconde étape est la formation d’un anneau en forme de U du fait de l’épaississement du fascia transversalis autour de l’orifice. Ce phénomène commence à apparaître vers le cinquième mois de gestation. Chez le foetus, le canal inguinal est un simple trou dans la paroi abdominale. Le canal inguinal n’est pas produit par la descente du testicule ; il est préformé et le gubernaculum testis vient s’insérer à son niveau. Le décalage entre les deux orifices inguinaux est peu prononcé ; après la naissance, l’orifice profond se déporte en dehors à la suite du développement du bassin. MATERIEL ET METHODES Afin d’étudier cette région du fascia transversalis sous-ombilical, six dissections de six sujets différents ont été réalisées au laboratoire d’Anatomie. 1. Matériel utilisé Six sujets masculins ont été disséqués. Parmi ces six pièces, cinq étaient fraîches et une avait été conservée dans le formol. Les six sujets masculins étaient âgés respectivement de 66, 83, 90, 72, 92 et 83 ans. Pour ce qui est des instruments, il a été utilisé les matériaux suivants : - bistouris, lame de 23 - pinces à disséquer - ciseaux - pinces à clamper - porte-aiguilles - fils et aiguilles - fils de couleur - écarteurs de Farabeuf - lampe - congélateur - scie circulaire - mélange de latex coloré et d’acide acétique. 2. Méthodes La première dissection a été réalisée sur une pièce formolée, sujet masculin de 83 ans. Après avoir soulevé les plans cutanés et cellulo-graisseux, la face antérieure de la gaine des droits et l’aponévrose antérieure de l’oblique externe ont été réséquées, faisant apparaître les fibres musculaires correspondantes. Puis les trois plans des muscles larges, ainsi que le plan musculaire des droits ont été, les uns après les autres réclinés pour pouvoir aborder la face antérieure du fascia transversalis. Cette dissection a été réalisée sur les côtés droit et gauche de l’abdomen. Du côté droit, le canal inguinal ayant été préservé, on a pu l’ouvrir pour aborder sa paroi postérieure. La deuxième pièce était un sujet frais, sujet masculin de 66 ans. La dissection a été réalisée du côté droit par une voie d’abord antérieure, voie d’abord utilisée en pratique chirurgicale. Une incision des plans cutanés et sous-cutanés suivant la ligne cutanée de Malgaigne, allant de l’épine iliaque antéro-supérieure au pubis, a été suivie de l’ouverture de l’aponévrose de l’oblique externe dans le sens de ses fibres. L’exploration du fascia transversalis a donc été conduite de l’orifice inguinal profond à la symphyse pubienne et au ligament inguinal. La cinquième dissection a été réalisée de la même façon sur un sujet masculin frais de 72 ans ; les deux côtés, droit et gauche, ont été abordés. Les troisième et quatrième pièces ont nécessité des préparations supplémentaires. Ces deux sujets masculins frais de, respectivement, 83 et 90 ans ont été congelés après avoir été démembrés, les membres thoraciques étant réséqués au niveau de l’articulation glénohumérale, et les membres pelviens au niveau de l’articulation coxo-fémorale. Après quarantehuit heures de congélation, les pièces ont été coupées à la scie circulaire afin d’isoler uniquement la paroi abdominale antérieure entre le processus xyphoïde et la symphyse pubienne verticalement, du plan cutané au plan péritonéal sagitalement et d’une épine iliaque antéro-supérieure à l’autre transversalement. Après la décongélation des pièces et l’ablation des viscères abdominaux restants, elles ont pu être abordées par voie antérieure de la même façon que les autres sujets, mais aussi par voie postérieure : après avoir soulevé le plan péritonéal et réséqué le tissu cellulo-graisseux de l’espace prépéritonéal, le fascia transversalis a été exploré de la ligne arquée au ligament inguinal ; ses rapports avec les vaisseaux ont pu être envisagés plus facilement. Au cours de la troisième dissection, une transillumination du fascia transversalis a été réalisée. La paroi abdominale antérieure ayant été isolée, et l’incision, par voie antérieure, des plans cutanés et sous-cutanés selon la ligne de Malgaigne, ainsi que l’ouverture de l’aponévrose de l’oblique externe ayant été pratiquées, une lampe a été placée en avant de la face externe de la paroi, de manière à éclairer le fascia d’avant en arrière et à visualiser les points de faiblesse de la paroi sur sa face profonde. Pour la sixième dissection, une injection artérielle et veineuse de latex coloré, en rouge pour les artères et en bleu pour les veines, a été effectuée. Le but de cette injection était de colorer les vaisseaux fémoraux, les vaisseaux épigastriques et leurs branches. A cette fin, l’artère et la veine iliaques externes en haut, et l’artère et la veine fémorales communes en bas, après avoir été disséquées, ont été clampées, et ce du côté gauche comme du côté droit. Puis des cathéters ont été introduits dans les artères et les veines fémorales audessus des clamps : ceux-ci ont permis, tout d’abord un « lavage des vaissea ux » par injection d’eau et aspiration de l’eau et des caillots présents dans ces vaisseaux ; puis, les cathéters ont permis de pratiquer l’injection. Celle-ci a été réalisée en deux temps : - premièrement, il a été injecté 35 millilitres de latex coloré liquide, en correspondance avec le code conventionnel de couleur, dans chaque artère et chaque veine. - puis, dans un deuxième temps, une quantité égale à 5 millilitres d’acide acétique a été introduite, de façon à ce que le latex prenne en masse dans les vaisseaux et forme un solide moulant leur paroi. Après avoir réalisé cette injection, la pièce a été congelée pendant quarante-huit heures puis découpée à la scie circulaire de façon à isoler la paroi abdominale antérieure. Le fascia transversalis a pu être envisagé dans ses rapports avec les vaisseaux épigastriques. RESULTATS La première dissection, réalisée sur un sujet formolé a permis d’avoir une « vue générale » du fascia transversalis qui forme la partie postérieure du tiers inférieur de la gaine des droits, et de visualiser par la même occasion la paroi postérieure du canal inguinal. Après avoir soulevé les différents plans des muscles larges les uns après les autres, et avoir soulevé les droits , on voit apparaître le fascia transversalis avec la ligne arquée située à une dizaine de centimètres au-dessus de la symphyse pubienne. Latéralement, la paroi supérieure du canal inguinal a été conservée et celui-ci est matérialisé par un fil de couleur. Photo n°1 : Vue générale du fascia transversalis et du canal inguinal muscle droit récliné vaisseaux épigastriques inférieurs matérialisation du canal inguinal fascia transversalis muscle transverse récliné aponévrose de l’oblique externe insérée sur le ligament inguinal muscle crémaster Après ouverture de la paroi antérieure du canal inguinal, on peut visualiser la paroi postérieure et le cordon spermatique. La paroi postérieure ou fascia transversalis se prolonge avec la fibreuse commune du cordon au niveau de l’orifice inguinal profond. Photo n°2 : Paroi postérieure du canal inguinal et cordon spermatique fascia transversalis se prolongeant avec fibreuse commune muscle crémaster tenu par la pince Paroi postérieure du canal inguinal cordon spermatique La deuxième dissection a été la plus fructueuse dans l’approche du fascia transversalis et a permis de visualiser la majorité des rapports et renforcements de celui-ci. Cette dissection a mis en évidence un fascia transversalis extrêmement solide dans la région inguinale qui représentait une véritable lame aponévrotique. Il est probable que les sujets présentant un fascia aussi épais que celui-ci encourent moins de risques vis à vis des problèmes herniaires. Ainsi, l’ouverture de l’aponévrose de l’oblique externe a montré le fascia transversalis lame aponévrotique blanc nacrée solide. Celui-ci a été incisé et disséqué. Puis ces différents rapports et renforcements ont pu être envisagés. Photo n°3 : Insertion de la partie basse du fascia transversalis sur l’arcade inguinale tendon conjoint orifice inguinal profond ligament inguinal vaisseaux épigastriques matérialisés par des fils de couleur cordon spermatique fascia transversalis On voit très bien sur cette photo l’insertion solide du fascia sur le ligament inguinal et ses rapports postérieurs avec les vaisseaux épigastriques. D’autre part, malgré l’incision du FT, on comprend l’origine du cordon spermatique à travers l’orifice inguinal profond, en rapport avec le tendon conjoint. Photo n°4 : Le fascia transversalis adhère à la face postérieure du ligament inguinal tendon conjoint vaisseaux épigastriques inférieurs matérialisés par des fils ligament inguinal fascia transversalis En mettant en tension la partie supérieure du fascia transversalis incisé, on peut recréer l’orifice inguinal profond et visualiser de cette manière la face profonde du canal inguinal qui est essentiellement constituée par le fascia transversalis. Le trajet en chicane du cordon est assez nettement perçu. Photo n°5 : Cordon spermatique, orifice inguinal profond et fascia transversalis tendon conjoint cordon spermatique orifice inguinal profond fascia transversalis vaisseaux épigastriques Vers le bas, la prolongation du fascia avec la gaine des vaisseaux ilio-fémoraux a pu être retrouvée ; ce sujet présentait, en outre, une artère mais deux veines, vaisseaux qui ont été identifiés par des fils de couleur ,en respectant le code international. Photo n°6 : ligament inguinal artère épigastrique inférieure deux veines épigastriques cordon spermatique noeud lymphatique : ganglion de Cloquet fascia transversalis se prolongeant avec la gaine des vaisseaux ilio-fémoraux En dedans des vaisseaux, l’insertion sur le ligament lacunaire a été retrouvée. Même le noeud lymphatique appelé ganglion de Cloquet, qui soulève ce ligament a été visualisé. Photo n°7 : ligament lacunaire et ganglion de Cloquet vaisseaux épigastriques inférieurs ganglion de Cloquet ligament lacunaire soulevé par les ciseaux ligament inguinal En mettant le fascia transversalis, adhérant au ligament inguinal, en tension, le ligament lacunaire est lui aussi tendu et permet de montrer ce renforcement médial du fascia transversalis. Au niveau du pecten du pubis, l’insertion du fascia participe à la formation du ligament pectiné. Ceci est très net sur ce sujet. De plus, on peut remarquer que ce ligament pectiné a été utilisé dans la pose d’une prothèse du côté gauche. Photo n°8 : Ligament pectiné et prothèse ligament pectiné mis en évidence par les ciseaux fascia transversalis plaque, prothèse posée du côté gauche Ligament inguinal Photo n°9 : Ligaments lacunaire et pectiné - plaque cordon spermatique ligament pectiné mis en évidence par un fil plaque ligament lacunaire fascia transversalis ligament inguinal Le troisième sujet a permis de mettre en évidence une structure de renforcement du fascia qui est peu souvent retrouvée : le ligament interfovéolaire ( Hesselbach ). De plus, cette dissection a mis en avant d’autres aspects pratiques du fascia transversalis dans les problèmes herniaires. Ainsi, au cours de l’approche antérieure de cette paroi abdominale isolée, après l’ouverture de l’aponévrose de l’oblique externe et l’ablation du cordon spermatique, l’orifice inguinal profond est apparu ceint du ligament interfovéolaire. D’autre part, le fascia était soufflé dans la région faible de la fossette inguinale moyenne : ce sujet présentait un déficit médial du fascia typique des hernies inguinales directes. Photo n°10 : Orifice inguinal profond, ligament interfovéolaire et déficit médial fascia transversalis orifice inguinal profond ligament inguinal ligament inter fovéolaire déficit médial, siège des hernies inguinales directes Lorsque l’on passe un doigt dans ce fascia soufflé, de l’arrière vers l’avant, on peut recréer la hernie inguinale directe due à la protrusion de viscères à travers ce point faible. Photo n°11 : Visualisation d’une hernie inguinale directe orifice inguinal profond fascia transversalis Hernie inguinale directe dans le triangle fémoral ligament inguinal Or, du fait de l’isolement de la paroi abdominale antérieure, une transillumination de la région inguinale a pu être réalisée, mettant ainsi directement en évidence les points faibles de la région, les aires pariétales les moins épaisses. Cette technique avait déjà été mise en pratique par l’équipe de J.Y. BARBIN en 1993 ( GREPA ) (14) Photo n°12 : Transillumination de la région inguinale ( vue postérieure ) muscle droit fascia transversalis orifice inguinal profond ligne blanche externe symphyse pubienne zone de déficit médial : fossette inguinale moyenne Ces zones de faiblesses correspondent donc à l’orifice inguinal profond, à la fossette inguinale moyenne qui seront susceptibles d’être le siège des hernies. A la fin de cette dissection, la partie inguinale du fascia transversalis, c’est à dire celle où il n’est pas doublé par des fibres musculaires, a été isolée. Le ligament inguinal a été incisé, le fascia désinséré de l’épine iliaque antéro-supérieure, de l’épine du pubis et incisé sous le tendon conjoint. Une pièce de fascia transversalis comprenant l’orifice inguinal profond, la fossette inguinale moyenne, l’arcade inguinale avec les vaisseaux fémoraux a pu être disposée sur la table. Photo n°13 : Fascia tranversalis isolé Fascia transversalis fossette inguinale moyenne Ligament inguinal Sur cette pièce, le rôle du ligament interfovéolaire de fermeture de l’orifice profond lors des poussées a essayé d’être mis en évidence : la traction sur le ligament réduit théoriquement le calibre de cet orifice, ce qui est difficile à visualiser sur la pièce isolée. Photo n°14 : Rôle du ligament interfevéolaire Ligament interfovéolaire en traction le calibre doit être réduit Au cours de l’exploitation de la face profonde de la paroi abdominale antérieure isolée, sur le quatrième sujet qui présentait un FT extrêmement musculaire, la ligne arquée ainsi que le ligament de Henlé ont été extrêmement bien visualisés. La ligne arquée marque en effet une limite sous laquelle la gaine des droits n’est constituée que par le fascia transversalis. Elle se trouve à une distance variable du pubis selon les individus mais généralement dans le tiers inférieur de la paroi abdominale. Photo n°15 : Ligne arquée fascia transversalis ligne arquée vaisseaux épigastriques muscle droit vaisseaux fémoraux symphyse pubienne orifice inguinal profond D’autre part, l’insertion basse du fascia transversalis est renforcée par le ligament de Henlé qui se détache de la gaine des droits. Cette vue postérieure a permis de le retrouver. La cinquième dissection a, elle aussi, permis de visualiser les conséquences cliniques du rôle du fascia tranversalis. Alors que le quatrième sujet présentait un fascia très solide avec un tendon conjoint très important qui fermait complètement l’orifice musculo-pectinéal, cette cinquième dissection a montré du côté gauche, les vestiges d’une cure de hernie. En effet, du côté gauche, le patient présentait une plaque qui était complètement rétractée. Photo n°16 : Plaque complètement rétractée Après ablation de cette plaque qui présentait des adhérences avec les anses grêles, il a subsisté un orifice béant entre le tendon conjoint et le ligament inguinal qui laissait apparaître les anses intestinales. Photo n°17 : Orifice béant laissé par l’ablation de la plaque tendon conjoint anses intestinales orifice béant laissé par l’ablation de la plaque ligament inguinal Enfin la sixième dissection a montré les rapports postérieurs du fascia transversalis avec les branches issues des vaisseaux épigastriques inférieurs. Ces vaisseaux passent entre les deux lames du fascia. Photo n°18 : Vaisseaux épigastriques inférieurs muscle droit branches artérielles issues des artères épigastriques inférieures et allant dans le dédoublement du FT Vaisseaux fémoraux vaisseaux épigastriques inférieurs NB : seules les artères ont été injectées, l’injection veineuse n’ayant pas fonctionné certainement du fait que la veine saphène n’avait pas été clampée. Ainsi ces dissections ont permis de visualiser la majorité des rapports et des renforcements du fascia transversalis. De plus, une partie importante des applications cliniques et chirurgicales a été mise en évidence. Il existe des zones de faiblesses naturelles ( fossette inguinale moyenne, orifice inguinal profond ). Cependant, la solidité du fascia tranversalis ( sujet 2 ) ou la présence d’un tendon conjoint important ( sujet 4 ) laissent supposer que ces patients auront moins de risques vis à vis des problèmes herniaires, d’autant plus qu’il a été montré que le fascia transversalis est plus extensible chez les sujets qui ont présenté des hernies directes(15). Ceci conduit donc à la consolidation de ces fasciae trop dépressibles. APPLICATIONS CHIRURGICALES Il est possible de distinguer deux types de hernies : les hernies congénitales et les hernies de faiblesse. 1. Les hernies congénitales sont dues à la persistance du canal péritonéo-vaginal et sont donc toujours indirectes ( obliques externes ). 2. Les hernies de faiblesse sont déterminées par la poussée abdominale, le point de faiblesse étant représenté par l’orifice musculo-pectinéal. Elles sont le plus souvent directes , mais peuvent également se présenter sous la forme de hernies indirectes ( obliques )ou fémorales. Cependant cette distinction entre ces deux types de hernies n’est pas suffisante et il existe des classifications qui permettent aussi d’apprécier le résultat des différentes interventions. La classification de Nyhus distingue quatre types de hernies (15) : - les hernies de type 1 sont des hernies inguinales indirectes où l’orifice inguinal profond est de taille et de structure normales. - les hernies de type 2 sont des hernies inguinales indirectes dans lesquelles l’anneau inguinal est élargi, mais la face postérieure du canal est normale. - Les hernies de type 3 comportent trois catégories : - le type 3a représente les hernies inguinales directes, extériorisées à travers un fascia transversalis affaibli. - le type 3b correspond à des hernies inguinales indirectes avec une dilatation importante de l’anneau inguinal profond. - les hernies de type 3c sont les hernies fémorales. - les hernies de type 4 sont les hernies récidivées. Toutes les techniques chirurgicales visent à consolider les points faibles, c’est-à-dire à rétrécir l’anneau inguinal profond et à renforcer la paroi postérieure du canal au niveau du fascia transversalis. Il y a deux grandes classes de méthodes chirurgicales thérapeutiques : celles qui n’utilisent pas de matériel étranger prothétique et celles qui en utilisent. Les techniques n’utilisant pas de prothèse ne se servent pas constamment du fascia transversalis que l’on peut retendre de différentes façons. Celui-ci est utilisé dans diverses techniques, notamment dans celle de Shouldice ( Shouldice hospital of Toronto ) (16), dans laquelle il est incisé et disséqué, puis suturé de façon à empêcher l’apparition de nouvelles hernies ; au cours de cette opération, il est : - suturé en différents plans recouverts en paletot afin que la fibrose post-opératoire crée un plan postérieur solide - et retendu par rapport à l’arcade fémorale. CONCLUSION Ainsi, le fascia transversalis qui représente le plan profond de la paroi abdominale antérolatérale , la face postérieure du canal inguinal, la prolongation avec la fibreuse commune du cordon spermatique et avec la gaine vasculaire ilio-fémorale, et, surtout, le seul plan de résistance dans l’orifice musculo-pectinéal, est une lame aponévrotique anatomiquement complexe. De plus, outre l’importance dans l’anatomie de cette région inguino-fémorale, ce fascia est une structure indispensable à connaître puisqu’il est directement impliqué dans la physiopathologie des différents types de hernies, ainsi que dans leur traitement chirurgical. BIBLIOGRAPHIE A. Ouvrages - BOUCHET A., CUILLERET J., Anatomie descriptive, topographique et fonctionnelle, Volume 4 : L’abdomen, la région rétropéritonéale, le petit bassin, le périnée, Chapitres : la paroi antéro-latérale de l’abdomen, les points faibles de la paroi abdominale, 1805-1845 - CHEVREL J.P., Anatomie clinique : Le tronc, Chapitre 6 : Les muscles de l’abdomen : 93126 - KAMINA P., DI MARINO V., Abdomen, Tome 1 : Paroi et appareil digestif, Chapitres : Parois de l’abdomen, Région inguinale : 12-43 - LEGUERRIER A., Nouveaux dossiers d’anatomie, Tome 3 : Abdomen, Chapitre : Paroi antéro-latérale de l’abdomen : 15-30 - PATURET G., Traité d’anatomie humaine, Tome 1 : Ostéologie, arthrologie, myologie, Chapitre : Les muscles de l’abdomen : 877-943 - WILLIAMS P.L., Gray’s anatomy, The basis of medicine and surgery, Muscles of the abdomen : 819-829 B. Articles originaux (1) READ R.C., Cooper’s posterior lamina of transversalis fascia, Surgery, gynecology and obstetrics May 1992, 174 : 426-434 (2) CONDON R .E., Surgical anatomy of the transversus abdominis and transversalis fascia, Annals of surgery 1971, 173 (1) : 1-5 (3) McVAY, The anatomic basis for inguinal and femoral hernioplasty, Surgery, gynecology and obstetrcs Dec 1974, 139 : 931-945 (4) ARREGUI M. E., Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae and posterior transversalis fasciae in the inguinal region, Hernia 1997, 1 : 101-110 (5) ODIMBA B.F.K., STOPPA R., LAUDE M., HENRY X., VERHAEGHE P., Les espaces clivables sous-pariétauxde l’abdomen - leur intérêt dans la chirurgie des hernies et des éventrations de la paroi abdominale antéro-latérale, Chir. 1980, 117 (1) : 621-627 (6) DIARRA B., STOPPA R., VERHAEGHE P., MERTL P., About prolongations of the urogenital fascia into the pelvis : an anatomic study and general ramarks on the interparietal-peritoneal fasciae, Hernia 1997, 1 : 191-196 (7) STOPPA R., VAN HEE R., Surgical anatomyof the Groin region, Acta. Chir. Belg. 1998, 98 : 124-126 (8) MALGAIGNE J.F., Manuel de médecine opératoire, fondée sur l’anatomie normale et l’anatomie pathologique 1849, Chapitre : Des hernies (9) BENDAVID R., Transversalis fascia rediscovered, Surgical clinics of north America 2000, 80 (1) : 25-33 (10) PIERPONT R.Z., The transversalis fascia : a practical analysis of an enigma, The american surgeon 1969, 35 (10) : 737-740 (11) KINGSNORTH A.N., Embryology, anatomy and surgical applications of the preperitoneal space, Surgical clinics of north America 2000, 80 (1) : 1-24 (12) SKANDALAKIS J.E., The embryology of the inguinofemoral area : an overview, Hernia 1997, 1 : 45-54 (13) LYTLE W.J., The deep inguinal ring, development, function and repair, Brit. J. Surg. 1970, 57 (7) : 531-536 (14) BARBIN J.Y., de FAYMOREAU T.PE., Quelques réflexions anatomiques pour la prévention des récidives de hernies inguinales, Mai 1993, GREPA : 43-48 (15) PANS A., PIERARD F.E., ALBERT A.,DESAIVE C., Biomechanical assessment of the transversalis fascia and rectus abdominis aponeurosis in inguinal herniation, Hernia 1997, 1 : 27-30 (16) FLAMENT J.B., AVISSE C., DELATTRE J.F., Anatomie et mécanismes des hernies de l’aine, La revue du praticien 1997, 47 (3) : 252-255 (17) HAY J.M., Traitement des hernies inguinales : méthodes, La revue du praticien 1997, 47 (3) 262-267
