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les hernies inguinales

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SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE
Pr: BAFDEL
Dirigé par: Dr GUEZZI
Realisé par: Dr. Benzeroual
HERNIE INGUINALE
Plan du travail
Introduction - Definition
Anatomie de la region inguinale
Physiopathologie
Diagnostic
Fromes anatomo-cliniques
Diagnostic differentiel
Principes du traitement
Conclusion
Bibliographie
Definition
La hernie pariétale est l’issue de viscères digestifs
entourés d’un sac péritonéal à travers un point de
faiblesse de la paroi abdominale (collet herniaire).
Trois types :
1. Hernie inguinale (90%)
2. Crurale (5%)
3. Ombilicale (5%)
A DIFFÉRENCIER DE:
• Eventration: issue de viscères abdominaux contenus
dans un sac péritonéal et s’extériorisant par un orifice
non naturel de la paroi abdominale (secondaire à une
laparotomie, ou une plaie de la paroi abdominale).
• Eviscération: issue de viscères abdominaux en dehors
de la cavité péritonéale, provoquée par la désunion
d’une plaie opératoire.
• Diastasis: écartement de 2 muscles (ex: grands
droits), sans orifice véritable, avec issue possibles de
viscères abdominaux protégés par un sac péritonéal.
Anatomie de la region inguinale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Couches de paroi abdominale :
Peau, le tissu cellulaire sous-cutané
Muscle oblique externe et aponévrose.
Muscle oblique interne et aponévrose.
Muscle transversal et aponévrose.
Fascia Transversalis
Graisse préperitoneale.
Péritoine.
 L’aine est une région anatomique
complexe
 c’est une région frontière,
caractérisée par la présence de
structures qui passent de l’abdomen à
la cuisse (muscles, vx, et nerfs) ou au
testicule, et de viscères, qui doivent
rester dans la cavité abdominale.
 elle présente une faiblesse
constitutionnelle, liée à la fois à
l’adoption de la position debout et
au passage du cordon.
 Le cordon spermatique traverse la
paroi abdominale dans une fente
située entre les différents plans
pariétaux : le canal inguinal
Trou musculopectineal de Frauchaud
 C’est un orifice décrit par Fruchaud, par lequel
s’extériorisent toutes les variétés des hernies de
l’aine ; Il est limité :
 en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est luimême formé du muscle psoas et du muscle iliaque
recouverts par une aponévrose résistante, le fascia
iliaca
 en dedans par la terminaison du muscle droit de
l’abdomen sur le pubis
 en bas par la crête pectinéale du pubis, doublée
du ligament de Cooper ou ligament pectinéal
 en haut par le bord inférieur des muscles oblique
interne et transverse, formant le tendon conjoint.
 Cet orifice est séparé en deux étages (inguinal et
fémoral) par le ligament inguinal (arcade crurale), qui
n’est en fait que le bord inférieur de l’aponevrose du M
oblique ext, tendu de l’épine iliaque ant-sup au pubis.
 la partie supérieure est le siège de la zone faible
inguinale.
 La partie inférieure siège des hernies crurales ou
fémorales →donne passage au M psoas et au nerf
fémoral en dehors, aux vaisseaux iliaques
en dedans
l'arcade crurale se divise en 3 portions :
 externe, repose sur le fascia iliaca et lui adhère intimement
 une deuxième portion, entièrement libre et répond aux
vaisseaux fémoraux ou, a l'anneau crural
 une troisième portion, qui s'étend de l'anneau crural à l'épine
du pubis et qui repose sur le pectiné. Cette dernière portion
se réfléchit pour aller s'insérer sur la crête pectinéale, pour
constituer le ligament de Gimbernat
Le canal inguinal
 La paroi abdominale antérieure est traversée, à sa partie
inféro-interne, par le cordon spermatique chez l'homme, par
le ligament rond chez la femme.
 On désigne sous le nom de canal inguinal l'espace
qu'occupent ces organes dans leur traversée pariétale.
 Le canal inguinal est un tunnel en chicane d'environ 4 cm de
long dirigé inféromédialement.
 Le défaut de l'anneau inguinal profond siège dans le fascia
transversalis.
 L'anneau superficiel est une scission qui se produit dans
l'aponévrose oblique externe.
Situation, direction et dimensions
 Le canal inguinal est situé immédiatement au-dessus de
l'arcade crurale.
 Il s'étend, en longueur, depuis le milieu de l'arcade jusqu'à
l'épine du pubis.
 il remonte, en hauteur, jusqu'à 20 ou 25 millimètres au-dessus
de l'arcade.
 Direction: oblique, de dehors en dedans, de haut en bas et
d'arrière en avant.
 longueur: H: 4 à 5cm / F: 4 ou 5 mm de plus que chezH.
 Largeur: large quand le cordon est volumineux, et
relativement étroit quand le cordon est petit.
 En tout cas, il est toujours plus large chez l'homme que chez la
femme.
 Le canal inguinal, n'est pas délimité par des
parois propres, nettement differenciées et
continues les unes aux autres.
 C’est un simple trajet, certains le dénomme
trajet inguinal.
Parois
Se sont les divers plans, soit musculaires, soit aponévrotiques,
qui sont en rapport avec le cordon spermatique s'il s'agit de
l'homme; avec le ligament rond s'il agit de la femme.
On lui decrit 4 parois:
 La paroi antérieure: formée par l’aponévrose du muscle
oblique externe .
 La paroi postérieure: n'est formée que du fascia
Transversalis, simple feuillet fibreux revêtant le péritoine.
 La paroi supérieure: formée par la réunion des tendons des
muscles oblique interne et transverse (tendon "conjoint")
qui, en s’abaissant sur le lig inguinal, contribue à diminuer
le calibre de l’orifice en cas de mise en tension de la paroi.
 La paroi inférieure: formée par l'arcade fémorale (crurale).
Le canal inguinal est un tunnel en chicane
perçant la région inguinale, de trajet oblique de
dehors en dedans, correspondant au trajet des
structures qu’il contient :
chez l’homme :
le cordon spermatique qui renferme les
éléments suivants :
canal déférent et ses vaisseaux, testiculaires et
crémastériques
deux groupes veineux, l'un ant, l'autre post
l'artère spermatique, située dans le groupe veineux
antérieur
des lymphatiques, issus du testicule et de l'épididyme
l'artère funicutaire
des fibres nerveuses sympathiques: le nerf ilioinguinal et la branche génitale du nerf génito-fémoral,
formant des plexus autour des trois artères précitées
le ligament vaginal (canal péritonéovaginal)
Tous ces éléments, réunis entre eux par du tissu
conjonctif, sont enveloppés dans une gaine commune de
nature fibreuse. Sur la surface extérieure de cette gaine
fibreuse cheminent trois filets nerveux génitaux, provenant
du grand abdomino-génital, du petit abdomino-génital et
du génito-crural.
chez la femme :
le ligament rond de l’utérus et les mêmes nerfs,
cheminant jusqu’à la grande lèvre, parfois un vestige du
sac inguinal (canal de Nück).
Orifices
 Le canal inguinal passe sous le bord inférieur du
tendon conjoint, puis traverse le muscle oblique
externe qu’il se dissocie en trois faisceaux (un
pilier latéral et un médial), et un croisé avec le
côté controlatéral (pilier postérieur).
 Le canal inguinal présente naturellement deux
orifices, que l'on désigne sous le nom
d'anneaux, les anneaux du canal inguinal:
 1: superficiel et répond à la peau, c'est l'orifice
cutané ou anneau externe
 2: profond et répond au péritoine, c'est l'orifice
péritonéal ou anneau interne.
Orifice inguinales
 l’anneau inguinal superficiel : sous-cutané, il est latéral et
au-dessus du tubercule pubien. ovale, il est limité par les
piliers médial, latéral et postérieur controlatéral qu’on
appelle ligament de Colles. Il est plus étroit chez la femme.
 Il existe parfois, au-dessus de l'anneau inguinal externe, un
ou deux orifices plus petits (anneaux accessoires), à travers
lesquels s'échappent des vaisseaux, des filets nerveux ou de
simples paquets adipeux.
 Ces anneaux accessoires peuvent, à l'état pathologique,
livrer passage a des hernies ëpiploïques ou même à des
anses intestinales.
 L’anneau inguinal profond: dans le fascia du transversalis,
situé à un travers de doigt du milieu du ligament inguinal. il
est cerné en haut par le tendon conjoint, médialement par
les vaisseaux épigastriques inférieurs et le ligament
interfovéolaire de Hesselbach. Recouvert par le péritoine, il
répond à la fosse inguinale externe. Une hernie inguinale
indirecte peut s’engager à travers cet orifice.
Anatomiquement, son abord de la superficie à la
profondeur, rencontre les éléments suivants:
•
•
•
•
La peau, le tissu cellulaire sous cutané
L’aponévrose du grand oblique
Le tendon conjoint.
Le fascia transversalis dans lequel
s’ouvre l’orifice inguinal profond.
Fossettes inguinales
 Lorsqu'on regarde la portion de la paroi abdominale qui s'étend de la
symphyse pubienne à l'orifice inguinal profond, par sa face postérieure
ou face péritonéale, on constate l'existence de trois cordons ascendants
qui cheminent au-dessous du péritoine et délimitent 03 fossettes.
Ce sont, en allant de dedans en dehors :
 l'ouraque, cordon fibreux provenant dé l'oblitération de l'allantoïde et
s'étendant verticalement, le long de la ligne médiane, de l'ombilic au
sommet de la vessie
 le cordon fibreux résultant de l'oblitération de l'artère
ombilicale il part également de l'ombilic et se trouve juxtaposé à
l'ouraque à son origine, il s'en écarte ensuite, dans son trajet descendant
pour se porter sur les côtés de la vessie
 l'artère épigastrique
vessie
 On en compte troisfossettes inguinales, qui-sont, en allant de
dedans en dehors :
 la fossette inguinale interne: située entre l'ouraque et le
cordon de l'artère ombilicale
 la fossette inguinale moyenne: située entre ce dernier
cordon et t'artère épigastrique
 la fossette inguinale externe: située en dehors de l'artère
épigastrique ; cette dernière répond exactement à l'orifice
profond du canal inguinal.
 Par l'une de ces trois fossettes, que s'échappe l'intestin ou
l'épiploon pour constituer les hernies dites inguinales.
 Selon la fossette qui leur donne passage, on divise ces
hernies en trois grandes variétés:
NB
 Dans sa portion crurale, le fascia transversalis acquiert une
épaisseur et une résistance toutes particulières Car il est renforcé à
ce niveau par de nombreuses fibres, dont les unes sont verticales:
(ligament de Henlé qui est une expansion du tendon du muscle grand droit de
l’abdomen, il s'insère latéralement à celui-ci sur le pubis et lig Hisselbach), les
autres transversales: la bandelette ilio-pubienne qui suit le même
trajet que l'arcade crurale et se fusionnent par leurs bords
correspondants.
 Le ligament de Cooper est le résultat de la coalescence sur un
même point d'un certain nombre de lames fibreuses, telles que
l'aponévrose du pectiné, le ligament de Gimbernat, le ligament de
Colles, le fascia transversalis, qui toutes viennent chercher insertion
sur la crête pectinéale et d’autre proviennent des bords latéraux de
la ligne blanche.
région fémorale
PHYSIOPATHOLOGIE
 H. CONGENITALES : • Persistance canal péritonéo vaginal (ou canal de
Nuck chez la femme).
• Tj++ oblique externe
• Terrain: nourrisson, enfant, adulte jeune.
• Malformations associées: kyste cordon ou
épididyme, hydrocèle.
 HERNIES ACQUISES :
• Faiblesse musculo aponévrotique région inguinale.
• souvent oblique externe.
• directe ou crurale; très rarement oblique interne.
• Terrain: adulte et vieillard; homme > femme.
Facteurs favorisants :
 Faiblesse musculo-aponévrotique :Âge. Sédentarité. Obésité. Amaigrissement brutal.
 Hyperpression abdominale : Insuffisance respiratoire : BPCO, toux. Constipation. HBP .
Grossesse. ascite. Effort physique.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
 Interrogatoire:
Date et modalités apparition: Récente / ancienne.
 Signes fonctionnels :
Brutale / progressive.
Récidive.
Amaigrissement
• Gène, pesanteur, tiraillement.
• Douleur à l’effort.
• Troubles digestifs.
• Retentissement physique et professionnel.
• Conditions de vie: actif, sportif, sédentaire.
• Recherche de facteurs de risques.
• Antécédents médicaux et chirurgicaux.
 Signes généraux : Absent si forme non compliquée.
 Signes physiques: Ex. debout puis couché, avec effort de toux.
• Inspection:
parfois normale; sinon: tuméfaction impulsive à la
toux, inspecter les bourses.
L’extrémité de l’index coiffe la peau du scrotum.
• Palpation: +++ : Tuméfaction impulsive à la toux, non douloureuse,
réductible, reproductible.
souvent normale.
• Percussion: Si hernie volumineuse: Mat: contenu épiploïque.
Tympanique: grêle, colon.
• Auscultation: souvent normale, parfois, BHA si grêle ou colon.
 Examen systématique des autres orifices herniaires++.
 TR++: tumeur, adénome prostatique.
 Examen général: pulmonaire, ascite…
En dehors des examens complémentaires nécessaires au bilan
préopératoire, aucun autre examen ne doit être demandé.
FORMES ANATOMO-CLINIQUES
 HI OBLIQUES EXTERNES : • Les plus fréquentes (50%).
• Trajet du cordon.
(indirecte)
 Étiologie:
Toutes les hernies congénitales.
Une grande partie des hernies acquises.
 Développement: Vers les bourses chez l’homme.
Vers les grandes lèvres chez la femme.
 De la pointe herniaire à la volumineuse hernie inguinoscrotale
 Cliniquement: réduction en haut, en arrière et en dehors,
perception en dehors de l’artère épigastrique
 HI DIRECTES :
• Hernies de faiblesse - toujours acquises.
• Trajet: fossette inguinale moyenne.par un trajet direct d’ arriere
en avant
• Cliniquement : Réduction antéropostérieure.
 HI OBLIQUES INTERNES :
• Exceptionnelles.
• Trajet: fossette inguinale interne.
• Extériorisées à l’angle interne du canal inguinal.
 FORMES SELON LE CONTENU :
 Epiploon + intestin grêle : sont les plus fréquents.
 Colon : en particulier le sigmoïde du côté gauche.
 Vessie : corne vésicale dans les volumineuses hernies
inguinales directes.
 Appendice : hernie de Littre.
 Ascite : l’hernie se remplit en position debout, et se vide en
position couchée.
FORMES COMPLIQUEES :
HERNIE ENGOUEE :





Hernie difficile à réduire; parfois irréductible
non ou peu douloureuse
pas de signes occlusifs.
Menace d’étranglement++.
Indication opératoire formelle rapide, mais sans urgence.
HERNIE ETRANGLEE :
URGENCE CHIRURGICALE.
 Risque d’étranglement accru si:
 Grand sac herniaire et collet étroit.
 Hernie crurale.
 Realise un synd occlusif
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL




Lymphome malin
Sarcome rétropéritonéal
Métastase
Tumeur testiculaire





Varicocèle
Épididymite
Torsion testiculaire
Hydrocèle
Testicule ectopique







Anévrisme de l'artère fémorale
Ganglion lymphatique
Kyste sébacé
Kyste du canal du Nuck
Abcès du psoas
Hématome
Ascite
PRINCIPE DU TRAITEMENT
HERNIE INGUINALE NON COMPLIQUEE :
 Principe :
 Traitement du sac péritonéal: résection ± fermeture.
 Traitement de la paroi abdominale:
Réparation musculaire (Herniorraphies):
Shouldice .
Renforcement prothétique (Hernioplasties) :
Intervention de Lichtenstein.
 Voie d’abord : Inguinales, laparoscopie, pré péritonéales.
L’intervention de Shouldice : consiste à remettre en
tension le fascia transversalis en l’abaissant à la bandelette
ilio-pubienne puis à abaisser le tendon conjoint à la
bandelette ilio-pubienne. Cette technique recrée une paroi
solide par remise en tension de plusieurs plans fragiles
lorsqu’ils sont pris séparément.
L’intervention de Lichtenstein :
 Le principe est assez simple. Après réduction
herniaire, un renfort de paroi est fixé au pubis en
dedans, à la bandelette ilio-pubienne en bas et à la
face antérieur du plan musculaire du tendon conjoint
en haut. Un trajet en chicane du cordon spermatique
et un calibrage de l’orifice inguinal profond est ainsi
réalisé.
 Cette technique a l’avantage d’être facilement
reproductible.
 Le risque de récidive est faible, environ 1%.
 Mais plusieurs études ont montré la persistance de
douleurs pouvant devenir chronique avec cette
technique.
TRAITEMENT DES HERNIES PAR COELIOSCOPIE :
 Le principe est, après réduction herniaire coelioscopique, de mettre
en place le renfort prothétique dans un plan postérieur au plan
musculaire en avant du plan péritonéal.
 L’intérêt de la technique est son caractère mini-invasif : trois petites
incisions permettent une dissection large de l’espace pré-péritonéal
et la cure de hernie.
 Le renfort est mis en place le plus souvent sans fixation et sans
tension ce qui diminue les douleurs post-opératoires et permet une
reprise d’activité plus rapide.
 Il existe deux voies d’abord possible :
 La TEP (totalement-extra-péritonéale) : l’abord se fait
dans un plan de dissection extra-péritonéal et le renfort
est mis en place sans fixation le plus souvent.
 La fixation primaire du renfort est assurée par la
dépression physiologique existant dans cet espace. Cette
voie d’abord est préférée car elle reste extra-abdominale.
 La TAPP (trans-péritonéale) : l’abord se fait par voie
abdominale et nécessite l’ouverture du péritoine pour
libérer l’espace pré-péritonéal avant de placer le renfort
de paroi. Cette technique nécessite donc une brèche
péritonéale qui sera suturée en fin de procédure ce qui
peut favoriser la constitution d’adhérences intraabdominales
 il existe un certain nombre de bonnes indications pour la
coelioscopie, les cures par abord chirurgical direct restent
le standard de référence aujourd’hui.
 L’abord coelioscopique est adapté aux cures de récidive
herniaire après raphie ou après plastie avec mise en place
d’un renfort dans le plan pré-musculaire (Lichtenstein …).
 Un autre avantage de cette voie est la possibilité de traiter
une hernie bilatérale sans incision supplémentaire. Il peut
exister aussi, pour certain patient(e) un intérêt esthétique à
la coelioscopie.Le risque de récidive est par ailleurs faible,
comparable à celui de la cure selon Lichtenstein.
 Les techniques coelioscopiques sont beaucoup plus
complexes et nécessitent une expérience certaine.
 Leurs coûts sont également sensiblement plus élevé.
 Ces techniques ne sont pas compatibles avec une
anesthésie de type loco-régionale.
 Enfin même si les risques de complications postopératoires sont faibles, leurs conséquences peuvent
être sévères : plaie digestive, plaie vasculaire,
adhérences intestinales au contact de la plaque…
Indications :
 Hernie crurale : indication formelle.
 Hernie inguinale : surveillance acceptable chez les
sujets à risques, ou pointe herniaire asymptomatique
HERNIE INGUINALE ETRANGLEE :
 INTERVENTION CHIRURGICALE EN URGENCE++.
 Selon la vitalité intestinale :
Satisfaisante: réintégration.
Nécrose: résection.
 Puis réparation pariétale (pas de prothèses).
 Mesures médicales :
Réanimation hydro électrolytique.
SNG.
Antibiothérapie.
conclusion
Pathologie benigne de dgc avant tout clinique
Interet d’ echo: pour confirmer un autre dgc
La complication redoutable est l’etranglement
Le seul TRT des HI est chirurgicale
Une surveillance est acceptable pour les hernies a ou
paucisymptomatique chez les sujets a risque
Plus la dl pré-opératoire est forte, plus le risque de dl
chronique post-op augmente
conclusion
 Reparation sans prothese(Shouldice): plus de recidive,
plus de tension. Reservée à l’urgence ou à l’adulte jeune.
Des que possible, pose d’une prothese
 Trois techniques principales: Lichtenstein, TEP(coelio prépéritonéale), TAPP(coelio intra-péritonéale)
 Choisir entre:
 abord local(Lichtenstein) avec moin de risques per et post-op :
( blessures vasculaires,viscerales, occlusion à long terme…) mais
plus de dl post-op.
 coelioscopie avec moins de dl mais plus de risques per et post-op.
BIBLIOGRAPHIE
 EMC chirurgical. Anatomie chirurgicale de l’aine : E.
Pélissier
 Le tendon conjoint par Dr. Leroux Hélène. Mémoire
réalisée dans le cadre du certificat d’anatomie d’imagerie
et de morphogénèse 2004-2005. université de NANTES
 Cure des Hernies Inguinales de l’Adulte selon le Procédé
« Plug-Plaque ».Thèse de Doctorat en Sciences
Médicales. Dr. Taouagh Nacereddine. CHU TLEMCEN
 https://univ.ency-education.com
 https://imedecin.com
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