SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE Pr: BAFDEL Dirigé par: Dr GUEZZI Realisé par: Dr. Benzeroual HERNIE INGUINALE Plan du travail Introduction - Definition Anatomie de la region inguinale Physiopathologie Diagnostic Fromes anatomo-cliniques Diagnostic differentiel Principes du traitement Conclusion Bibliographie Definition La hernie pariétale est l’issue de viscères digestifs entourés d’un sac péritonéal à travers un point de faiblesse de la paroi abdominale (collet herniaire). Trois types : 1. Hernie inguinale (90%) 2. Crurale (5%) 3. Ombilicale (5%) A DIFFÉRENCIER DE: • Eventration: issue de viscères abdominaux contenus dans un sac péritonéal et s’extériorisant par un orifice non naturel de la paroi abdominale (secondaire à une laparotomie, ou une plaie de la paroi abdominale). • Eviscération: issue de viscères abdominaux en dehors de la cavité péritonéale, provoquée par la désunion d’une plaie opératoire. • Diastasis: écartement de 2 muscles (ex: grands droits), sans orifice véritable, avec issue possibles de viscères abdominaux protégés par un sac péritonéal. Anatomie de la region inguinale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Couches de paroi abdominale : Peau, le tissu cellulaire sous-cutané Muscle oblique externe et aponévrose. Muscle oblique interne et aponévrose. Muscle transversal et aponévrose. Fascia Transversalis Graisse préperitoneale. Péritoine. L’aine est une région anatomique complexe c’est une région frontière, caractérisée par la présence de structures qui passent de l’abdomen à la cuisse (muscles, vx, et nerfs) ou au testicule, et de viscères, qui doivent rester dans la cavité abdominale. elle présente une faiblesse constitutionnelle, liée à la fois à l’adoption de la position debout et au passage du cordon. Le cordon spermatique traverse la paroi abdominale dans une fente située entre les différents plans pariétaux : le canal inguinal Trou musculopectineal de Frauchaud C’est un orifice décrit par Fruchaud, par lequel s’extériorisent toutes les variétés des hernies de l’aine ; Il est limité : en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est luimême formé du muscle psoas et du muscle iliaque recouverts par une aponévrose résistante, le fascia iliaca en dedans par la terminaison du muscle droit de l’abdomen sur le pubis en bas par la crête pectinéale du pubis, doublée du ligament de Cooper ou ligament pectinéal en haut par le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse, formant le tendon conjoint. Cet orifice est séparé en deux étages (inguinal et fémoral) par le ligament inguinal (arcade crurale), qui n’est en fait que le bord inférieur de l’aponevrose du M oblique ext, tendu de l’épine iliaque ant-sup au pubis. la partie supérieure est le siège de la zone faible inguinale. La partie inférieure siège des hernies crurales ou fémorales →donne passage au M psoas et au nerf fémoral en dehors, aux vaisseaux iliaques en dedans l'arcade crurale se divise en 3 portions : externe, repose sur le fascia iliaca et lui adhère intimement une deuxième portion, entièrement libre et répond aux vaisseaux fémoraux ou, a l'anneau crural une troisième portion, qui s'étend de l'anneau crural à l'épine du pubis et qui repose sur le pectiné. Cette dernière portion se réfléchit pour aller s'insérer sur la crête pectinéale, pour constituer le ligament de Gimbernat Le canal inguinal La paroi abdominale antérieure est traversée, à sa partie inféro-interne, par le cordon spermatique chez l'homme, par le ligament rond chez la femme. On désigne sous le nom de canal inguinal l'espace qu'occupent ces organes dans leur traversée pariétale. Le canal inguinal est un tunnel en chicane d'environ 4 cm de long dirigé inféromédialement. Le défaut de l'anneau inguinal profond siège dans le fascia transversalis. L'anneau superficiel est une scission qui se produit dans l'aponévrose oblique externe. Situation, direction et dimensions Le canal inguinal est situé immédiatement au-dessus de l'arcade crurale. Il s'étend, en longueur, depuis le milieu de l'arcade jusqu'à l'épine du pubis. il remonte, en hauteur, jusqu'à 20 ou 25 millimètres au-dessus de l'arcade. Direction: oblique, de dehors en dedans, de haut en bas et d'arrière en avant. longueur: H: 4 à 5cm / F: 4 ou 5 mm de plus que chezH. Largeur: large quand le cordon est volumineux, et relativement étroit quand le cordon est petit. En tout cas, il est toujours plus large chez l'homme que chez la femme. Le canal inguinal, n'est pas délimité par des parois propres, nettement differenciées et continues les unes aux autres. C’est un simple trajet, certains le dénomme trajet inguinal. Parois Se sont les divers plans, soit musculaires, soit aponévrotiques, qui sont en rapport avec le cordon spermatique s'il s'agit de l'homme; avec le ligament rond s'il agit de la femme. On lui decrit 4 parois: La paroi antérieure: formée par l’aponévrose du muscle oblique externe . La paroi postérieure: n'est formée que du fascia Transversalis, simple feuillet fibreux revêtant le péritoine. La paroi supérieure: formée par la réunion des tendons des muscles oblique interne et transverse (tendon "conjoint") qui, en s’abaissant sur le lig inguinal, contribue à diminuer le calibre de l’orifice en cas de mise en tension de la paroi. La paroi inférieure: formée par l'arcade fémorale (crurale). Le canal inguinal est un tunnel en chicane perçant la région inguinale, de trajet oblique de dehors en dedans, correspondant au trajet des structures qu’il contient : chez l’homme : le cordon spermatique qui renferme les éléments suivants : canal déférent et ses vaisseaux, testiculaires et crémastériques deux groupes veineux, l'un ant, l'autre post l'artère spermatique, située dans le groupe veineux antérieur des lymphatiques, issus du testicule et de l'épididyme l'artère funicutaire des fibres nerveuses sympathiques: le nerf ilioinguinal et la branche génitale du nerf génito-fémoral, formant des plexus autour des trois artères précitées le ligament vaginal (canal péritonéovaginal) Tous ces éléments, réunis entre eux par du tissu conjonctif, sont enveloppés dans une gaine commune de nature fibreuse. Sur la surface extérieure de cette gaine fibreuse cheminent trois filets nerveux génitaux, provenant du grand abdomino-génital, du petit abdomino-génital et du génito-crural. chez la femme : le ligament rond de l’utérus et les mêmes nerfs, cheminant jusqu’à la grande lèvre, parfois un vestige du sac inguinal (canal de Nück). Orifices Le canal inguinal passe sous le bord inférieur du tendon conjoint, puis traverse le muscle oblique externe qu’il se dissocie en trois faisceaux (un pilier latéral et un médial), et un croisé avec le côté controlatéral (pilier postérieur). Le canal inguinal présente naturellement deux orifices, que l'on désigne sous le nom d'anneaux, les anneaux du canal inguinal: 1: superficiel et répond à la peau, c'est l'orifice cutané ou anneau externe 2: profond et répond au péritoine, c'est l'orifice péritonéal ou anneau interne. Orifice inguinales l’anneau inguinal superficiel : sous-cutané, il est latéral et au-dessus du tubercule pubien. ovale, il est limité par les piliers médial, latéral et postérieur controlatéral qu’on appelle ligament de Colles. Il est plus étroit chez la femme. Il existe parfois, au-dessus de l'anneau inguinal externe, un ou deux orifices plus petits (anneaux accessoires), à travers lesquels s'échappent des vaisseaux, des filets nerveux ou de simples paquets adipeux. Ces anneaux accessoires peuvent, à l'état pathologique, livrer passage a des hernies ëpiploïques ou même à des anses intestinales. L’anneau inguinal profond: dans le fascia du transversalis, situé à un travers de doigt du milieu du ligament inguinal. il est cerné en haut par le tendon conjoint, médialement par les vaisseaux épigastriques inférieurs et le ligament interfovéolaire de Hesselbach. Recouvert par le péritoine, il répond à la fosse inguinale externe. Une hernie inguinale indirecte peut s’engager à travers cet orifice. Anatomiquement, son abord de la superficie à la profondeur, rencontre les éléments suivants: • • • • La peau, le tissu cellulaire sous cutané L’aponévrose du grand oblique Le tendon conjoint. Le fascia transversalis dans lequel s’ouvre l’orifice inguinal profond. Fossettes inguinales Lorsqu'on regarde la portion de la paroi abdominale qui s'étend de la symphyse pubienne à l'orifice inguinal profond, par sa face postérieure ou face péritonéale, on constate l'existence de trois cordons ascendants qui cheminent au-dessous du péritoine et délimitent 03 fossettes. Ce sont, en allant de dedans en dehors : l'ouraque, cordon fibreux provenant dé l'oblitération de l'allantoïde et s'étendant verticalement, le long de la ligne médiane, de l'ombilic au sommet de la vessie le cordon fibreux résultant de l'oblitération de l'artère ombilicale il part également de l'ombilic et se trouve juxtaposé à l'ouraque à son origine, il s'en écarte ensuite, dans son trajet descendant pour se porter sur les côtés de la vessie l'artère épigastrique vessie On en compte troisfossettes inguinales, qui-sont, en allant de dedans en dehors : la fossette inguinale interne: située entre l'ouraque et le cordon de l'artère ombilicale la fossette inguinale moyenne: située entre ce dernier cordon et t'artère épigastrique la fossette inguinale externe: située en dehors de l'artère épigastrique ; cette dernière répond exactement à l'orifice profond du canal inguinal. Par l'une de ces trois fossettes, que s'échappe l'intestin ou l'épiploon pour constituer les hernies dites inguinales. Selon la fossette qui leur donne passage, on divise ces hernies en trois grandes variétés: NB Dans sa portion crurale, le fascia transversalis acquiert une épaisseur et une résistance toutes particulières Car il est renforcé à ce niveau par de nombreuses fibres, dont les unes sont verticales: (ligament de Henlé qui est une expansion du tendon du muscle grand droit de l’abdomen, il s'insère latéralement à celui-ci sur le pubis et lig Hisselbach), les autres transversales: la bandelette ilio-pubienne qui suit le même trajet que l'arcade crurale et se fusionnent par leurs bords correspondants. Le ligament de Cooper est le résultat de la coalescence sur un même point d'un certain nombre de lames fibreuses, telles que l'aponévrose du pectiné, le ligament de Gimbernat, le ligament de Colles, le fascia transversalis, qui toutes viennent chercher insertion sur la crête pectinéale et d’autre proviennent des bords latéraux de la ligne blanche. région fémorale PHYSIOPATHOLOGIE H. CONGENITALES : • Persistance canal péritonéo vaginal (ou canal de Nuck chez la femme). • Tj++ oblique externe • Terrain: nourrisson, enfant, adulte jeune. • Malformations associées: kyste cordon ou épididyme, hydrocèle. HERNIES ACQUISES : • Faiblesse musculo aponévrotique région inguinale. • souvent oblique externe. • directe ou crurale; très rarement oblique interne. • Terrain: adulte et vieillard; homme > femme. Facteurs favorisants : Faiblesse musculo-aponévrotique :Âge. Sédentarité. Obésité. Amaigrissement brutal. Hyperpression abdominale : Insuffisance respiratoire : BPCO, toux. Constipation. HBP . Grossesse. ascite. Effort physique. DIAGNOSTIC CLINIQUE Interrogatoire: Date et modalités apparition: Récente / ancienne. Signes fonctionnels : Brutale / progressive. Récidive. Amaigrissement • Gène, pesanteur, tiraillement. • Douleur à l’effort. • Troubles digestifs. • Retentissement physique et professionnel. • Conditions de vie: actif, sportif, sédentaire. • Recherche de facteurs de risques. • Antécédents médicaux et chirurgicaux. Signes généraux : Absent si forme non compliquée. Signes physiques: Ex. debout puis couché, avec effort de toux. • Inspection: parfois normale; sinon: tuméfaction impulsive à la toux, inspecter les bourses. L’extrémité de l’index coiffe la peau du scrotum. • Palpation: +++ : Tuméfaction impulsive à la toux, non douloureuse, réductible, reproductible. souvent normale. • Percussion: Si hernie volumineuse: Mat: contenu épiploïque. Tympanique: grêle, colon. • Auscultation: souvent normale, parfois, BHA si grêle ou colon. Examen systématique des autres orifices herniaires++. TR++: tumeur, adénome prostatique. Examen général: pulmonaire, ascite… En dehors des examens complémentaires nécessaires au bilan préopératoire, aucun autre examen ne doit être demandé. FORMES ANATOMO-CLINIQUES HI OBLIQUES EXTERNES : • Les plus fréquentes (50%). • Trajet du cordon. (indirecte) Étiologie: Toutes les hernies congénitales. Une grande partie des hernies acquises. Développement: Vers les bourses chez l’homme. Vers les grandes lèvres chez la femme. De la pointe herniaire à la volumineuse hernie inguinoscrotale Cliniquement: réduction en haut, en arrière et en dehors, perception en dehors de l’artère épigastrique HI DIRECTES : • Hernies de faiblesse - toujours acquises. • Trajet: fossette inguinale moyenne.par un trajet direct d’ arriere en avant • Cliniquement : Réduction antéropostérieure. HI OBLIQUES INTERNES : • Exceptionnelles. • Trajet: fossette inguinale interne. • Extériorisées à l’angle interne du canal inguinal. FORMES SELON LE CONTENU : Epiploon + intestin grêle : sont les plus fréquents. Colon : en particulier le sigmoïde du côté gauche. Vessie : corne vésicale dans les volumineuses hernies inguinales directes. Appendice : hernie de Littre. Ascite : l’hernie se remplit en position debout, et se vide en position couchée. FORMES COMPLIQUEES : HERNIE ENGOUEE : Hernie difficile à réduire; parfois irréductible non ou peu douloureuse pas de signes occlusifs. Menace d’étranglement++. Indication opératoire formelle rapide, mais sans urgence. HERNIE ETRANGLEE : URGENCE CHIRURGICALE. Risque d’étranglement accru si: Grand sac herniaire et collet étroit. Hernie crurale. Realise un synd occlusif DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lymphome malin Sarcome rétropéritonéal Métastase Tumeur testiculaire Varicocèle Épididymite Torsion testiculaire Hydrocèle Testicule ectopique Anévrisme de l'artère fémorale Ganglion lymphatique Kyste sébacé Kyste du canal du Nuck Abcès du psoas Hématome Ascite PRINCIPE DU TRAITEMENT HERNIE INGUINALE NON COMPLIQUEE : Principe : Traitement du sac péritonéal: résection ± fermeture. Traitement de la paroi abdominale: Réparation musculaire (Herniorraphies): Shouldice . Renforcement prothétique (Hernioplasties) : Intervention de Lichtenstein. Voie d’abord : Inguinales, laparoscopie, pré péritonéales. L’intervention de Shouldice : consiste à remettre en tension le fascia transversalis en l’abaissant à la bandelette ilio-pubienne puis à abaisser le tendon conjoint à la bandelette ilio-pubienne. Cette technique recrée une paroi solide par remise en tension de plusieurs plans fragiles lorsqu’ils sont pris séparément. L’intervention de Lichtenstein : Le principe est assez simple. Après réduction herniaire, un renfort de paroi est fixé au pubis en dedans, à la bandelette ilio-pubienne en bas et à la face antérieur du plan musculaire du tendon conjoint en haut. Un trajet en chicane du cordon spermatique et un calibrage de l’orifice inguinal profond est ainsi réalisé. Cette technique a l’avantage d’être facilement reproductible. Le risque de récidive est faible, environ 1%. Mais plusieurs études ont montré la persistance de douleurs pouvant devenir chronique avec cette technique. TRAITEMENT DES HERNIES PAR COELIOSCOPIE : Le principe est, après réduction herniaire coelioscopique, de mettre en place le renfort prothétique dans un plan postérieur au plan musculaire en avant du plan péritonéal. L’intérêt de la technique est son caractère mini-invasif : trois petites incisions permettent une dissection large de l’espace pré-péritonéal et la cure de hernie. Le renfort est mis en place le plus souvent sans fixation et sans tension ce qui diminue les douleurs post-opératoires et permet une reprise d’activité plus rapide. Il existe deux voies d’abord possible : La TEP (totalement-extra-péritonéale) : l’abord se fait dans un plan de dissection extra-péritonéal et le renfort est mis en place sans fixation le plus souvent. La fixation primaire du renfort est assurée par la dépression physiologique existant dans cet espace. Cette voie d’abord est préférée car elle reste extra-abdominale. La TAPP (trans-péritonéale) : l’abord se fait par voie abdominale et nécessite l’ouverture du péritoine pour libérer l’espace pré-péritonéal avant de placer le renfort de paroi. Cette technique nécessite donc une brèche péritonéale qui sera suturée en fin de procédure ce qui peut favoriser la constitution d’adhérences intraabdominales il existe un certain nombre de bonnes indications pour la coelioscopie, les cures par abord chirurgical direct restent le standard de référence aujourd’hui. L’abord coelioscopique est adapté aux cures de récidive herniaire après raphie ou après plastie avec mise en place d’un renfort dans le plan pré-musculaire (Lichtenstein …). Un autre avantage de cette voie est la possibilité de traiter une hernie bilatérale sans incision supplémentaire. Il peut exister aussi, pour certain patient(e) un intérêt esthétique à la coelioscopie.Le risque de récidive est par ailleurs faible, comparable à celui de la cure selon Lichtenstein. Les techniques coelioscopiques sont beaucoup plus complexes et nécessitent une expérience certaine. Leurs coûts sont également sensiblement plus élevé. Ces techniques ne sont pas compatibles avec une anesthésie de type loco-régionale. Enfin même si les risques de complications postopératoires sont faibles, leurs conséquences peuvent être sévères : plaie digestive, plaie vasculaire, adhérences intestinales au contact de la plaque… Indications : Hernie crurale : indication formelle. Hernie inguinale : surveillance acceptable chez les sujets à risques, ou pointe herniaire asymptomatique HERNIE INGUINALE ETRANGLEE : INTERVENTION CHIRURGICALE EN URGENCE++. Selon la vitalité intestinale : Satisfaisante: réintégration. Nécrose: résection. Puis réparation pariétale (pas de prothèses). Mesures médicales : Réanimation hydro électrolytique. SNG. Antibiothérapie. conclusion Pathologie benigne de dgc avant tout clinique Interet d’ echo: pour confirmer un autre dgc La complication redoutable est l’etranglement Le seul TRT des HI est chirurgicale Une surveillance est acceptable pour les hernies a ou paucisymptomatique chez les sujets a risque Plus la dl pré-opératoire est forte, plus le risque de dl chronique post-op augmente conclusion Reparation sans prothese(Shouldice): plus de recidive, plus de tension. Reservée à l’urgence ou à l’adulte jeune. Des que possible, pose d’une prothese Trois techniques principales: Lichtenstein, TEP(coelio prépéritonéale), TAPP(coelio intra-péritonéale) Choisir entre: abord local(Lichtenstein) avec moin de risques per et post-op : ( blessures vasculaires,viscerales, occlusion à long terme…) mais plus de dl post-op. coelioscopie avec moins de dl mais plus de risques per et post-op. BIBLIOGRAPHIE EMC chirurgical. Anatomie chirurgicale de l’aine : E. Pélissier Le tendon conjoint par Dr. Leroux Hélène. Mémoire réalisée dans le cadre du certificat d’anatomie d’imagerie et de morphogénèse 2004-2005. université de NANTES Cure des Hernies Inguinales de l’Adulte selon le Procédé « Plug-Plaque ».Thèse de Doctorat en Sciences Médicales. Dr. Taouagh Nacereddine. CHU TLEMCEN https://univ.ency-education.com https://imedecin.com