Annexe 1 (lot 15)

Lot 15 : Valise Thymio Wireless
Service public de Wallonie
Département de l’Emploi et de la Formation professionnelle
Direction des Politiques transversales
Cahier des charges n° O6.01.04-16F66
Accord-cadre avec centrale de marchés pour l’acquisition de matériels
informatiques et de logiciels pédagogiques à installer dans les écoles wallonnes
Appel d’Offres Ouvert - Publicité européenne
 Le soussigné : ......................................................................................................
(Nom, prénom et qualité ou profession, domicile et nationalité)
ou
 La Société : ..........................................................................................................
(Raison sociale ou dénomination, forme, adresse du siège social, n° d’entreprise
et nationalité)
Représentée par le(s) soussigné(s) : ......................................................................
(Nom(s), prénoms et qualité(s))
ou
 Les soussignés :
………………………………………………………………………………………………………..
(Pour chaque participant : nom, prénom, qualité ou profession, domicile et
nationalité OU la raison sociale ou la dénomination, la forme, adresse du siège
social, le n° d’entreprise et nationalité)
Réunis en groupement sans personnalité juridique pour le présent marché et
s’engageant solidairement, représentées par :…………
(Indiquer nom, prénom, qualité ou profession et domicile)
s’engage (ou s’engagent) sur ses/leurs biens meubles et immeubles à exécuter,
conformément aux clauses et conditions du cahier spécial des charges n° O6.01.04-
16F66, le lot énuméré ci-dessous pour lequel un montant est mentionné, moyennant
les sommes suivantes (exprimées en toutes lettres) :

Lot 15 (Valise Thymio wireless) :
Prix unitaire (HTVA) pour la valise complète (A): ................................................ Euros
(TVA Comprise) : .............................................................................................. Euros
Prix unitaire (HTVA) pour la valise vide + chargeur + hub USB (B): ...................... Euros
(TVA Comprise) : .............................................................................................. Euros
Prix unitaire (HTVA) pour un Thymio Wireless (C): .............................................. Euros
(TVA Comprise) : .............................................................................................. Euros
Le prix comparatif du lot 15 sera constitué par la somme A + B + 6*C
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DE CONTACT :
Nom et prénom : .............................................................................................
Numéro de téléphone : ....................................................................................
Numéro de fax : ..............................................................................................
Numéro de GSM : ............................................................................................
Adresse e-mail : ..............................................................................................
PAIEMENTS :
Les paiements seront valablement opérés par virement au compte n°
…………………. (IBAN) ……………(BIC) ouvert au nom de ……………….. auprès de
l’établissement financier ……………………….…………………………...
EN CAS DE SOUS-TRAITANCE
Identité du(es) sous-traitant(s) :
(Pour chaque sous-traitant, indiquer : nom, prénom, qualité, profession, domicile
et nationalité OU la raison sociale ou la dénomination, la forme, adresse du siège
social, le n° d’entreprise et nationalité)
Pour chaque sous-traitant, la part du marché sous-traitée :

ANNEXES
Sont annexés à la présente offre :
(Énumérer les annexes. Les documents à annexer sont spécifiés supra au point IV.B.5.a
du présent CSC « Contenu de l’offre – documents à joindre »)
Fait à , le
Le(s) soumissionnaire(s)
(Signature. En cas de groupement sans personnalité juridique, l’offre doit être signée
par chaque participant)