Questionnaire pour les personnes désirant se convertir à l`islam

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs
Direction de l’orientation religieuse
et de l’enseignement Coranique
Questionnaire pour les personnes
désirant se convertir à l’islam
Nom : ……………………………………… Prénom : ……………………………….............
Date et Lieu de Naissance : …………………………… ……………………………...............
Fils ( Fille) de : …………………………………….. et de : ………………………….............
Situation familliale : …………………………………………………………………...............
Nationalité d’origine : ………………………… Nationalité actuelle : …………................…
Religion d’origine : …………………………… Religion actuelle : ……………................…
Profession : ………………………………………Grade :………………………................…
Lieu du travail…………………………………Numéro du téléphone : .................................
Adresse permanente : ………………………………………………………................………
Adresse actuelle :……………………………………………………………................………
Date et lieu du mariage : ……………………………………………………................………
Procédures : .………………………………………………………………….................…….
Date d’entrée en Algérie : ………………………. A quel titre : ………................………….
Numéro du passeport : ……………………………Délivré à :………..….................…………
par : ………………………………………………le : ………………..................……………
Nom du conjoint : ------------------------------------- Prénom : ----------------------------------------
Date et lieu de naissance : --------------------------------------------------------------------------------
Fils (Fille) de : --------------------------------------------et de : ----------------------------------------
Nationalité d’origine : -------------------------------- Nationalité actuelle : --------------------------
Religion d’origine : --------------------------------Religion actuelle : ---------------------------------
Profession : --------------------------------------------grade : --------------------------------------------
Adresse permanente : --------------------------------------------------------------------------------------
Adresse actuelle : ------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre d’enfants : ----------------------------------------------------------------------------------------
Rayer les mentions inutiles
Nom et prénom des enfants .
1). ------------------------------------------------------ 5). --------------------------------------------------
2). ------------------------------------------------------ 6). --------------------------------------------------
3). ------------------------------------------------------ 7). --------------------------------------------------
4). ------------------------------------------------------ 8). --------------------------------------------------
- Avez-vous l’intention de vous installer en Algérie : ------------------------------------------------
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-Pourquoi : --------------------------------------------------------------------------------------------------
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Quelles langues maîtrisez-vous : ------------------------------------------------------------------------
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- Avez-vous lu le Saint Coran :---------------------------------------------------------------------------

- Dans quelle langue : -------------------------------------------------------------------------------------
- Que connaissez vous de l’Islam : ----------------------------------------------------------------------
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- Quels sont les aspects qui lui ont valu votre considération : ---------------------------------------
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- vous êtes vous converti à l’Islam par conviction et étude ou par héritage ? ---------------------
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- Quels sont les raisons ou facteurs qui vous ont incité à abandonner votre religion pour vous
convertir à l’Islam :-----------------------------------------------------------------------------------------
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- Comment trouvez -vous vos relations avec vos collègues au travail ainsi qu’avec la
population en général--------------------------------------------------------------------------------------
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- Quelles sont vos impressions sur le milieu social dans lequel vous vivez actuellement--------
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- Quelles sont vos préoccupations -----------------------------------------------------------------------
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- Autres remarques-----------------------------------------------------------------------------------------
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Je certifie sur l’honneur de toute contre - indication.
Fait ; à : ------------------------------------/ le : --------------------------------------/
Correspondant ; au : ------------------------------------/
Signature