Cas concret N°5

Cas concret N°5
LA CIRRHOSE HEPATIQUE
Question n°1
Question N° 2
Cites les différentes fonctions du foie.
Fonction Biliaire
Production de bile en direction de la vésicule biliaire et du duodénum.
Fonction Nutritionnelle


Rôle dans le métabolisme des glucides :
o décomposition de l'insuline et d'autres hormones,
o néoglucogénèse (formation de glucose à partir d'acides aminés),
o glycogénolyse (formation de glucose à partir de glycogène),
o glycogénogénèse (formation de glycogène à partir de glucose).
Rôle dans le métabolisme des lipides :
o synthèse de cholestérol,
o dégradation du cholestérol en acides biliaires. Le foie est le seul organe
permettant l'élimination du cholestérol
o production de triglycérides.
o synthèse de lipoprotéines
Fonction Sanguine

Rôle dans le métabolisme des protéines :


o production des facteurs de coagulation (I (fibrinogène) III, V, VII, IX, XI).
Destruction des hématies et leucocytes vieillis, ainsi que de certaines bactéries
présentes dans le sang.
Le foie est aussi le plus important régulateur de glycémie dans le sang (et plus précisémment
le plasma). En effet il est le seul organe à passer de producteur à stockeur de glucose. On dit
qu'il est hypoglycémiant (stockage de glucose sous forme de glycogène) ainsi
qu'hyperglycémiant (libère du glucose dans le sang après avoir fait une glycogénolyse). C'est
en période de jeûne que le foie rejette du glucose dans le sang. Grâce à l'enzyme glucose-6phosphatase, il détruit le glycogène, synthétisé après stockage, en glucose. Cette enzyme étant
inexistante dans les tissus adipeux (comme les muscles), le glycogène synthétisé ne peut pas
être détruit en glucose puis libéré dans le sang. Le foie est donc le seul organe
hyperglycémiant, bien que les lipocytes (tissus adipeux) et les myocites (cellules musculaires)
peuvent stocker du glycogène.
Fonction Antitoxique
 Destruction des toxines et des médicaments.

Conversion de l'ammoniac en urée.
Fonction Martiale

Stockage d'une multitude de substances, dont la vitamine B12, le fer, le cuivre et le
glucose (sous forme de glycogène). Celles-ci sont récupérées lors de la destruction des
vieilles hématies
Question N° 3
Définir la cirrhose hépatique et relever les facteurs favorisant chez Mme AM.
La cirrhose du foie (cirrhose hépatique) se caractérise par des lésions fibreuses du foie dont
l’architecture est désorganisée et par la formation de nodules. C’est une affection irréversible
dont l’alcool représente la principale cause.
Les conséquences sont :
 une diminution du nombre des cellules hépatiques (hépatocytes) et donc un déficit de leurs
fonctions (synthèse des protéines comme l’albumine, synthèse des facteurs indispensables à la
coagulation sanguine, synthèse du cholestérol, épuration des toxiques...)
 électrophorèse des protéines augmentées
 hypoalbuminémie, hypokaliémie
 TP à 38%
 Bilan hépatique perturbé (ASAT, ALAT, Gamma GT)

Une augmentation de la pression dans la veine porte. La veine porte est une veine
importante de l’abdomen qui ramène au foie le sang de la rate et de l’intestin. Ce sang est
filtré par le foie et repart vers le cœur par la veine cave inférieure. Il y a hypertension
portale quand le foie est lésé et qu’il fait bloc sur la circulation. Cet obstacle augmente la
pression dans la veine porte et le sang emprunte d’autres voies, notamment les veines
oesophagiennes d'où la formation de varices œsophagiennes à l'origine d'hémorragies
digestives ;
La fibroscopie met en évidence des varices oesophagiennes
 ascite (HT veine porte)
Question N°4
Définir l’ascite et expliquer le mécanisme physiopathologique de son installation chez Mme
Anne Marie.
C'est la présence de liquide dans la grande cavité péritonéale. Ce terme ne s'applique pas aux
épanchements sanguins (hémopéritoine), ni aux épanchements purulents (péritonite).
L’ascite est définie par la présence de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale.
L’ascite est le plus souvent indolore. Elle peut cependant provoquer des douleurs abdominales
lors de son apparition et entraîner un inconfort abdominal et une dyspnée quand elle atteint un
volume important. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres
environ.
L’augmentation de volume de l’abdomen, la prise de poids (parfois masquée par
l’amaigrissement), l’examen physique qui met en évidence la matité déclive mobile,
permettent un diagnostic facile. L’échographie abdominale et surtout la ponction abdominale
le confirment si besoin. Le déplissement de l’ombilic ou une hernie ombilicale sont très
fréquents.
L’ascite est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs et parfois à un
épanchement pleural (hydrothorax) le plus souvent droit, qui a la même composition que le
liquide d’ascite. L’épanchement pleural peut, beaucoup plus rarement, être isolé.
L’ascite compliquant la cirrhose se développe lorsque deux conditions sont réunies : une
hypertension portale et une rétention hydrosodée.
Les complications de l’ascite sont les infections spontanées du liquide d’ascite, les désordres
hydroélectrolytiques, les hernies ombilicales qui peuvent éventuellement s’étrangler ou se
rompre.
L’infection du liquide d’ascite est une complication fréquente : elle survient chez environ 10
% des cirrhotiques ascitiques. Elle est dite " spontanée " lorsque aucune cause n’est trouvée
(foyer septique intrapéritonéal ou ponction). C’est le cas le plus fréquent. Souvent, cette
infection peut être soupçonnée devant des signes cliniques : hyperthermie ou hypothermie,
douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, apparition d’une encéphalopathie ou d’une
insuffisance rénale aiguë. Mais elle peut être totalement asymptomatique. Dans tous les cas, le
diagnostic repose sur l’analyse du liquide d’ascite. Il est considéré comme infecté si le taux de
polynucléaires neutrophiles est égal ou supérieur à 250/mm3. L’isolement d’un germe aérobie
ou anaérobie par l’examen direct ou la culture est inconstant.
Question n°5
Définir « ponction biopsie hépatique » et « ponction d’ascite exploratrice»
ponction biopsie hépatique
Elle permet de réaliser un diagnostic histologique lors d'une maladie du foie (virus C et B,
métabolique, autoimmune). Elle se pratique sous anesthésie locale et consiste à prélever un
fragment de foie en piquant à travers la peau entre deux côtes avec une aiguille très fine.
Elle permet d’établir un diagnostique précis face aux différentes causes de cirrhoses
hépatiques :
o
o
o
o
o
o
l'alcoolisme chronique
l'hépatite chronique B
l'hépatite chronique C
l'hépatite auto-immune
la cirrhose biliaire primitive
l'hémochromatose.
Les étiologies les plus rares sont :
o
o
o
o
o
NASH (non-alcoholic steatohepatitis)
la maladie de Wilson
le déficit en alpha1-antitrypsine
le syndrome de Budd-Chiari
la cirrhose biliaire secondaire
ponction d’ascite exploratrice
Diagnostic-exploratrice dans le cadre d’une ascite de découverte récente ou d’une ascite chez
un patient fébrile.
Thérapeutique-évacuatrice dans le cadre d’une distension abdominale importante avec
retentissement respiratoire par compression diaphragmatique.
Soins infirmiers
Antiseptie locale
Aiguille de ponction (21G) montée robinet 3 voies + tubulure évacuatrice
Seringue de 20 ou 50ml
Réceptacle
Tubes biochimie, anatomopathologie, bactériologie, flacons pour hémocultures
REALISATION DU GESTE :
Préparation opérateur :
Lavage des mains soigneux et gants stériles
Masque chirurgical
Installation du patient :
Décubitus dorsal, éventuellement en décubitus latéral gauche (45°)
Pas d’anesthésie locale
Repérage du point de ponction : 2/3 à partir de l’ombilic d’une ligne reliant l’ombilic et
l’épine iliaque antérosupérieure. Un repérage échographique peut être réalisée en cas de
difficulté (ascite peu abondante ou cloisonnée).
Désinfection locale par de la chlorhexidine ou de la polyvidone iodée
Champ stérile autour du point de ponction.
Surveillance
Température, TA, FC, Sa02, volume d’ascite évacué toutes les 2 heures.
Compensation : 1 flacon à 100 ml d’albumine à 20 % pour 2l d’ascite évacuée au delà des 2
premiers litres.
Question N°6
Expliquer les liens entre alcoolisme chronique et la cirrhose hépatique et l’épanchement
d’ascite
L'alcoolisme est la dépendance à l'alcool (éthanol) contenu dans les boissons alcoolisées.
Cette pathologie chronique est caractérisée par la perte de contrôle de la consommation
d'alcool, la présence d'une dépendance physique (pharmacodépendance, syndrome de
sevrage) et d'une tolérance (nécessité d'augmenter les doses car le corps s'habitue).
L'alcoolisme, considéré comme une dépendance, est à l'origine de dommages physiques,
psychiques et sociaux.
Parmi les dommages physiques on peut nommer :
Les modifications biologiques :

Atteinte hépatique : cytolyse hépatique, macrocytose, augmentation des gamma-GT,
insuffisance hépatocellulaire : hypoalbuminémie, baisse des facteurs de la coagulation,
thrombopénie.



atteinte pancréatique : augmentation des enzymes amylase et lipase, insuffisance
pancréatique exocrine et endocrine
hyper triglycéridémie
carences vitaminiques (groupe B)
A moyen et long terme :
à moyen et long terme





système nerveux : neuropathie alcoolique, névrite optique rétro bulbaire,
encéphalopathie hépatique, démences alcooliques (Korsakoff, marchiava bignami,
Wernicke)
foie : cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire, cancer
pancréas : pancréatite aiguë ou chronique, insuffisance pancréatique exocrine (mal
digestion) et endocrine (diabète)
système cardiovasculaire : hypertension artérielle, cardiopathie, hypertension portale
avec varices gastriques et œsophagiennes, insuffisance veineuse
cancers des voies aérodigestives supérieures : langue, cavum, lèvres, œsophage,
estomac
L’hypertension portale conséquente donc de l’alcoolisme chronique va avoir pour effet :
L'hypertension portale (HTP) est définie par l'existence d'un gradient de pression entre
circulation veineuse collatérale porto-cave, shuntant le foie, en particulier au niveau
oesophagien et gastrique.
En fonction du niveau de l'obstacle, on distingue :
L'HTP infra-hépatique, par obstruction de la veine porte, le plus souvent par
thrombose (maladies thrombogènes, cirrhoses) ou tumorale (carcinome
hépatocellulaire)
L'HTP intra-hépatique, le plus souvent secondaire à une cirrhose
L'HTP supra-hépatique, le plus souvent par thrombose des veines sus
hépatiques (syndrome de Budd-Chiari), secondaire à une maladie thrombogène
ou tumorale (carcinome hépatocellulaire)
Elle se traduit inconstamment cliniquement par une splénomégalie et une circulation
collatérale abdominale ; biologiquement par un hypersplénisme.
L’HTP va entrainer certaines complication dont les principales sont :
 les hémorragies digestives d'une part,
 l'ascite
 l'encéphalopathie hépatique en association avec l'insuffisance hépatocellulaire
d'autre part.
question N° 7
Le Laxilix 40 mg/jour :
Diurétique de l'anse.
Sulfamide diurétique hypokaliémiant inhibant la réabsorption du chlorure de sodium au
niveau de la branche ascendante de l'anse de Henle. Cette variété des diurétiques augmente
accessoirement l'excrétion urinaire du potassium, du calcium et du magnésium. Les
diurétiques de l'anse possèdent une puissance dose-dépendante et sont également les
salidiurétiques utilisés de façon générale quand il existe une insuffisance rénale importante,
c'est-à-dire créatinine inférieure à 40 ml par minute. Leur durée d'action est de 6 à 8 heures.
Oedèmes d'origine hépatique, le plus souvent en association avec un diurétique épargneur de
potassium.
Indication
Oedèmes d'origine hépatique, le plus souvent en association avec un diurétique épargneur de
potassium.
Aldactone
Anti-aldostérone => Spironolactone (Aldactone(R)).
Ce médicament appartient à la famille des diurétiques. Il a pour caractéristique d'empêcher la
perte du potassium dans les urines, habituelle avec la plupart des autres diurétiques. Il agit en
bloquant l'action de l'aldostérone, substance naturelle dont le taux peut être anormalement
élevé dans certaines maladies ou du fait d'un autre traitement diurétique.
Il est utilisé dans le traitement :
- des troubles en rapport avec un excès d'aldostérone dans le sang,
- de l'hypertension artérielle,
- de l'ascite ou des oedèmes liés notamment à une insuffisance hépatique ou cardiaque,
ou à un syndrome néphrotique.
Diffu K
La patiente est traite par un diurétique de l’anse (lasilix) qui peut provoquer l’éléimination du
Potassium (K), de plus elle présente une hypokaliélie. Un apport complémentaire de potassium
est ici justifié. (diffu K)
Avlocardyl
(Betabloquant) AVLOCARDYL est utilisé pour traiter l'hypertension artérielle, certaines crises d'angine
de poitrine, l'infarctus du myocarde ou certains troubles du rythme cardiaque.
Il est parfois employé pour traiter la migraine (traitement de fond), les manifestations de
l'hyperthyroïdie et certaines insuffisances cardiaques.
Vit B1, B6
Le patient alcoolique ne s’alimentant pas bcp, il manque de ces vitamine.
La prescription de vitamines B1, B6, B12 et PP en cas de dénutrition ou de perfusion
glucosée, pour éviter l'apparition d'un syndrome de Wernicke.
Sevrage en milieu hospitalier :