Sémio Dig du 07/04
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Bouquerel Rémi Culié Dorian Sémio dig 07/04/08 HEPATOMEGALIE Définition : augmentation de volume du foie I - Diagnostic positif a) Inspection: Pas d’intérêt sauf si voussure b) Palpation: -la palpation se fait sur l’abdomen d’un patient en décubitus dorsal, les bras le long du corps. - avec le bord cubital de la main droite, doigts en crochet - puis main à plat - limite inférieure se repère mieux en fin d’inspiration (l’inspiration fait abaisser le diaphragme, donc le foie, donc on peut mieux sentir le bord inférieur) - normal: . ne dépasse pas le rebord costal . Distance de la xyphoïde / épigastre: 2 à 3 cm c) Percussion: limite supérieure Flèche hépatique: 10/ 12 cm La flèche hépatique est la distance séparant le bord supérieur du bord inférieur du foie. Le bord inférieur est repéré par la palpation, le supérieur par la percussion. Pour cela on positionne le patient en décubitus latéral ou dorsal, on pose la main à plat dans la partie basse du thorax avec les doigts d’une main dans les espaces intercostaux. La percussion permet de repérer la limite entre le tympanisme des poumons et la matité du foie. Au-delà de 12 cm de flèche hépatique, il y a hépatomégalie. II - Caractères de l’hépatomégalie • Taille: mesure en cm • Consistance: - Globale: molle, ferme, dure, pierreuse - Bord inférieur: mousse (arrondi), ferme, tranchant • Sensibilité: indolore, douloureuse • Régularité: lisse, nodulaire, marronnée (grosses métastases) • Type: globale ou un lobe III - Rechercher les signes associés - hépatiques: ascite, oedèmes, ictère, hypertension portale - cardiaques ( insuffisance droite ou globale): reflux hépato jugulaire, oedèmes, râles crépitants - hématologiques: adénopathies, splénomégalie - autres: fièvre, voyages (par ex abcès parasitaires (amibes)) …. IV - Etiologies a)Hépatomégalie + signes de cirrhose: Foie indolore, régulier à bord inférieur tranchant b) Hépatomégalie + signes cardiaques: « foie cardiaque » Foie mousse douloureux à l’effort et à la palpation Expansion systolique (cad plus important en systole qu’en diastole), reflux hépato jugulaire Foie accordéon sous traitement Oedèmes, râles crépitants c) Hépatomégalie + ictère: « foie de cholestase »: Mousse au début puis dur Hépatite, lithiase (obstacle dans les voies biliaires), néoplasie (tumeur) d) Hépatomégalie et cancer: « Foie marronné »: dur et irrégulier Cancer primitif ou métastases e) Hépatomégalie fébrile: Foie douloureux spontanément ou à la palpation Douleur à l’inspiration ou à l’ébranlement (pression puis relâchement brusque à côté du foie) Fièvre, frissons Abcès amibien ou à pyogène (foyer infectieux éloignés germes arrivés par voie sanguine), angiocholite f) Hépatomégalie et hémopathie: Adénopathies, splénomégalie V - Conduite à tenir Biologie: Cytolyse ?: ASAT, ALAT Cholestase ?: gamma GT, Phosphatases alcalines, Bilirubine TP = Taux de Prothrombine, FNS plaquettes Echographie hépatique: Voies biliaires, homogénéité, tumeur ? TDM ou IRM si tumeur Biopsie hépatique quand diagnostic trop difficile (foie cardiaque + cirrhose), ou pour déterminer les germes dans le cadre d’un TTT antibiotique. Culié Dorian Bouquerel Rémi Sémio Dig 07/04/08 ASCITE I- Diagnostic Epanchement liquidien de la cavité péritonéale, généralement séro-fibrineux (comme du plama), parfois hémorragique ou chyleux (lipides) 1) Signes fonctionnels: - augmentation du périmètre abdominal - avant la matité due à l’épanchement, il peut y avoir un météorisme (abdomen distendu + tympanisme) « Le vent avant la pluie » ; diarrhée puis douleur, dyspnée - signes associés: œdèmes, épanchements autres séreuses ( par exemple un épanchement pleural ) 2) Signes physiques: a) Inspection: - augmentation de volume de l’abdomen: . Couché: ventre de « batracien »: étalé sur les côtés . Debout: ventre en besace ( base distendue) ou ventre en obus ( ascite tendue comme le ventre d’une femme enceinte ) - ombilic déplissé et parfois hernie ombilicale avec un risque d’étranglement de celle-ci. Mesure du périmètre abdominal et de la prise de poids b) Palpation: - abdomen tendu ± dépressible - signe du flot et du glaçon Signe du glaçon : Le patient est à plat, on exerce un pression avec un main sur le flanc gauche (ailleurs que sur l’hypochondre droit), puis on relâche brusquement, le foie revient alors taper sur la paroi et le patient peut ressentir une douleur. Le retour du foie sur la paroi est senti par la main droite positionnée sur l’hypochondre droit. C’est comme lorsque l’on appuie sur un glaçon dans l’eau il remonte à la surface plus fort. Signe du flot : Il se réalise à deux (trois mains étant nécessaire). Une main est posée sur le flanc gauche, l’autre sur le flanc droit, et la dernière sur l’ombilic. Une des main des flancs frappe abdomen l’autre maintien la paroi, et celle positionnée sur l’ombilic sert à sentir l’onde mécanique qui se déplace dans le liquide de la cavité. - hépatomégalie, consistance: cirrhose ? c) Percussion: recherche matité des flancs - décubitus dorsal: . Limite supérieure concave vers le haut - décubitus latéral: déplacement déclive matité (due au déplacement du liquide): ascite libre ; différent d’un ascite cloisonnée où la matité ne se déplace pas. d) Touchers pelviens: - TV: mobilité anormale du col - TR: liquide dans le Douglas 3) Interrogatoire: - ATCD hépatiques, cancer (carcinose péritonéale qui toujours secondaire, c'est-à-dire dans l’origine n’est pas péritonéale métastases), tuberculose, - rechercher cirrhose, insuffisance cardiaque, protéinurie (perte de protéines par les urines dans le cadre d’un syndrome néphrotique par exemple) 4) Abondance: - 200 cc mesuré par échographie - Il faut qu’il y ait 1L d’ascite avant d’observer une prise de poids - > 1L : matité Ascite libre ou cloisonnée Si doute sur ascite: faire échographie II- Examens complémentaires 1) La ponction d’ascite +++++ 2) Radiographie de l’ASP: inutile, grisaille diffuse 3) Echographie abdominale: - quantité minime, - étiologie: foie, péritoine, vaisseaux (dans le cas d’un thrombose des veines sus hépatiques) - Si besoin TDM Si doute sur cirrhose Biopsie hépatique III- La ponction d’ascite • A gauche, ligne ombilic / épine iliaque AS (au niveau du point de Mc Burney (appendicite)) • Aspect: limpide (citrin), chyleux (dans le cadre d’une compression lymphatique ), hémorragique (incoagulable) ( dans le cadre de phénomène néoplasique) • Chimie: - Taux de protides < ou > 25g/l: transsudat (< 25 g/L , cirrhose) / exsudat (> 25 g/L, carcinose péritonéale et tuberculose) Transsudat : due à une insuffisance hépato-cellulaire qui fait diminuer le taux de protéine dans les vaisseaux. La pression oncotique chute et il y a hypovolémie. Le SRAA est alors mis en jeu afin de provoquer une rétention hydro-sodée à l’intérieur de la cavité péritonéale. Les problèmes de la coagulation ne sont pas une contre-indication. • Cytologie: - PNN > 250 / mm³: infection - Lymphocytes, cellules néoplasiques • Bactériologie et BK (= tuberculose) IV- Diagnostic étiologique - Contexte - Examen clinique - Biologie hépatique - Liquide de ponction ascite, examens radiologiques a) Cirrhose: cause la plus fréquente, transsudat b) Cancer: cytologie et exsudat c) Cardiaque: péricardite constrictive et valvulopathies d) Anasarque (épanchement de toutes les séreuses): syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque e) Tuberculose: lymphocytes et exsudat (peut être sans signe pulmonaire) f) Syndrome de Budd Chiari : Thrombose des veines sus hépatiques dues à des problèmes de coagulation (origine : compression par un phénomène néoplasique), s’accompagne de douleur à l’hypochondre droit et ascite. g) Causes rares: mésothéliome, ascite chyleuse, ascite pancréatique, maladies de système (comme le lupus) V- Diagnostic différentiel • • • • Obésité+++ Grossesse Rétention d’urine Volumineuse tumeur pelvienne (kyste de l’ovaire surtout) CIRRHOSE 1) Interrogatoire: contexte (virus, alcool, hémochromatose ?) 2) Inspection: Les signes de la cirrhose on 2 origines : L’hypertension portale et l’insuffisance hépatocellulaire - L’insuffisance hépato-cellulaire est responsable de l’apparition d’angiomes stellaires, ictère, leuconychie (ongle blanc) et hypocratisme digital. - L’hypertension portale crée une circulation veineuse abdominale collatérale. - Double origine : Œdème membres inf et/ou ascite Encéphalopathie hépatique : apparition de trouble de la concentration, inversion du cycle nycthéméral, flapping-tremor, stade ultime coma. Flapping-tremor : le patient tend les bras et a les mains ouvertes vers l’avant. Il y a rupture de tonus musculaire, cad que les doigts ont tendance à s’abaisser spontanément. 3) Palpation hépatique: Bord inférieur tranchant, hypertrophie ou atrophie Splénomégalie parfois 4) Biologie hépatique: TP, facteur V, cholestase, cytolyse, albumine, bilirubine 5) Score de Child
