Sémio Dig du 07/04

Bouquerel Rémi
Culié Dorian
Sémio dig
07/04/08
HEPATOMEGALIE
Définition : augmentation de volume du foie
I - Diagnostic positif
a) Inspection:
Pas d’intérêt sauf si voussure
b) Palpation:
-la palpation se fait sur l’abdomen d’un patient en décubitus dorsal, les bras le long du
corps. - avec le bord cubital de la main droite, doigts en crochet
- puis main à plat
- limite inférieure se repère mieux en fin d’inspiration (l’inspiration fait abaisser le
diaphragme, donc le foie, donc on peut mieux sentir le bord inférieur)
- normal:
. ne dépasse pas le rebord costal
. Distance de la xyphoïde / épigastre: 2 à 3 cm
c) Percussion: limite supérieure
Flèche hépatique: 10/ 12 cm
La flèche hépatique est la distance séparant le bord supérieur du bord inférieur du foie. Le
bord inférieur est repéré par la palpation, le supérieur par la percussion. Pour cela on
positionne le patient en décubitus latéral ou dorsal, on pose la main à plat dans la partie basse
du thorax avec les doigts d’une main dans les espaces intercostaux. La percussion permet de
repérer la limite entre le tympanisme des poumons et la matité du foie.
Au-delà de 12 cm de flèche hépatique, il y a hépatomégalie.
II - Caractères de l’hépatomégalie
• Taille: mesure en cm
• Consistance:
- Globale: molle, ferme, dure, pierreuse
- Bord inférieur: mousse (arrondi), ferme, tranchant

• Sensibilité: indolore, douloureuse
• Régularité: lisse, nodulaire, marronnée (grosses métastases)
• Type: globale ou un lobe
III - Rechercher les signes associés
- hépatiques: ascite, oedèmes, ictère, hypertension portale
- cardiaques ( insuffisance droite ou globale): reflux hépato jugulaire, oedèmes, râles
crépitants
- hématologiques: adénopathies, splénomégalie
- autres: fièvre, voyages (par ex abcès parasitaires (amibes)) ….
IV - Etiologies
a)Hépatomégalie + signes de cirrhose:
Foie indolore, régulier à bord inférieur tranchant
b) Hépatomégalie + signes cardiaques: « foie cardiaque »
Foie mousse douloureux à l’effort et à la palpation
Expansion systolique (cad plus important en systole qu’en diastole), reflux hépato
jugulaire
Foie accordéon sous traitement
Oedèmes, râles crépitants
c) Hépatomégalie + ictère: « foie de cholestase »:
Mousse au début puis dur
Hépatite, lithiase (obstacle dans les voies biliaires), néoplasie (tumeur)
d) Hépatomégalie et cancer:
« Foie marronné »: dur et irrégulier
Cancer primitif ou métastases
e) Hépatomégalie fébrile:
Foie douloureux spontanément ou à la palpation
Douleur à l’inspiration ou à l’ébranlement (pression puis relâchement brusque à côté
du foie)
Fièvre, frissons

Abcès amibien ou à pyogène (foyer infectieux éloignés  germes arrivés par voie
sanguine), angiocholite
f) Hépatomégalie et hémopathie:
Adénopathies, splénomégalie
V - Conduite à tenir
Biologie:
Cytolyse ?: ASAT, ALAT
Cholestase ?: gamma GT, Phosphatases alcalines, Bilirubine
TP = Taux de Prothrombine, FNS plaquettes
Echographie hépatique:
Voies biliaires, homogénéité, tumeur ?
TDM ou IRM
si tumeur
Biopsie hépatique quand diagnostic trop difficile (foie cardiaque + cirrhose), ou pour
déterminer les germes dans le cadre d’un TTT antibiotique.

Culié Dorian
Bouquerel Rémi
Sémio Dig
07/04/08
ASCITE
I- Diagnostic
Epanchement liquidien de la cavité péritonéale, généralement séro-fibrineux (comme du
plama), parfois hémorragique ou chyleux (lipides)
1) Signes fonctionnels:
- augmentation du périmètre abdominal
- avant la matité due à l’épanchement, il peut y avoir un météorisme (abdomen distendu +
tympanisme)  « Le vent avant la pluie » ; diarrhée puis douleur, dyspnée
- signes associés:
œdèmes, épanchements autres séreuses ( par exemple un épanchement pleural )
2) Signes physiques:
a) Inspection:
- augmentation de volume de l’abdomen:
. Couché: ventre de « batracien »: étalé sur les côtés
. Debout: ventre en besace ( base distendue)
ou ventre en obus ( ascite tendue  comme le ventre d’une femme
enceinte ) - ombilic déplissé et parfois hernie ombilicale avec un risque d’étranglement de
celle-ci.
 Mesure du périmètre abdominal et de la prise de poids
b) Palpation:
- abdomen tendu ± dépressible
- signe du flot et du glaçon
Signe du glaçon : Le patient est à plat, on exerce un pression avec un main sur le flanc gauche
(ailleurs que sur l’hypochondre droit), puis on relâche brusquement, le foie revient alors taper
sur la paroi et le patient peut ressentir une douleur. Le retour du foie sur la paroi est senti par
la main droite positionnée sur l’hypochondre droit. C’est comme lorsque l’on appuie sur un
glaçon dans l’eau il remonte à la surface plus fort.
Signe du flot : Il se réalise à deux (trois mains étant nécessaire). Une main est posée sur le
flanc gauche, l’autre sur le flanc droit, et la dernière sur l’ombilic. Une des main des flancs
frappe abdomen l’autre maintien la paroi, et celle positionnée sur l’ombilic sert à sentir l’onde
mécanique qui se déplace dans le liquide de la cavité.

- hépatomégalie, consistance: cirrhose ?
c) Percussion: recherche matité des flancs
- décubitus dorsal:
. Limite supérieure concave vers le haut
- décubitus latéral: déplacement déclive matité (due au déplacement du liquide): ascite
libre ; différent d’un ascite cloisonnée où la matité ne se déplace pas.
d) Touchers pelviens:
- TV: mobilité anormale du col
- TR: liquide dans le Douglas
3) Interrogatoire:
- ATCD hépatiques, cancer (carcinose péritonéale qui toujours secondaire, c'est-à-dire
dans l’origine n’est pas péritonéale  métastases), tuberculose,
- rechercher cirrhose, insuffisance cardiaque, protéinurie (perte de protéines par les
urines dans le cadre d’un syndrome néphrotique par exemple)
4) Abondance:
- 200 cc mesuré par échographie
- Il faut qu’il y ait 1L d’ascite avant d’observer une prise de poids
- > 1L : matité
Ascite libre ou cloisonnée
Si doute sur ascite: faire échographie
II- Examens complémentaires
1) La ponction d’ascite +++++
2) Radiographie de l’ASP: inutile, grisaille diffuse
3) Echographie abdominale:
- quantité minime,
- étiologie: foie, péritoine, vaisseaux (dans le cas d’un thrombose des veines
sus hépatiques)
- Si besoin TDM
Si doute sur cirrhose Biopsie hépatique
III- La ponction d’ascite
• A gauche, ligne ombilic / épine iliaque AS (au niveau du point de Mc Burney
(appendicite))