Le May francis - Vaccin H1N1, les causes d`une réticence

Le May francis
TP N°2
Infections VIH
Etude de situation :
« Soins infirmiers aux personnes atteintes de pathologies
infectieuses »
1) Définitions
Tétanos
Le tétanos est causé par la contamination d'une plaie par des spores de Clostridium tetani
ou bacille de Nicolaïer est la bactérie saprophyte anérobie responsable du tétanos chez
l'homme.C'est un bacille anaérobie, à gram positif).
Cette maladie est non-contagieuse, non-immunisante, à déclaration obligatoire
Les spores de Clostridium tetani, qui vont ensuite germer et se transformer en bacille
sécrétant une tétanospasmine (toxique) qui migre le long des axones des nerfs moteurs
jusqu'à la moelle épinière et le tronc cérébral, entrainant des contractures musculaires
caractéristiques, des spasmes et des convulsions et éventuellement la mort.
Le tétanos est une maladie infectieuse grave ; elle est souvent mortelle.
On distingue quatre formes de tétanos :
1.
2.
3.
4.
le tétanos localisé à un membre ou à un groupe musculaire (rare),
le tétanos localisé à la tête (tétanos céphalique, atteinte des nerfs crâniens, rare),
le tétanos généralisé (touchant tout le corps),
le tétanos néonatal.
En France, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire
La vaccination est très efficace. Elle est obligatoire dès l’âge de 2 mois.
La durée d'incubation de la maladie varie de 1 à 2 semaines et dépend de la distance
entre la lésion contaminée et le système nerveux central.
Evolution de la maladie
 Les premiers signes sont souvent :
 Dysphagie (douleurs et difficultés à la déglutition)
 Douleur de la nuque
 Au fur et à mesure que l'infection progresse, apparaissent :
 le trismus (blocage de la mâchoire en position fermée), le rictus sardonique
(grimace caractéristique due à la contracture des muscles de la face)
 l'opisthotonos (hyper extension de la nuque et du dos par contracture des muscles
paravertébraux).
 Une transpiration abondante est fréquente.
 Viennent ensuite :
 les spasmes généralisés (membres supérieurs en flexion, membres inférieurs en
extension), déclenchés par n'importe quel stimulus (bruit, lumière, toucher) ou
survenant spontanément dans les formes graves.
 La maladie évolue alors inexorablement vers l'arrêt respiratoire par spasme laryngé
et/ou spasme de la musculature respiratoire
Le traitement
Le traitement a plusieurs objectifs :
1) éradication des spores au niveau de la plaie,
2) diminution de la production de toxine,
3) neutralisation de la toxine qui n’a pas encore pénétré le système nerveux,
4) contrôle des spasmes musculaires et
5) prise en charge des complications.
1) Traitement Non spécifique:
 recherche de la porte d’entrée est capital,
 enlever le germe,
 créer un environnement aérobie défavorable à la germination des spores.
On recommande actuellement d’attendre quelques heures après l’administration
d’immunoglobuline avant de manipuler la plaie (du fait du risque de libération de toxine
dans la circulation) puis d’exciser au moins 1 ou 2 centimètres de tissus sains autour des
berges de la plaie.
2) L’antibiothérapie permet de diminuer le nombre de bacilles produisant la toxine. Le
traitement de premier choix est maintenant le métronidazole IV (500mg 3x/j chez l’adulte;
7-10mg/kg 3x/j chez l’enfant). La pénicilline G, longtemps utilisée, n’est actuellement
plus recommandée en première intention du fait de son activité antagoniste du GABA
(effet synergique avec la toxine tétanique).
3) L’administration d’immunoglobuline anti-toxine tétanique permet de neutraliser la
tétanospasmine qui n’a pas encore gagné le système nerveux. La posologie optimale reste
à déterminer, on recommande actuellement des doses de 3000 à 10000UI IM en dose
unique mais des doses de 500UI se sont montrées efficaces dans le tétanos néonatal. La
sérothérapie est un traitement devenu obsolète et doit être abandonné au profit des
immunoglobulines.
4) La clé du traitement est le contrôle des spasmes (l’antibiothérapie et les
immunoglobulines limitent l’évolution de la maladie mais n’ont aucun effet sur les
symptômes).
 On commence par placer le patient dans un environnement calme et sans lumière
pour limiter au maximum les stimuli susceptibles de déclencher des séries de
spasmes, on évite autant que possible de le manipuler.
 Pour le versant pharmacologique, de nombreuses molécules utilisées par le passé
(chlorpromazine, phénobarbital, morphine) sont aujourd’hui abandonnées au profit
des benzodiazépines : diazépam (Valium), midazolam. Ces médicaments agissent
effectivement au niveau synaptique en diminuant la recapture du GABA et ont
donc un effet directement opposé à celui de la tétanospasmine. Le traitement vise à
contrôler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour prévenir l’arrêt
respiratoire, les doses requises pouvant être considérables (5-15mg/kg/j) et devant
être fractionnées (toutes les 1 à 4 heures).
 Si des moyens de réanimation sont disponibles, la curarisation et l’intubation
prophylactique sont recommandées dans les formes modérées ou sévères. Si une
ventilation mécanique prolongée (plus de 10 jours) est nécessaire, une
trachéostomie devra être réalisée. Quelques études réalisées sur de petits nombres
de patient plaident pour l’administration intrathécale de baclofene pour le contrôle
des spasmes.
5) La prise en charge des manifestations dysautonomiques (Le terme dysautonomie
signifie : fonctionnement anormal du système nerveux autonome (sympathique et
parasympatique)), qui apparaissent tardivement dans le décours de la maladie, est
difficile. L’hyperactivité sympathique est soulagée par beta-bloquants (labetalol) et
parfois par bloc épidural avec des anesthésiques locaux. L’hyperactivité parasympathique
est rare mais peut nécessiter la pose d’un stimulateur cardiaque en cas de bradycardie. Le
maintient d’une hydratation et d’une alimentation suffisante est capitale, on utilise une
sonde naso-gastrique ou un tube de gastrostomie. Un traitement préventif des thromboses
veineuses profondes, des ulcères gastriques et de décubitus doit être institué.
Différence entre Vaxination et sérothérapie
VACCIN (antigène)
Action préventive :
Le vaccin protège une personne contre
l'agression microbienne.
SERUM (anticorps)
Action curative :
Le sérum guérit une personne malade.
Immunité active :
L'organisme fabrique lui-même ses
propres
anticorps.
Immunité passive :
L'organisme reçoit les anticorps d'un autre
organisme.
Immunité tardive :
L'immunité devient effective après
plusieurs injections. (3)
Immunité immédiate :
L'immunité est effective immédiatement.
Immunité durable :
L'immunité dure plusieurs années si les
rappels sont faits dans les temps.
Immunité temporaire :
L'immunité ne dure que 3 semaines. (il faudra
vacciner le patient pour le
protéger durablement)
Le vaccin se fait en une ou plusieurs
injection
(selon la nature)
Le sérum se fait en une seule injection
(très lentement).
Les vaccins sont souvent associés.
(ex: Dt-Coq-Polio)
Les sérums ne sont jamais associés.
Risques d'accidents :
Assez rares, sauf si problèmes rénaux.
Risques d'accidents :
Si terrain allergique ou injection trop rapide.
Mode de préparation :
On utilise des microbes tués ou
atténués
par les moyens suivants:
- la chaleur,
- un antiseptique,
La dessiccation,
- le vieillissement.
Mode de préparation :
On utilise des anticorps présents dans le
sérum sanguin :
- d'origine animale
(ex: sérum antidiphtérique ou antitétanique),
- d'origine humaine (
ex: sérums de convalescents ou
gammaglobulines).
Intubation
L'intubation trachéale (IT) est un geste d'anesthésie ou de réanimation, fréquemment
utilisé en médecine d'urgence, qui consiste à placer dans la trachée à travers l'orifice
glottique une sonde dont l’extrémité supérieure émerge par la bouche (intubation orotrachéale) ou les narines (intubation naso-trachéale).
Elle assure la liberté et l'étanchéité des voies aériennes et permet la ventilation assistée.
Sérothérapie
Thérapie faite grâce à des éléments du sérum comme les anticorps ou le complexe du
complément.
Technique de traitement consistant à utiliser des sérums d'origine animale ou humaine de
façon à lutter contre des microbes précis. Le principe consiste à délivrer à la personne
atteinte, des anticorps dirigés spécifiquement contre ce microbe.
Alimentation entérale
La nutrition entérale (NE) consiste en l'apport de nutriments dans le tube digestif par
l'intermédiaire d'une sonde, de façon à couvrir les besoins nutritionnels quotidiens ou à
lutter contre une dénutrition.
Cette technique est simple, peu risquée, et son coût est faible.
La NE est aussi appelée "gavage" dans le langage courant.
Vaccination
La vaccination est un procédé consistant à introduire un agent extérieur (le vaccin) dans
un organisme vivant afin de créer une réaction immunitaire positive contre une maladie
infectieuse. Le principe actif d’un vaccin est un antigène destiné à stimuler les défenses
naturelles de l'organisme (le système immunitaire). Il existe quatre types de vaccins selon
leur préparation : agents infectieux inactivés, agents vivants atténués, sous-unités d’agents
infectieux ou toxines inactivées.
2- Expliquer les liens entre le mécanisme physiopathologique du tétanos et les
manifestation cliniques observées dans la situation
La durée d'incubation de la maladie varie de 1 à 2 semaines et dépend de la distance
entre la lésion contaminée et le système nerveux central.
« Il y a deux semaine M.R, informaticien dans une usine … »
M. R a donc passé la période d’incubation (1 à 2 semaines) et se trave dans la phase
d’invasion du tétanos.
Evolution de la maladie
 Les premiers signes sont souvent :
 Dysphagie (douleurs et difficultés à la déglutition)
 Douleur de la nuque
 Au fur et à mesure que l'infection progresse, apparaissent :

le trismus (blocage de la mâchoire en position fermée), le rictus sardonique
(grimace caractéristique due à la contracture des muscles de la face)
M.R est donc dans la phase d’invasion est voit apparaître les premiers signes
cliniques
- « depuis deux jours il se plaint d’un trismus »(blocage de la mâchoire en position
fermée)
- « Depuis hier, est apparue une contracture généralisée avec aspect d’opisthotonos
(hyper extension de la nuque et du dos par contracture des muscles paravertébraux)


l'opisthotonos (hyper extension de la nuque et du dos par contracture des muscles
paravertébraux)
Une transpiration abondante est fréquente.
 Viennent ensuite :
 les spasmes généralisés (membres supérieurs en flexion, membres inférieurs en
extension), déclenchés par n'importe quel stimulus (bruit, lumière, toucher) ou
survenant spontanément dans les formes graves.
 La maladie évolue alors inexorablement vers l'arrêt respiratoire par spasme laryngé
et/ou spasme de la musculature respiratoire
Dans la nuit M.R « a eu des contractions généralisées avec trismus », de plus sa
respiration sa respiration est devenue de plus en plus difficile avec des trouble de la
déglutition et de l’élocution », M.R évolue inexorablement vers l’arrêt respiratoire
par spasme laryngé il est urgent de l’intuber.
3- Expliquer le but et les modalités de la déclaration obligatoire d’une pathologie
Définition
La déclaration obligatoire consiste à recueillir des informations aussi exhaustives que
possible concernant tous les cas de certaines maladies dites « maladies à déclaration
obligatoire » auprès des biologistes et médecins. Elle met en jeu deux procédures
successives : le signalement et la notification.
La notification permet d'analyser et de suivre l'évolution du tétanos au sein de la population
afin de mieux cibler les actions de prévention locales et nationales.
Modalités
Le tétanos ne nécessitant pas d’intervention urgente des autorités sanitaires, son signalement
n’est pas requis dans le cadre de la surveillance des maladies à déclaration obligatoire.
Quand faire la notification ?
La notification est donc faite après confirmation du diagnostic :
Qui fait la notification ?
Le médecin « responsable du patient »
A qui est adressée la notification ?
Au médecin inspecteur de santé publique de la Ddass du lieu d'exercice.
Comment faire la notification ?
Au moyen d'une fiche spécifique (voir image ci-dessous)
A quoi cette notification sert elle ?
La notification permet d'analyser et de suivre l'évolution du tétanos au sein de la population
afin de mieux cibler les actions de prévention locales et nationales.
Déclarants
Médecin
- Hospitalier
- Traitant
Biologiste
N
O
M
I
N
A
T
I
F
Feuille de déclaration Cerƒa n° 12208*01
Notifient le médecin inspecteur de la Ddass
Qui vérifie et confirme, puis met en ANONYMAT
pour transmettre à l’INVS.
A
N
O
N
Y
M
E
Institut National de Veille Sanitaire
Ministère de la Santé
4- Argumentez l’intérêt des prescriptions médicales
Valium® 10mg/h en IV ou en SAP
De la famille des benzodiazépines, c’est un myorelaxant et sédatif qui va permettre au
sujet intubé une atténuation de la réaction aux stimuli.
Le VALIUM augmente l'action cérébrale du GABA, ce médicament agit au niveau synaptique
en diminuant la recapture du GABA et a donc un effet directement opposé à celui de la
tétanospasmine. Le traitement vise à contrôler les spasmes durant plus de 5-10 secondes
pour prévenir l’arrêt respiratoire, les doses requises pouvant être considérables (515mg/kg/j) et devant être fractionnées (toutes les 1 à 4 heures).
Un messager chimique très répandu dans le cerveau, le GABA, a pour fonction naturelle
de diminuer l'activité nerveuse des neurones sur lesquels il se fixe. Certains chercheurs
pensent que le GABA servirait entre autre à contrôler la peur ou l'anxiété qui se manifeste
par une surexcitation neuronale. Cette hypothèse est renforcée par le fait que les
médicaments utilisés pour diminuer l'anxiété comme le Valium ou le Librium se fixent sur
le même récepteur que le GABA.
L'action de ces médicaments que l'on classe dans la famille des benzodizépines, va dans le
même sens que l'action naturelle du GABA. Autrement dit, ils aident le GABA à diminuer
encore davantage l'activité nerveuse. Voilà pourquoi ces molécules contribueraient à nous
calmer.
Héparine ® 300mg/24H en SAP
Prévention des risques thromboemboliques => surveillance
-
Surveillance des points de ponction à la recherche de saignements
Des urines (BU)
Des signes hémorragiques : Pâleur, TA, Puls,
=> Attention aux soins de bouches (douceurs pour éviter les
saignements : bâtonnet en cônes)
BS à la recherche d’une thrombopénie 1 x par semaine
Rappel (l’anti-vit K typique est le previscan et le marqueur biologique de
manque de Vit K est le TP/INR)
Alimentation entérale
Alimentation entérale = Alimentation par une sonde gastrique (remytril, surdalis)
Alimentation parentérale = Alimentation par la voie veineuse (attention jamais en Y
avec une perfusion
Le maintient d’une
hydratation et d’une
alimentation suffisante
est capitale, d’où la
nécessite utilise une
sonde naso-gastrique.
Cette nécessité est liée
à la dysphagie
(douleurs et difficultés
à la déglutition) et au
trismus (blocage de la
mâchoire en position
fermée) qui sont
symptomatique de
l’infection par la
tétanospasmine.
Quelles sont les différents types de sondes ?
La sonde naso-gastrique : elle est introduite par une narine et est poussée dans
l'oesophage puis l'estomac.
La sonde naso-jéjunale : elle est introduite par une narine et est poussée jusqu'au
jéjunum, la partie de l'intestin grêle la plus proche de l'estomac.
La sonde de gastrostomie : la sonde est introduite directement dans l'estomac par
l'intermédiaire d'un petit orifice, la stomie, effectué dans la paroi de l'abdomen.
La sonde de jéjunostomie : la sonde est placée dans le jéjunum, la partie de l'intestin
grêle la plus proche de l'estomac, par l'intermédiaire d'une stomie.
D'une manière générale, les sondes naso-gastriques sont utilisées quand l'alimentation
entérale est provisoire (quelques semaines). Pour des raisons de confort, les stomies sont
mises en place si l'alimentation entérale doit durer plusieurs mois. Chez les enfants
opérés d'une atrésie de l'oesophage, la sonde de gastrostomie est la technique d'
alimentation entérale la plus utilisée.
Clamoxyl Antibiotique à large spectre
 Le chlostridium tétanie est sensible au Clamoxyl
 Traitement de la surinfection
Effets 2aires :
 Troubles digestifs,
 Micoses
 Réaction cutanée
 Allergie aux péniscillines
Tranxene® matin et soir 20mg en IV
Anxiolytique de la famille des benzodiazépines, myorelaxant.
Vaccination :
Le tétanos est une maladie souvent mortelle présente partout dans le monde. Même dans
notre pays, le tétanos est à l’origine chaque année de plus d’une dizaine de décès pour une
cinquantaine de cas déclarés. Les personnes âgées, mal immunisées, sont les plus
touchées.
Le patient a reçu un sérum, injection d’anticorps d’une durée de vie courte. De plus
l’antigène, tétanospasmine, n’a pas été présenté au cellule immunitaires, et par
conséquence non mémorisé par elles. En cas d’une réinfection, celui-ci sera dans
l’incapacité de fournir ses propres anticorps.
Le SG5%
1l/24H +2g de NaCl et 1g de KCl + polyvitamines.
Suite à la déshydratation conséquente de la transpiration lié à l’infection par la
tétanospasmine, le patient s’est déshydraté et par cela même il s’est produit un
déséquilibre ionique en potassium et en sodium.