Fiche d`identification personnelle adulte

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FICHE D’IDENTIFICATION PERSONNELLE ADULTE
Renseignements personnels
Nom :
Adresse :
Ville et Code postal:
# téléphone :
# d’assurance-maladie :
Date d’expiration :
Date de naissance :
Courriel :
Deux personnes à rejoindre en cas d’urgence
Nom :
# téléphone :
Lien avec vous :
Renseignements médicaux
Avez-vous souffert de :
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Cancer
Diabète
Maladie cardiaque
Troubles mentaux
Épilepsie
Mononucléose
Pleurésie
Coqueluche
Jaunisse
Maladie rénale
Rhumatisme
Convulsions
Pneumonie
Diphtérie
Scarlatine
Tétanos
Poliomyélite
Tuberculose
Bronchite
Méningite
Rougeole
Troubles digestifs
Varicelle
Rubéole
Oreillons
Roséole
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Fiche personnelle – Adulte
État actuel de santé:
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Essoufflements
Cauchemars
Constipation
Indigestion
Étourdissements
Trouble urinaires
Maladie de peau
Trouble de l’appétit
Perte de connaissance
Trouble de la vue
Maux d’oreilles
Douleur à la poitrine
Douleur au ventre
Fatigue inhabituelle
Somnambulisme
Maux de tête
Sinusite
Diarrhée
Toux
Amygdalite
Souffrez-vous d’allergies ?
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Eczéma
Urticaire
Asthme
Fièvre des foins
Piqûres d’insectes
Animaux
Noix et arachides
Œufs
Produits laitiers
Poisson et fruits de mer
Pénicilline
Autres médicaments
Épipène :  oui  non
Date des vaccins reçus :
Tétanos
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Si autres vaccins reçus spécifiez :
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Quels sont vos compétences à la nage
 Ne sait pas nager
 Débutant
 Bon nageur
Protection de la vie privée
Dans le cadre des activités scoutes, des photographies peuvent être prises et publiées
dans les journaux locaux, notre site Internet ou pour de la publicité.
Si vous apparaissez sur une des photos sélectionnés pour publication, acceptez-vous
que nous utilisions cette photographie ?
 OUI
 NON
Acceptation
Signature :
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Date : _________________
Nom en caractères d’imprimerie : _______________________________________
Fiche personnelle – Adulte
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