Fiche d`identification personnelle adulte
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FICHE D’IDENTIFICATION PERSONNELLE ADULTE Renseignements personnels Nom : Adresse : Ville et Code postal: # téléphone : # d’assurance-maladie : Date d’expiration : Date de naissance : Courriel : Deux personnes à rejoindre en cas d’urgence Nom : # téléphone : Lien avec vous : Renseignements médicaux Avez-vous souffert de : Cancer Diabète Maladie cardiaque Troubles mentaux Épilepsie Mononucléose Pleurésie Coqueluche Jaunisse Maladie rénale Rhumatisme Convulsions Pneumonie Diphtérie Scarlatine Tétanos Poliomyélite Tuberculose Bronchite Méningite Rougeole Troubles digestifs Varicelle Rubéole Oreillons Roséole _______________ Fiche personnelle – Adulte État actuel de santé: Essoufflements Cauchemars Constipation Indigestion Étourdissements Trouble urinaires Maladie de peau Trouble de l’appétit Perte de connaissance Trouble de la vue Maux d’oreilles Douleur à la poitrine Douleur au ventre Fatigue inhabituelle Somnambulisme Maux de tête Sinusite Diarrhée Toux Amygdalite Souffrez-vous d’allergies ? Eczéma Urticaire Asthme Fièvre des foins Piqûres d’insectes Animaux Noix et arachides Œufs Produits laitiers Poisson et fruits de mer Pénicilline Autres médicaments Épipène : oui non Date des vaccins reçus : Tétanos ____ /____/______ Si autres vaccins reçus spécifiez : __________________________ Page 1 Quels sont vos compétences à la nage Ne sait pas nager Débutant Bon nageur Protection de la vie privée Dans le cadre des activités scoutes, des photographies peuvent être prises et publiées dans les journaux locaux, notre site Internet ou pour de la publicité. Si vous apparaissez sur une des photos sélectionnés pour publication, acceptez-vous que nous utilisions cette photographie ? OUI NON Acceptation Signature : _____________________________ Date : _________________ Nom en caractères d’imprimerie : _______________________________________ Fiche personnelle – Adulte Page 2
