Fiche d`identification personnelle adulte

Fiche personnelle – Adulte Page 1
Renseignements personnels
Nom :
Adresse :
Ville et Code postal:
# téléphone :
# d’assurance-maladie : Date d’expiration :
Date de naissance :
Courriel :
Deux personnes à rejoindre en cas d’urgence
Nom :
# téléphone :
Lien avec vous :
Renseignements médicaux
Avez-vous souffert de :
 Cancer
 Diabète
 Maladie cardiaque
 Troubles mentaux
 Épilepsie
 Mononucléose
 Pleurésie
 Coqueluche
 Jaunisse
 Maladie rénale
 Rhumatisme
 Convulsions
 Pneumonie
 Diphtérie
 Scarlatine
 Tétanos
 Poliomyélite
 Tuberculose
 Bronchite
 Méningite
 Rougeole
 Troubles digestifs
 Varicelle
 Rubéole
 Oreillons
 Roséole
 _______________
État actuel de santé:
 Essoufflements
 Cauchemars
 Constipation
 Indigestion
 Étourdissements
 Trouble urinaires
 Maladie de peau
 Trouble de l’appétit
 Perte de connaissance
 Trouble de la vue
 Maux d’oreilles
 Douleur à la poitrine
 Douleur au ventre
 Fatigue inhabituelle
 Somnambulisme
 Maux de tête
 Sinusite
 Diarrhée
 Toux
 Amygdalite
Souffrez-vous d’allergies ?
 Eczéma
 Urticaire
 Asthme
 Fièvre des foins
 Piqûres d’insectes
 Animaux
 Noix et arachides
 Œufs
 Produits laitiers
 Poisson et fruits de mer
 Pénicilline
 Autres médicaments
Épipène :  oui  non
Date des vaccins reçus :
Tétanos ____ /____/______
Si autres vaccins reçus spécifiez :
__________________________
FICHE D’IDENTIFICATION PERSONNELLE -
ADULTE

Fiche personnelle – Adulte Page 2
Quels sont vos compétences à la nage
 Ne sait pas nager  Débutant  Bon nageur
Protection de la vie privée
Dans le cadre des activités scoutes, des photographies peuvent être prises et publiées
dans les journaux locaux, notre site Internet ou pour de la publicité.
Si vous apparaissez sur une des photos sélectionnés pour publication, acceptez-vous
que nous utilisions cette photographie ?  OUI  NON
Acceptation
Signature : _____________________________ Date : _________________
Nom en caractères d’imprimerie : _______________________________________