anti-epileptiques

ANTIEPILEPTIQUES
GENERALITES
- 1% de la population (environ 400 000 personnes en F.)
- Le but du traitement est de contrôler la survenue des crises
sans altérer l’efficience intellectuelle en particulier les
capacités d’apprentissage des enfants.
- 1er produit : Bromure de potassium puis phénobarbital
- Lignes directrices du traitement :
► Monothérapie
► Posologie adaptée, fonction du poids + intérêt des dosages
sanguins
► Recherche de produits nouveaux
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
La crise épileptique correspond à la décharge hyper synchrone
d’un groupe de neurones.
Il faut différencier la crise épileptique - qui peut être
circonstancielle- de la maladie épileptique correspondant à une
affection neurologique chronique.
On distingue (Classification selon symptômes):
1- Les épilepsies généralisées (+ fréquentes chez les
enfants)
Impliquent l’activation hyper synchrone des neurones de
l’ensemble du cerveau sans qu’un point de départ puisse être
identifié.
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Ces crises sont alors classées en fonction des symptômes qu’elles
produisent : absence, crises tonico-cloniques, cloniques,
toniques, myocloniques, atoniques.
1.1 Crise généralisée convulsive tonico-clonique
(crise de grand Mal). La forme la plus fréquente
des E généralisées.
1.2 Les crises toniques
1.3 Les crises cloniques
1.4 Les crises myocloniques (sans troubles de la
conscience)
1.5 Les crises atoniques, brèves ou prolongées
2- Les épilepsies partielles (60% des E) prédominent
chez les personnes âgées
Possèdent un début focal, marqué par des signes et des
symptômes en rapport avec les fonctions du cortex cérébral
intéressé par la décharge épileptique
2.1 Simples, sans altération de la conscience
2.2 Complexes, avec altération de la conscience
2.3 E partielles évoluant vers une crise généralisée
Il existe une autre
épileptiques (1989)
classification :
par
syndromes
La cause la plus commune d’E (tous âges confondus) est l’AVC
(11%), suivent les déficits neurologiques présents dès la
naissance (8%), les traumatismes (6%), les tumeurs (4%), les
troubles dégénératifs (3.5%), et les infections (2.5%).
La persistance des crises est dangereuse et leur répétition peut
aggraver le processus épileptogène sous-jacent.
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Elles risquent aussi d’entraîner un dysfonctionnement cognitif
irréversible, compromettant la scolarité des enfants ou l’insertion
socioprofessionnelle des adultes. De plus le risque d’accidents lié
aux crises n’est pas négligeable.
La durée moyenne d’une E a été calculée : entre 12 et 14 ans, ce
qui implique l’évolution favorable d’un grand nombre d’E.
L’incidence des crises est maximale aux âges extrêmes de la vie.
1 Personne /20 présentera au cours de sa vie une crise épileptique.
MEDICAMENTS UTILISES (Voir Tableau)
PHARMACODYNAMIE
Un AE (Anticonvulsivant) est une substance qui possède la
propriété de supprimer totalement ou de diminuer la fréquence
et la sévérité des crises d’E. Ce sont donc des ttts
symptomatiques. Ils visent à éviter l’embrasement des neurones
adjacents au foyer épileptogène et/ou augmenter le seuil de
dépolarisation cellulaire diminuant ainsi leur capacité à répondre
à un influx donné.
PHARMACOCINETIQUE
Le métabolisme est hépatique pour la majorité des produits avec
un effet inducteur enzymatique pour : phénobarbital
(GARDENAL*),
primidone
(MYSOLINE*)Carbamazépine
(TEGRETOL*), oxacarbazépine (TRILEPTAL*), phénytoïne (DIHYDAN*).
Vigabatrin, gabapentine et prégabaline ne sont pas métabolisés.
Tous passent la barrière hémato-placentaire.
Grâce aux relations concentration sanguine/Effet thérapeutique et effets
secondaires, démontrées pour de nombreux AE, l’adaptation de
posologie initialement calculée en fonction du poids peut dans certains
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cas être ajustée en fonction des dosages sanguins. Il faut donc prendre
le plus grand soin lors des prélèvements destinés à ces dosages.
INDICATIONS
E généralisées
idiopathiques
Valproate (Dépakine*)
1ère
Carbamazépine (Tégrétol*)
(crises tonico-cloniques,
intention Valproate si contraception
absences)
Phénytoïne (Di-Hydan*),
Carbamazépine (sauf si
nde
2
Valproate (Dépakine*),
myoclonie ou absence)
intention gabapentine (Neurontin*),
Lamotrigine (LAMICTAL*)
Oxcarbazépine (Trileptal*)
E partielles
Rq : Etat de Mal : En IV : Phénobarbital, diazépam,
Clonazépam voire Fosphénytoïne.
Stiripentol indiqué ds l’E myoclonique sévère du nourrisson
EFFETS INDESIRABLES (Voir Tableau)
CONTRE-INDICATIONS
- Réactions d’hypersensibilité connues
- Hypersensibilité
connue
aux
sulfamides
pour
l’EPITOMAX*
- ATCD Hépatites (DEPAKINE*)
- Attention si grossesse, si prévue passer à Dépakine* en
monothérapie
- Attention aux interactions médicamenteuses
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ADMINISTRATION
1 Préalables à l’instauration d’un ttt med
- Supprimer les factrs favo les crises : manque de sommeil,
alcool, sevrage brutal en barbi ou BZD, prise de med à
effets convulsivants :
Info le patient, prévention par les conseils d’hygiène et
précautions à prendre face à ces risques.
- Prendre en compte les facteurs médico-sociaux et
professionnels (info sur les risques ds l’activité quotidienne
et certaines activités spécifiq). Nécessité d’une bonne
observance théra, d’une prise en charge psycho et info sur
la maladie pour écarter les préjugés.
-
-
-
3.2 Mise en route du ttt médicamenteux
Confirmation du diag. (une crise d’E unique ou app ds un
contexte déterminé (encéphalite, sevrage alcoolique ou
med) n’est pas synonyme d’E et ne demande pas de ttt au lg
cours. De même, la prescription d’un ttt med après un
trauma crânien ou un AVC n’est pas systématique.
Ttt symptomatique sans visée curative
Monoth en première intention, instauration à doses
progressives, par paliers de durée variable selon les med.
Pas utile d’atteindre les posologies conseillées lorsque les
crises disparaissent dès le début du ttt pour des posologies
plus faibles (évitera effets ind et réduit risq d’hypersensi).
Efficacité jugée après 15 à 20 j.
Dosage des med inutile en cas d’efficacité clinique.
Si échec de ttt malgré bonne observance, et prescription à
doses suffisantes, on change de monothérapie avec
chevauchement entre les 2 monothérapies.
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En cas d’échec ou d’intolérance avec la monothérapie, il
convient d’essayer une bithérapie (asso d’un AE classique et d’un
nouvel AE).
Enfin, en cas d’E réfractaire aux ttts usuels, les nouveaux AE st
rajoutés en tenant compte des interactions.
-
3.4 Surveillance du ttt
Ttt repose sur la prise régulière durant plusieurs années.
L’efficacité se juge en général après 15 à 20 jours.
Surveillance d’une bonne tolérance.
Dosage sanguin uniquement si persistance des crises.
Interactions avec les contraceptifs oestroprogestatifs :
notamment
avec
phénobarbital,
phénytoïne
et
carbamazépine.
3.5 Arrêt du ttt
- Chez l’adulte, disparition totale des crises durant 2 à 5 ans
- Chez l’enfant certains syndromes ont un taux de rechute
très important alors que d’autres comme l’E partielle
bénigne idiopathique ou L’E absence disparaissent souvent
spontanément avant l’ado.
- Qd arrêt décidé, diminution progressive des doses sur 4 à 6
mois.
3.6 Cas particulier
- Chez la femme en âge de procréer : prévenir de l’effet
tératogène des med durant le 1er trim de la grossesse. Arrêt
du ttt ou diminution qd cela est possible, simplification à
une monothérapie. Prescription d’Acide folique 2 mois
avant et 2 mois suivant la conception.
- Med passent aussi dans le lait.
- Convulsions fébriles de l’enfant : simples = pas de ttt
immédiat, prolongées := Diazépam par voie rectale. Pas de
prescription d’AE de façon prolongée.
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Importance d’informer le malade : comme toute maladie chronique, il est
nécessaire de s’assurer d’une bonne compréhension du traitement ainsi
que de la collaboration du patient car 3 éléments caractéristiques à
prendre en compte :
- c’est une maladie socialement mal acceptée
- il existe une fréquente méconnaissance du trouble par le patient
- il existe une menace permanente de la survenue d’une crise
Bibliographie utilisée pour ce cours:
- DOROSZ 2006
- PHARMACOLOGIE , Michel Schorderet et coll, Frison Roche, 1992
- Fiches de transparence 1999. AFSSAPS
- INFIRMED, Guide de Pharmacie, ADPHSO, 2001
- GUIDE PHARMACO, Talbert, Willoquet, Gervais, 6è Edition, 2006
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