Tour de Synthèse D4 Nicolas VIGNIER 2012 2013 DOSSIER N°2 Enoncé Un adolescent âgé de 17 ans consulte à votre cabinet car il présente depuis 3 jours une rhinorrhée claire, qu'il est fatigué et qu'il a mal à la gorge. Q1/ Quels sont les 3 examens clés de votre examen clinique ? A l’examen : température 37,8°C; TA: 13/7; FC=95 bpm; FR=18/min. La rhinorrhée observée pendant la consultation est claire. L’examen ORL révèle un pharynx érythemateux et des amygdales d’aspect normal. L’auscultation pulmonaire est claire. La nuque est souple. Q2/ Quel est votre diagnostic ? Q3/ Quel bilan paraclinique prescrivez vous ? Q4/ Quel est votre traitement ? Le patient se présente aux urgences 5 jours plus tard car il ne se sent pas bien, a mal à la tête et se sent très faible. Sa mère le trouve un peu ralenti. Il est fébrile à 39°C, TA 130/90, Pouls 115 bpm, Sat 98%. L'examen ORL est inchangé. Sa nuque est raide en fin de course. L'auscultation cardio-pulmonaire est claire. Q5/ Quel est l'examen à discuter en urgence ? Q6/ Quelles en sont les contre-indications ? Q7/ Interprétez l'iconographie fournie ? Q8/ Le patient bénéficie d'une imagerie cérébrale. Interprétez cette imagerie7 Q9/ Détaillez votre prise en charge thérapeutique. [email protected] Tour de Synthèse D4 Nicolas VIGNIER [email protected] 2012 2013 Tour de Synthèse D4 Nicolas VIGNIER 2012 2013 DOSSIER N°2 Q1/ Prise de la température Inspection ORL: pharyngite? angine? rhinorrhée postérieure? Examen respiratoire (inspection, auscultation, percussion, vibrations vocales) : râles bronchiques?, foyer de crépitants? abolition du murmure vésiculaire? Q2/ Rhinopharyngite virale aiguë non compliquée, devant: - Pharyngite + rhinorrhée claire + subfébrile - Argument de fréquence - Pas d’argument pour autre infection (angine, sinusite, méningite, pneumonie) Q3/ Aucun Q4/ En ambulatoire Repos au lit à domicile Alimentation adaptée à l’odynophagie Antipyrétique si fièvre >38°C Collutoires Hydratation per os ! Si antibiothérapie : 0 à la Q4/ Q5/ La ponction lombaire Q6/ Troubles de la vigilance (GCS≤11) Signes de localisation neurologique Crise d'épilepsie Signes d'engagement cérébral (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, mouvements d'enroulement, instabilité hémodynamique) Infection cutanée en regard du point de ponction Troubles de l'hémostase Instabilité hémodynamique Q7/ Paralysie faciale gauche Conjonctivite bilatérale Faciès crispé Possible ethmoïdite : œdème de l'angle interne de l'œil Q8/ Scanner cérébral avec injection de produit de contraste - Ethmoïdite droite - Sinusite frontale droite - Pneumencéphalie - Empyème sous dural [email protected] 10 ts 2 5 3 10 pts 3 3 2 2 10 pts 10 10 pts 2 3 3 2 10 pts 10 10 pts 2 2 2 2 2 10 pts 5 5 10 pts 3 2 2 3 Tour de Synthèse D4 Nicolas VIGNIER Q9/ Hospitalisation en urgence en réanimation Bilan sanguin complet, Hémocultures, examen ophtalmo et ORL détaillé Mise en condition: VVP, Scope ; réhydratation hydroélectrolytique ; Traitement antalgique, antipyrétique Soins locaux: lavage oculaire au sérum phy, désinfection rhynopharyngée Antibiothérapie multiple, bactéricide, par voie intraveineuse, active sur les streptocoques, staphylocoques, anaérobies et BGN, à dose méningée, secondairement adapté aux germes identifiés sur le LCR et le prélèvement per op o C3G: cefotaxime 300 mg/kg/j en 4 perfusions o + fosfomycine 100 à 200mg/kg/j en 3 perfusions o + metronidazole 500 mg*3/j o durée 3 à 6 semains selon évolution Pas d'indication évidente à la dexaméthasone Prise en charge chirurgicale en urgence : drainage du sinus frontal droit par voie transpariétale Surveillance rapprochée o état neurologique o hémodynamique o fièvre o contrôle TDM à distance o suivi ORL [email protected] 2012 2013 20 pts 2 2 2 2 2 2 2 2 2