dossier n°2

Tour de Synthèse D4
Nicolas VIGNIER
2012
2013
[email protected]
DOSSIER N°2
Enoncé
Un adolescent âgé de 17 ans consulte à votre cabinet car il présente depuis 3 jours une rhinorrhée
claire, qu'il est fatigué et qu'il a mal à la gorge.
Q1/ Quels sont les 3 examens clés de votre examen clinique ?
A l’examen : température 37,8°C; TA: 13/7; FC=95 bpm; FR=18/min. La rhinorrhée observée
pendant la consultation est claire. L’examen ORL révèle un pharynx érythemateux et des amygdales
d’aspect normal. L’auscultation pulmonaire est claire. La nuque est souple.
Q2/ Quel est votre diagnostic ?
Q3/ Quel bilan paraclinique prescrivez vous ?
Q4/ Quel est votre traitement ?
Le patient se présente aux urgences 5 jours plus tard car il ne se sent pas bien, a mal à la tête et se
sent très faible. Sa mère le trouve un peu ralenti.
Il est fébrile à 39°C, TA 130/90, Pouls 115 bpm, Sat 98%. L'examen ORL est inchangé. Sa nuque
est raide en fin de course. L'auscultation cardio-pulmonaire est claire.
Q5/ Quel est l'examen à discuter en urgence ?
Q6/ Quelles en sont les contre-indications ?
Q7/ Interprétez l'iconographie fournie ?
Q8/ Le patient bénéficie d'une imagerie cérébrale. Interprétez cette imagerie7
Q9/ Détaillez votre prise en charge thérapeutique.

Tour de Synthèse D4
Nicolas VIGNIER
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DOSSIER N°2
Q1/
10 ts
Prise de la température
Inspection ORL: pharyngite? angine? rhinorrhée postérieure?
Examen respiratoire (inspection, auscultation, percussion, vibrations vocales) : râles
bronchiques?, foyer de crépitants? abolition du murmure vésiculaire?
2
5
3
Q2/
10 pts
Rhinopharyngite
virale
aiguë
non compliquée, devant:
- Pharyngite + rhinorrhée claire + subfébrile
- Argument de fréquence
- Pas d’argument pour autre infection (angine, sinusite, méningite, pneumonie)
3
3
2
2
Q3/
10 pts
Aucun
10
Q4/
10 pts
En ambulatoire
Repos au lit à domicile
Alimentation adaptée à l’odynophagie
Antipyrétique si fièvre >38°C
Collutoires
Hydratation per os
! Si antibiothérapie : 0 à la Q4/
2
3
3
2
Q5/
10 pts
La ponction lombaire
10
Q6/
10 pts
Troubles de la vigilance (GCS≤11)
Signes de localisation neurologique
Crise d'épilepsie
Signes d'engagement cérébral (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire,
mouvements d'enroulement, instabilité hémodynamique)
Infection cutanée en regard du point de ponction
Troubles de l'hémostase
Instabilité hémodynamique
2
2
2
2
2
Q7/
10 pts
Paralysie faciale gauche
Conjonctivite bilatérale
Faciès crispé
Possible ethmoïdite : œdème de l'angle interne de l'œil
5
5
Q8/
10 pts
Scanner cérébral avec injection de produit de contraste
- Ethmoïdite droite
- Sinusite frontale droite
- Pneumencéphalie
- Empyème sous dural
3
2
2
3

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Nicolas VIGNIER
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Q9/
20 pts
Hospitalisation en urgence en réanimation
Bilan sanguin complet, Hémocultures, examen ophtalmo et ORL détaillé
Mise en condition: VVP, Scope ; réhydratation hydroélectrolytique ;
Traitement antalgique, antipyrétique
Soins locaux: lavage oculaire au sérum phy, désinfection rhynopharyngée
Antibiothérapie multiple, bactéricide, par voie intraveineuse, active sur les
streptocoques, staphylocoques, anaérobies et BGN, à dose méningée,
secondairement adapté aux germes identifiés sur le LCR et le prélèvement per op
o C3G: cefotaxime 300 mg/kg/j en 4 perfusions
o + fosfomycine 100 à 200mg/kg/j en 3 perfusions
o + metronidazole 500 mg*3/j
o durée 3 à 6 semains selon évolution
Pas d'indication évidente à la dexaméthasone
Prise en charge chirurgicale en urgence : drainage du sinus frontal droit par voie
transpariétale
Surveillance rapprochée
o état neurologique
o hémodynamique
o fièvre
o contrôle TDM à distance
o suivi ORL
2
2
2
2
2
2
2
2
2