Douleurs et Neuropathies

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DES : Méd ecine physique et de réadaptation
DIU : Méd ecine de rééducation
Module : MPR et Systèm e nerveux périphérique
Nancy :5-6-7 juin 2006
Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien
Titre : Douleurs et neuropathies périphériques
Auteurs : Jean-Yves SALLE et Pascale VERGNE-SALLE
© Cofemer 2006 et l’auteur
Tous droits réservés
Douleurs et Neuropathies
Douleurs et Neuropathies
J-Yves J-Yves SALLESALLE** –– Pascale VERGNE-SALLE Pascale VERGNE-SALLE****
**Département Département de de Médecine Médecine Physique et de Physique et de RéadaptationRéadaptation,,
**Consultation de la **Consultation de la Douleur-Service Douleur-Service de de RhumatologieRhumatologie,,
CHRU LimogesCHRU Limoges
DOULEURS NEUROPATHIQUES
DOULEURS NEUROPATHIQUES
!!Douleurs par excès de nociception, traduisant, sur un Douleurs par excès de nociception, traduisant, sur un
système nerveux entièrement normal, un excès d
système nerveux entièrement normal, un excès d’ ’influx influx
nocifs
nocifs
!!Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales), Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales),
consécutives à des lésions du système nerveux en
consécutives à des lésions du système nerveux en
l
l ’ ’absence de stimulation sur les récepteurs absence de stimulation sur les récepteurs
périphériques.
périphériques.
!!Exemples: neuropathies périphériques, sciatique Exemples: neuropathies périphériques, sciatique post- post-
op
op, , sd canalaires sd canalaires, douleurs , douleurs post-chir post-chir, douleurs du mb , douleurs du mb
fantôme, névromes, douleurs post-zostériennes,
fantôme, névromes, douleurs post-zostériennes,
névralgie du V, douleurs
névralgie du V, douleurs post-AVC post-AVC, douleurs de la , douleurs de la
SEP, douleurs post lésions médullaires,
SEP, douleurs post lésions médullaires, etc etc
Douleur neuropathique / Douleur
Douleur neuropathique / Douleur
nociceptive
nociceptive
Déficit sensitifDéficit sensitif
SystématiséeSystématisée
ContinueContinue
ParoxystiqueParoxystique
ÉvoquéeÉvoquée
Lésion nerveuseLésion nerveuse
NormalNormal
Non systématiséeNon systématisée
MécaniqueMécanique
InflammatoireInflammatoire
Stimulation desStimulation des
nocicepteursnocicepteurs
Examen neurologiqueExamen neurologique
TopographieTopographie
CaractèresCaractères
sémiologiquessémiologiques
PhysiopathologiePhysiopathologie
Douleur NeuropathiqueDouleur Neuropathique
DouleurDouleur
NociceptiveNociceptive
DOULEURS NEUROPATHIQUES
DOULEURS NEUROPATHIQUES
!!Comment reconnaître la composante neuropathique: Comment reconnaître la composante neuropathique:
–
–Délai d Délai d’ ’apparition long entre douleur et blessure nerveuse apparition long entre douleur et blessure nerveuse
–
–Topographie douloureuse systématisée: tronculaire, radiculaire Topographie douloureuse systématisée: tronculaire, radiculaire … …
–
–Douleurs spontanées: fond douloureux à type de « Douleurs spontanées: fond douloureux à type de « brûlures brûlures » » associé à associé à
des paroxysmes à type de décharges électriques, de lancements
des paroxysmes à type de décharges électriques, de lancements
–
–Douleurs provoquées: allodynie, Douleurs provoquées: allodynie, hyperpathie hyperpathie
–
–Troubles sensitifs fréquents dans le territoire douloureux Troubles sensitifs fréquents dans le territoire douloureux
–
–Troubles trophiques sympathiques Troubles trophiques sympathiques
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Colonne dorsale
toucher, vibration, pression
Voie lemniscale Voie
extra-lemniscale
Faisceau spinothalamique
douleur, température
Contrôle de la porte (Wall et Melzack)
Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005
Perte du contrôle de la porte
Perte du contrôle de la porte
_
C
A"
A#
A!
Système excitateur < Système inhibiteur
ABSENCE DE DOULEUR
douleur tact
C
A"
A#
A!
Système excitateur > Système inhibiteur
DOULEUR
douleur tact
Contrôles inhibiteurs
descendants
! Neurones issus du tronc
cérébral sérotoninergiques et
noradrénergiques.
Inhibition à chaque étage
médullaire de la transmission
du message douloureux
Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Physiopathologie
1. Mécanismes périphériques :
!genèse d’activité anormales : Ectopiques
!Sensibilisation périphérique :
Diminution des seuils d’activation
$Réflexe d’axone = inflammation neurogène par
libération antidromique de neuropeptides
algogènes (substance P, CGRP..)
!Intéraction pathologique entre fibres :
Les EPHAPSES,
!Rôle du système sympathique
NA
NGF
Afférence sensitive : Fibres C
NPG = Neurone pré-ganglionnaire
NPGS = Neurone post-ganglionnaire sympathique
NPG NPGS
Sensibilisation périphérique
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DOULEURS NEUROPATHIQUES:
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Physiopathologie
Physiopathologie
2- Mécanismes centraux (1):
2- Mécanismes centraux (1):
!
!Sensibilisation centrale : Sensibilisation centrale :
modifications fonctionnelles dans la corne
modifications fonctionnelles dans la corne
postérieure
postérieure
Hyperexcitabilité médullaire
Hyperexcitabilité médullaire
Glutamate
Peptides:
Substance P
CGRP
Afférence
nociceptive NMDA
AMPA
Récepteur
métabotropique Protéine G
NK1
Ca 2+
Expression de gènes
NO
PGs
+WINDUP
Hyperalgésie
Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire
Sensibilisation centrale
Neurone secondaire
de la corne dorsale
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Physiopathologie
Physiopathologie
2- Mécanismes centraux (2) :
2- Mécanismes centraux (2) :
!
!Réorganisation des terminaisons des afférences Réorganisation des terminaisons des afférences
primaires dans la corne postérieure de la moelle :
primaires dans la corne postérieure de la moelle :
modifications histologiques.
modifications histologiques.
Dégénérescence neuronale et repousse anarchique avec
Dégénérescence neuronale et repousse anarchique avec
connections anormales
connections anormales
Neuroplasticité
Neuroplasticité
!
!Diminution des fonctions des voies inhibitrices Diminution des fonctions des voies inhibitrices
descendantes (sérotonine et
descendantes (sérotonine et norépinéphrine norépinéphrine) )
Selon
Selon l l’ ’IASP IASP: douleur neuropathique : douleur neuropathique
« douleur provoquée par une lésion ou un
« douleur provoquée par une lésion ou un
dysfonctionnement primaire du système nerveux »
dysfonctionnement primaire du système nerveux »
Traumatologie : lésions nerveuses tronculaires, plexus
Chirurgie : thoracotomie, douleur du membre fantôme
Endocrinologie : neuropathie diabétique
Thérapeutiques : neuropathies iatrogènes
(trithérapie, chimiothérapie)
Neuropathie alcoolique
Rhumatologie : radiculopathies, syndromes canalaires, SDRC
Infectiologie : zona, SIDA
Lésions médullaires
AVC
SEP
Épidémiologie des douleurs neuropathiques
Épidémiologie des douleurs neuropathiques
!!Prévalence estimée : 0.6 % de la population générale aux USAPrévalence estimée : 0.6 % de la population générale aux USA
!!En médecine générale en France : 6-7 patients/mois En médecine générale en France : 6-7 patients/mois ((HirsowskiHirsowski et al. L et al. L’’Observatoire de laObservatoire de la
Douleur Mai 2001)Douleur Mai 2001)
!!Douleur post-zostérienne : 7% des patients à 6 moisDouleur post-zostérienne : 7% des patients à 6 mois ( (Bruxelle.NeurologyBruxelle.Neurology 1995) 1995)
!!Post AVC : 16% des patientsPost AVC : 16% des patients (Andersen et al. Pain 1995) (Andersen et al. Pain 1995)
!!Sclérose en plaques : 48% des patients Sclérose en plaques : 48% des patients (Moulin et al. (Moulin et al. NeurologyNeurology 1988) 1988)
!!Lésion médullaire : 65% Lésion médullaire : 65% ((SiddallSiddall et et alal. Spinal . Spinal CordCord 2001) 2001)
!! Avulsion Avulsion plexiqueplexique : 90% des patients : 90% des patients
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Mécanismes périphériques
Mécanismes périphériques
Médicaments intervenant sur les canaux sodiques
Médicaments intervenant sur les canaux sodiques
dépendants du voltage (CSDV):
dépendants du voltage (CSDV):
Blocage des CSDV inactivés après dépolarisation prolongée
Blocage des CSDV inactivés après dépolarisation prolongée % %
prévention de l
prévention de l’ ’activité neuronale excessive activité neuronale excessive
Na
Fibres
A" et C
Glutamate
SP
Anesthésiques locaux: lidocaïne
Anti-épileptiques
Anti-dépresseurs tricycliques
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DOULEURS NEUROPATHIQUES:
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Mécanismes périphériques
Mécanismes périphériques
Activation anormale des canaux calciques dans la couche
Activation anormale des canaux calciques dans la couche
I de la corne postérieure et dans les centres
I de la corne postérieure et dans les centres
supérieurs
supérieurs
Médicaments intervenant sur les canaux calciques:
Médicaments intervenant sur les canaux calciques:
Fibres
A" et C
Glutamate
SP
Ca
Anti-épileptiques
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
!!Les bloqueurs des canaux sodiques Les bloqueurs des canaux sodiques
- La
- La carbamazépine carbamazépine (AMM dans névralgie du V) (AMM dans névralgie du V)
Malgré de rares études contrôlées
Malgré de rares études contrôlées
Résultats contradictoires pour la
Résultats contradictoires pour la phénytoïne phénytoïne (non utilisée) (non utilisée)
Tégrétol
Tégrétol efficace surtout sur les paroxysmes douloureux efficace surtout sur les paroxysmes douloureux
Utiliser uniquement la forme LI
Utiliser uniquement la forme LI
Débuter à 100 mg/j en 2 prises,
Débuter à 100 mg/j en 2 prises, ! ! par paliers de 100 mg tous les 5 j par paliers de 100 mg tous les 5 j
Surveillance biologique: NFS et transaminases
Surveillance biologique: NFS et transaminases ttes ttes les semaines le 1er les semaines le 1er
mois, puis tous les 3 mois (pas de taux plasmatique)
mois, puis tous les 3 mois (pas de taux plasmatique)
Effets II: atteintes hématologiques, hépatite, éruptions cutanées,
Effets II: atteintes hématologiques, hépatite, éruptions cutanées,
hyponatrémie
hyponatrémie, , tbles tbles cardiaques, induction enzymatique (interactions cardiaques, induction enzymatique (interactions
médic
médic) )
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
!!Les bloqueurs des canaux sodiques Les bloqueurs des canaux sodiques
- La
- La lamotrigine lamotrigine = = Lamictal Lamictal pas d pas d’ ’AMM AMM
Action bloquante des canaux sodiques et action centrale par blocage de la
Action bloquante des canaux sodiques et action centrale par blocage de la
libération de glutamate
libération de glutamate
Efficacité démontrée: dans la névralgie du V mais échantillon faible
Efficacité démontrée: dans la névralgie du V mais échantillon faible
(
(Zakrzewska Zakrzewska Pain 97), dans les neuropathies du diabète ( Pain 97), dans les neuropathies du diabète (Eisenberg Eisenberg, ,
Neurology
Neurology 01), dans les douleurs post- 01), dans les douleurs post-AVC AVC ( (Vestergaard Vestergaard, , Neurology Neurology
01)
01)
Débuter à faible dose : 25 à 50 mg/j puis augmenter les posologies de 25 mg
Débuter à faible dose : 25 à 50 mg/j puis augmenter les posologies de 25 mg
par paliers de 2 semaines. Dose minimale efficace autour de 200 mg.
par paliers de 2 semaines. Dose minimale efficace autour de 200 mg.
Doses: de 200 à 400 mg/j,
Doses: de 200 à 400 mg/j,
25 mg/j
25 mg/j pdt pdt 2 semaines, puis 2 semaines, puis ! ! de 25 mg par paliers de 2 semaines de 25 mg par paliers de 2 semaines
Effets II ++++: cutanés jusqu
Effets II ++++: cutanés jusqu’ ’au au sd sd de Lyell, Stevens Johnson surtout les 2 de Lyell, Stevens Johnson surtout les 2
1
1ersers mois, pas d mois, pas d’ ’association à la association à la Dépakine Dépakine
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
!!Les bloqueurs des canaux sodiques Les bloqueurs des canaux sodiques
- Le
- Le topiramate topiramate = = Epitomax Epitomax pas d pas d’ ’AMM AMM
Action bloquante des canaux sodiques et blocage des R AMPA/
Action bloquante des canaux sodiques et blocage des R AMPA/ kaïnate kaïnate
Etudes ouvertes avec efficacité dans les neuropathies périphériques et névralgie
Etudes ouvertes avec efficacité dans les neuropathies périphériques et névralgie
du V
du V
Doses: 25 mg le soir, puis
Doses: 25 mg le soir, puis ! ! de 25 mg par paliers de 7 jours (150-200 mg/j) de 25 mg par paliers de 7 jours (150-200 mg/j)
Effets II: hépatite, paresthésies distales, lithiase urinaire, acidose métabolique,
Effets II: hépatite, paresthésies distales, lithiase urinaire, acidose métabolique,
myopie aiguë et glaucome II à angle fermé
myopie aiguë et glaucome II à angle fermé
- L
- L’ ’oxcarbazépine oxcarbazépine = =Trileptal Trileptal pas d pas d’ ’AMM AMM
Molécule apparentée au
Molécule apparentée au tégrétol tégrétol , ,
Nb
Nb études ouvertes et 3 études vs études ouvertes et 3 études vs Tégrétol Tégrétol ds ds névralgie du V (pas de névralgie du V (pas de # # ) )
!
! progressive par palier de 150 mg sur 5-7 jours en 2 prises progressive par palier de 150 mg sur 5-7 jours en 2 prises
Dose
Dose moy moy = 600 à 1200 mg/j, dose max = 2400 mg/j = 600 à 1200 mg/j, dose max = 2400 mg/j
Pas de surveillance biologique, sauf natrémie chez les patients âgés ou sous
Pas de surveillance biologique, sauf natrémie chez les patients âgés ou sous
diurétique
diurétique
!
!La La gabapentine gabapentine = NEURONTIN = NEURONTIN AMM AMM ds ds douleurs douleurs
post-zostériennes
post-zostériennes
- Analogue cyclique du GABA
- Analogue cyclique du GABA
Action: potentialisation du GABA , action sur les canaux calciques
Action: potentialisation du GABA , action sur les canaux calciques
- Efficacité démontrée:
- Efficacité démontrée:
Pas d
Pas d’ ’AMM dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une AMM dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une
étude contrôlée dans les neuropathies du diabète (
étude contrôlée dans les neuropathies du diabète (Backonja Backonja, JAMA 98) et , JAMA 98) et
une autre étude dans différents
une autre étude dans différents synd synd douloureux ( douloureux (Serpell Serpell, Pain 02) = , Pain 02) =
études les plus larges
études les plus larges
- Posologie progressive: 300 mg le soir, puis
- Posologie progressive: 300 mg le soir, puis ! ! par palier de 300 mg tous par palier de 300 mg tous
les 4 à 5 j en 3 prises par jour
les 4 à 5 j en 3 prises par jour
Essayer d
Essayer d’ ’atteindre 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximum atteindre 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximum
- Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges,
- Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges,
céphalées et pas d
céphalées et pas d’ ’interaction médicamenteuse interaction médicamenteuse
–
–La La prégabaline prégabaline: :
Action similaire à la
Action similaire à la gabapentine gabapentine
Cependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour
Cependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour
les sous-unités
les sous-unités # #2 2" " des canaux calciques des canaux calciques voltage-dépendants voltage-dépendants
Efficacité prouvée dans les dl neuropathiques périphériques (plus
Efficacité prouvée dans les dl neuropathiques périphériques (plus
de 2400 patients inclus dans 10 études) = AMM
de 2400 patients inclus dans 10 études) = AMM
peu d
peu d’ ’interaction médicamenteuse interaction médicamenteuse
bonne tolérance globale
bonne tolérance globale
Effets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes
Effets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes
périphériques
périphériques
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LYRICA®
une posologie simple
Adaptation si besoin après
une nouvelle semaine de traitement
300mg x 2/jour
Adaptation si besoin après
1 semaine de traitement***
150mg x 2/jour
Initiation
Posologie quotidienne
initiale et d’entretien
75mg x 2/jour
En fonction de la réponse et de la tolérance du patient, la posologie peut être augmentée
à 300 mg/jour et si nécessaire à la dose maximale de 600 mg/ jour
La posologie initiale est de 75 mg* 2 fois/jour**
* Réduction des doses chez l’insuffisant rénal. ** Peut aussi être administré en 3 prises. *** Le délai peut être de 3 à 7 jours dans les douleurs
neuropathiques périphériques chez l'adulte.
TRAITEMENT: LES ANTI-
TRAITEMENT: LES ANTI-
EPILEPTIQUES
EPILEPTIQUES
!
!Le Le clonazepam clonazepam = = Rivotril Rivotril (hors AMM) (hors AMM)
Aucune étude contrôlée n
Aucune étude contrôlée n’ ’ayant prouvé son efficacité ayant prouvé son efficacité
Action plus sédative qu
Action plus sédative qu’ ’antalgique antalgique
Débuter à faible dose (2 à 5
Débuter à faible dose (2 à 5 gtte gtte) en 1 prise le soir, jusqu ) en 1 prise le soir, jusqu’à ’à 4 à 6 mg/j 4 à 6 mg/j
!
!Le Le valproate valproate de sodium = de sodium = Dépakine Dépakine (hors AMM) (hors AMM)
2 études contrôlées vs placebo dans les neuropathies diabétiques avec
2 études contrôlées vs placebo dans les neuropathies diabétiques avec
efficacité > placebo (
efficacité > placebo (Kochar Kochar, Acta , Acta Neurol Neurol Scand Scand 02, 02, Sindrup Sindrup 2003) 2003)
Dose: 20 mg/kg/j en 2 prises,
Dose: 20 mg/kg/j en 2 prises,
Résultats négatifs: polyneuropathies , dl centrales médullaires
Résultats négatifs: polyneuropathies , dl centrales médullaires
Nombreux effets II: hépatite, pancréatite, chute des cheveux, cytopénies,
Nombreux effets II: hépatite, pancréatite, chute des cheveux, cytopénies,
inhibition de l
inhibition de l’ ’agrégation plaquettaire et éruptions cutanées agrégation plaquettaire et éruptions cutanées
Surveillance biologique et clinique.
Surveillance biologique et clinique.
TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES
TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES
!
!Anesthésiques locaux Anesthésiques locaux
–
–Patch et gel de Patch et gel de lidocaïne lidocaïne: douleur post-zostérienne : douleur post-zostérienne
Zone douloureuse peu étendue
Zone douloureuse peu étendue
AMM aux USA (
AMM aux USA (Lidoderm Lidoderm), mais ATU en France ( ), mais ATU en France (Neurodol Neurodol) )
–
–EMLA: EMLA: lidocaïne lidocaïne + + prilocaïne prilocaïne, 2,5 à 5g/j sous pansement occlusif 6 à 8 , 2,5 à 5g/j sous pansement occlusif 6 à 8
heures /j (pas de conditionnement adéquat)
heures /j (pas de conditionnement adéquat)
!
!Anesthésiques par voie systémique Anesthésiques par voie systémique
–
–Lidocaïne Lidocaïne IV: 1 à 5 mg/kg IV: 1 à 5 mg/kg pdt pdt 60 min, surveillance cardio-vasculaire 60 min, surveillance cardio-vasculaire
+++
+++
Utilisée surtout à titre de test prédictif d
Utilisée surtout à titre de test prédictif d’ ’efficacité de la efficacité de la méxilétine méxilétine
–
–Méxilétine Méxilétine: efficacité controversée, index thérapeutique défavorable : efficacité controversée, index thérapeutique défavorable
avec beaucoup d
avec beaucoup d’ ’effets II ( effets II (tbles tbles du sommeil, céphalées, effets du sommeil, céphalées, effets
proarythmogène
proarythmogène, ,… …) )
Perte du contrôle
Perte du contrôle
de la porte
de la porte
Système excitateur < Système inhibiteur
ABSENCE DE DOULEUR
_
C
A"
A#
A!
douleur tact
C
A"
A#
A!
Système excitateur > Système inhibiteur
DOULEUR
douleur tact
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Contrôle de la porte
Neurostimulation transcutanée
Neurostimulation transcutanée
!!Neurostimulation mode Neurostimulation mode
conventionnel:
conventionnel:
impulsions de fréquence élevée et d
impulsions de fréquence élevée et d’ ’intensité intensité
moyenne
moyenne
renforcement du contrôle de la porte
renforcement du contrôle de la porte
!!Neurostimulation mode Neurostimulation mode
endorphinique:
endorphinique:
impulsions de basse fréquence et
impulsions de basse fréquence et
d
d’ ’intensité élevée intensité élevée
sécrétion d
sécrétion d’ ’endorphines dans la corne endorphines dans la corne
postérieure
postérieure
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
altération des contrôles inhibiteurs descendants
! Neurones issus du tronc
cérébral sérotoninergiques et
noradrénergiques.
Inhibition à chaque étage
médullaire de la transmission
du message douloureux
Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005
Anti-dépresseurs
Cofemer
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