Douleurs et Neuropathies

DES : Médecine physique et de réadaptation
DIU : Médecine de rééducation
Module : MPR et Système nerveux périphérique
Nancy :5-6-7 juin 2006
Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien
Titre : Douleurs et neuropathies périphériques
Auteurs : Jean-Yves SALLE et Pascale VERGNE-SALLE
Douleurs et Neuropathies
J-Yves SALLE
SALLE*
* – Pascale VERGNE-SALLE**
VERGNE-SALLE**
*Département de Médecine Physique et de Réadaptation
Réadaptation,,
**Consultation de la Douleur-Service de Rhumatologie
Rhumatologie,,
CHRU Limoges
© Cofemer 2006 et l’auteur
Tous droits réservés
Douleur neuropathique / Douleur
nociceptive
DOULEURS NEUROPATHIQUES
!
!
!
Douleurs par excès de nociception, traduisant, sur un
système nerveux entièrement normal, un excès d’
d’influx
nocifs
Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales),
consécutives à des lésions du système nerveux en
l ’absence
’absence de stimulation sur les récepteurs
périphériques.
Douleur
Nociceptive
Douleur Neuropathique
Physiopathologie
Stimulation des
nocicepteurs
Lésion nerveuse
Caractères
sémiologiques
Mécanique
Continue
Paroxystique
Évoquée
Inflammatoire
Exemples: neuropathies périphériques, sciatique postop,
op, sd canalaires,
canalaires, douleurs post-chir,
post-chir, douleurs du mb
fantôme, névromes, douleurs post-zostériennes,
névralgie du V, douleurs post-AVC,
post-AVC, douleurs de la
SEP, douleurs post lésions médullaires, etc
Topographie
Non systématisée
Systématisée
Examen neurologique
Normal
Déficit sensitif
DOULEURS NEUROPATHIQUES
!
Comment reconnaître la composante neuropathique:
– Délai d’
d’apparition long entre douleur et blessure nerveuse
– Topographie douloureuse systématisée: tronculaire, radiculaire …
– Douleurs spontanées: fond douloureux à type de « brûlures » associé à
des paroxysmes à type de décharges électriques, de lancements
– Douleurs provoquées: allodynie, hyperpathie
– Troubles sensitifs fréquents dans le territoire douloureux
– Troubles trophiques sympathiques
Cofemer
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06.2006 1/10
Contrôle de la porte (Wall et Melzack)
Voie lemniscale
Voie
extra-lemniscale
Colonne dorsale
toucher, vibration, pression
Faisceau spinothalamique
douleur, température
Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005
Perte du contrôle de la porte
douleur
Contrôles inhibiteurs
descendants
tact
! Neurones issus du tronc
cérébral sérotoninergiques et
noradrénergiques.
_
A#
A!
C
A"
douleur
Inhibition à chaque étage
médullaire de la transmission
du message douloureux
tact
Système excitateur < Système inhibiteur
ABSENCE DE DOULEUR
C
A"
A#
A!
Système excitateur > Système inhibiteur
DOULEUR
Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Afférence sensitive : Fibres C
Physiopathologie
1.
!
!
$
!
!
Mécanismes périphériques :
genèse d’activité anormales : Ectopiques
Sensibilisation périphérique :
Diminution des seuils d’activation
Réflexe d’axone = inflammation neurogène par
libération antidromique de neuropeptides
algogènes (substance P, CGRP..)
Intéraction pathologique entre fibres :
Les EPHAPSES,
Rôle du système sympathique
Cofemer
NA
NPG
NPGS
NGF
Sensibilisation périphérique
NPG = Neurone pré-ganglionnaire
NPGS = Neurone post-ganglionnaire sympathique
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06.2006 2/10
Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire
Sensibilisation centrale
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Physiopathologie
Récepteur
métabotropique
2- Mécanismes centraux (1):
!
Sensibilisation centrale :
Afférence
nociceptive
modifications fonctionnelles dans la corne
postérieure
+
Glutamate
Protéine G
AMPA
Ca 2+
NMDA
Peptides:
Substance P
CGRP
WINDUP
Hyperalgésie
PGs
NO
NK1
Hyperexcitabilité médullaire
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Physiopathologie
Expression de gènes
Neurone secondaire
de la corne dorsale
Selon l’IASP:
IASP: douleur neuropathique
« douleur provoquée par une lésion ou un
dysfonctionnement primaire du système nerveux »
2- Mécanismes centraux (2) :
Réorganisation des terminaisons des afférences
primaires dans la corne postérieure de la moelle :
modifications histologiques.
Dégénérescence neuronale et repousse anarchique avec
connections anormales
Neuroplasticité
! Diminution des fonctions des voies inhibitrices
descendantes (sérotonine et norépinéphrine)
norépinéphrine)
!
Traumatologie : lésions nerveuses tronculaires, plexus
Chirurgie : thoracotomie, douleur du membre fantôme
Endocrinologie : neuropathie diabétique
Thérapeutiques : neuropathies iatrogènes
(trithérapie, chimiothérapie)
Neuropathie alcoolique
Rhumatologie : radiculopathies, syndromes canalaires, SDRC
Infectiologie : zona, SIDA
Lésions médullaires
AVC
SEP
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Mécanismes périphériques
Épidémiologie des douleurs neuropathiques
!
Prévalence estimée : 0.6 % de la population générale aux USA
!
En médecine générale en France : 6-7 patients/mois (Hirsowski et al. L’L’ Observatoire de la
Médicaments intervenant sur les canaux sodiques
dépendants du voltage (CSDV):
Blocage des CSDV inactivés après dépolarisation prolongée %
prévention de l’l’activité neuronale excessive
Douleur Mai 2001)
Anesthésiques locaux: lidocaïne
!
Douleur post-zostérienne : 7% des patients à 6 mois ((Bruxelle.Neurology
Bruxelle.Neurology 1995)
!
Post AVC : 16% des patients
Anti-dépresseurs tricycliques
(Andersen et al. Pain 1995)
!
Sclérose en plaques : 48% des patients
!
Lésion médullaire : 65%
!
Anti-épileptiques
Fibres
A" et C
(Moulin et al. Neurology 1988)
Na
( Siddall et al
al.. Spinal Cord 2001)
Avulsion plexique : 90% des patients
Cofemer
DES DIU MPR
Glutamate
SP
06.2006 3/10
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Mécanismes périphériques
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
!
Activation anormale des canaux calciques dans la couche
I de la corne postérieure et dans les centres
supérieurs
Médicaments intervenant sur les canaux calciques:
Anti-épileptiques
Débuter à 100 mg/j en 2 prises, ! par paliers de 100 mg tous les 5 j
Surveillance biologique: NFS et transaminases ttes les semaines le 1er
mois, puis tous les 3 mois (pas de taux plasmatique)
Effets II: atteintes hématologiques, hépatite, éruptions cutanées,
hyponatrémie,
hyponatrémie, tbles cardiaques, induction enzymatique (interactions
médic)
médic)
Fibres
A" et C
Ca
Glutamate
SP
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES
!
!
Les bloqueurs des canaux sodiques
Les bloqueurs des canaux sodiques
- Le topiramate = Epitomax pas d’
d’AMM
Action bloquante des canaux sodiques et blocage des R AMPA/ kaïnate
Etudes ouvertes avec efficacité dans les neuropathies périphériques et névralgie
du V
Doses: 25 mg le soir, puis ! de 25 mg par paliers de 7 jours (150-200 mg/j)
Effets II: hépatite, paresthésies distales, lithiase urinaire, acidose métabolique,
myopie aiguë et glaucome II à angle fermé
- L’
L’oxcarbazépine =Trileptal
=Trileptal pas d’
d’AMM
Molécule apparentée au tégrétol ,
Nb études ouvertes et 3 études vs Tégrétol ds névralgie du V (pas de # )
! progressive par palier de 150 mg sur 5-7 jours en 2 prises
Dose moy = 600 à 1200 mg/j, dose max = 2400 mg/j
Pas de surveillance biologique, sauf natrémie chez les patients âgés ou sous
diurétique
- La lamotrigine = Lamictal pas d’
d’AMM
Action bloquante des canaux sodiques et action centrale par blocage de la
libération de glutamate
Efficacité démontrée: dans la névralgie du V mais échantillon faible
(Zakrzewska Pain 97), dans les neuropathies du diabète (Eisenberg
(Eisenberg,,
Neurology 01), dans les douleurs post-AVC
post-AVC (Vestergaard
(Vestergaard,, Neurology
01)
Débuter à faible dose : 25 à 50 mg/j puis augmenter les posologies de 25 mg
par paliers de 2 semaines. Dose minimale efficace autour de 200 mg.
Doses: de 200 à 400 mg/j,
25 mg/j pdt 2 semaines, puis ! de 25 mg par paliers de 2 semaines
Effets II ++++: cutanés jusqu’
jusqu’au sd de Lyell, Stevens Johnson surtout les 2
1ers mois, pas d’
d’association à la Dépakine
! La gabapentine = NEURONTIN AMM ds douleurs
post-zostériennes
– La prégabaline:
prégabaline:
- Analogue cyclique du GABA
Action: potentialisation du GABA , action sur les canaux calciques
- Efficacité démontrée:
Pas d’
d’AMM dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une
étude contrôlée dans les neuropathies du diabète (Backonja
(Backonja,, JAMA 98) et
une autre étude dans différents synd douloureux (Serpell
=
(Serpell,, Pain 02)
études les plus larges
- Posologie progressive: 300 mg le soir, puis ! par palier de 300 mg tous
les 4 à 5 j en 3 prises par jour
Essayer d’
d’atteindre 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximum
- Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges,
céphalées et pas d’
d’ interaction médicamenteuse
Cofemer
Les bloqueurs des canaux sodiques
- La carbamazépine (AMM dans névralgie du V)
Malgré de rares études contrôlées
Résultats contradictoires pour la phénytoïne (non utilisée)
Tégrétol efficace surtout sur les paroxysmes douloureux
Utiliser uniquement la forme LI
Action similaire à la gabapentine
Cependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour
les sous-unités #2" des canaux calciques voltage-dépendants
Efficacité prouvée dans les dl neuropathiques périphériques (plus
de 2400 patients inclus dans 10 études) = AMM
peu d’
d’interaction médicamenteuse
bonne tolérance globale
Effets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes
périphériques
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TRAITEMENT: LES ANTIEPILEPTIQUES
LYRICA®
une posologie simple
! Le clonazepam = Rivotril (hors AMM)
Aucune étude contrôlée n’
n’ ayant prouvé son efficacité
Action plus sédative qu’
qu’ antalgique
Débuter à faible dose (2 à 5 gtte)
gtte) en 1 prise le soir, jusqu’à
jusqu’à 4 à 6 mg/j
! Le valproate de sodium = Dépakine (hors AMM)
2 études contrôlées vs placebo dans les neuropathies diabétiques avec
efficacité > placebo (Kochar
(Kochar,, Acta Neurol Scand 02, Sindrup 2003)
Dose: 20 mg/kg/j en 2 prises,
Résultats négatifs: polyneuropathies , dl centrales médullaires
Nombreux effets II: hépatite, pancréatite, chute des cheveux, cytopénies,
inhibition de l’
l’agrégation plaquettaire et éruptions cutanées
Surveillance biologique et clinique.
La posologie initiale est de 75 mg* 2 fois/jour**
Initiation
Posologie quotidienne
initiale et d’entretien
Adaptation si besoin après
1 semaine de traitement***
Adaptation si besoin après
une nouvelle semaine de traitement
75mg x 2/jour
150mg x 2/jour
300mg x 2/jour
En fonction de la réponse et de la tolérance du patient, la posologie peut être augmentée
à 300 mg/jour et si nécessaire à la dose maximale de 600 mg/ jour
* Réduction des doses chez l’insuffisant rénal. ** Peut aussi être administré en 3 prises. *** Le délai peut être de 3 à 7 jours dans les douleurs
neuropathiques périphériques chez l'adulte.
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
Contrôle de la porte
TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES
douleur
! Anesthésiques locaux
– Patch et gel de lidocaïne:
lidocaïne: douleur post-zostérienne
Zone douloureuse peu étendue
AMM aux USA (Lidoderm
), mais ATU en France (Neurodol
(Lidoderm),
(Neurodol))
– EMLA: lidocaïne + prilocaïne,
prilocaïne, 2,5 à 5g/j sous pansement occlusif 6 à 8
heures /j (pas de conditionnement adéquat)
! Anesthésiques par voie systémique
_
C
A"
C
A"
! Neurones issus du tronc
cérébral sérotoninergiques et
noradrénergiques.
impulsions de fréquence élevée et d’
d’intensité
moyenne
renforcement du contrôle de la porte
Cofemer
Perte du contrôle
de la porte
DOULEURS NEUROPATHIQUES:
altération des contrôles inhibiteurs descendants
Neurostimulation mode
conventionnel:
Inhibition à chaque étage
médullaire de la transmission
du message douloureux
Neurostimulation mode
endorphinique:
impulsions de basse fréquence et
d’intensité élevée
sécrétion d’
d’endorphines dans la corne
postérieure
A#
A!
Système excitateur > Système inhibiteur
DOULEUR
Neurostimulation transcutanée
!
A#
A!
Système excitateur < Système inhibiteur
ABSENCE DE DOULEUR
douleur
tact
– Lidocaïne IV: 1 à 5 mg/kg pdt 60 min, surveillance cardio-vasculaire
+++
Utilisée surtout à titre de test prédictif d’
d’efficacité de la méxilétine
– Méxilétine:
Méxilétine: efficacité controversée, index thérapeutique défavorable
avec beaucoup d’
d’effets II (tbles
(tbles du sommeil, céphalées, effets
proarythmogène,
proarythmogène,… )
!
tact
Anti-dépresseurs
Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005
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TRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURS
TRAITEMENT: LES ANTIDEPRESSEURS
! Surtout les tricycliques:
– Activité antalgique indépendante de l’
l’ effet thymoanaleptique
– Blocage de la recapture des monoamines (!
(! CID)
– Beaucoup d’é
tudes contrôlées vs placebo, mais peu de patients: efficacité
d’études
> placebo dans 16 études sur 18
– efficacité partielle et beaucoup d’
d’ arrêt pour effets secondaires
AMM des ATD tricycliques
Substance
Indications
Imipramine
Algies rebelles,
douleurs neuropathiques de l’
l’adulte
Algies rebelles
(Tofranil)
! Posologie:
Amitriptyline
– 10 à 25 mg le soir, puis augmenter par palier de 5 mg tous les 5 à 8 jours
en essayant d’
d’ atteindre 50 à 75 mg/j,
! Effets secondaires: fréquents, anticholinergiques, arythmie, allongement du
QT, hypoTA,
hypoTA, prise de poids, personnes âgées
(Laroxyl
Laroxyl))
Clomipramine
Douleurs neuropathiques de l’
l’adulte
(Anafranil)
Désipramine
Douleurs neuropathiques de l’
l’adulte
(Pertofran
Pertofran))
– Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS):
2 études positives avec la paroxétine et le citalopram
(neuropathies diabétiques)
1 étude négative avec la fluoxétine
– Les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de
la noradrénaline:
Venlafaxine > placebo dans des polyneuropathies
– Les inhibiteurs de la recapture de la norépinéphrine et de la
dopamine
Bupropion > placebo dans douleurs neuropathiques périphériques
et centrales
LES ATD: Inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine
Globalement efficacité moins constante
paroxétine
= Deroxat
Neuropathie du diabète
(Sindrup,
Sindrup, Pain 90)
20 mg/j
citalopram
=Seropram
Neuropathie du diabète
(Sindrup,
Sindrup, Clin Pharma Ther 92)
40 mg /j
Un ATD mixtes: inhibiteur recapture sérotonine et NA
Venlafaxine (Effexor
(Effexor))
vs Tofranil
Vs placebo
Polyneuropathie
(Sindrup,
Sindrup, Neurology 03)
225 mg/j
NNT = 5,2
NNT = 2,7
Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire
Sensibilisation centrale
Les associations de traitements:
traitements:
devraient théoriquement améliorer l’
l’ efficacité en raison
de cibles différentes
!
Les seules associations validées:
Récepteur
métabotropique
Afférence
nociceptive
– gabapentine + venlafaxine
– gabapentine + morphine
+
Glutamate
Peptides:
Substance P
CGRP
Protéine G
AMPA
NMDA
Expression de gènes
Ca 2+
WINDUP
Hyperalgésie
PGs
NK1
NO
Neurone secondaire
de la corne dorsale
Cofemer
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TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES
!
Les antagonistes NMDA
Kétamine
pas réellement une substance antalgique, mais exerce un effet
antihyperalgique
Utilisée essentiellemnt dans contexte des douleurs post-op
post-op car réduit
l’allodynie péricicatricielle et la conso de morphine , plus récemment "
l’hyperalgésie induite par la morphine (inhibition des R. NMDA)
Plusieurs études contrôlées dans les douleurs post-op
post-op avec de nombreux
protocoles de doses
En général faibles doses pour éviter les effets II psychodysleptiques et cardiovasculaires
Pas d’é
tude contrôlée dans les douleurs neuropathiques
d’étude
Kétamine IV: effets > placebo dans les DPZ et dl
neuropathiques diverses
Les anti-NMDA
anti-NMDA par voie orale: dextrométorphane,
dextrométorphane, riluzole et
mémantine
études de petite taille
effets antalgiques mineurs ou absents
LE TRAMADOL
Les antalgiques opioïdes
Action sur les récepteurs opioïdes présynaptiques
Opioïdes
Neuropathie
diabétique
DPZ
tramadol
+
+
morphine
+
+
oxycodone
+
+
Mb
fantôme
diverses
+
+
Problèmes de dépendance au long cours ?
Action opioïde faible (récepteurs !) et effets monoaminergiques (inhibiteur
(inhibiteur
de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine)
sérotonine)
! Les formes à libération immédiate sont abandonnées car mal tolérées
! Les formes LP sont données toutes les 12 heures
! Effets indésirables les plus fréquents: nausées, vomissements, somnolence,
céphalées, vertiges, sécheresse buccale et hypersudation. Risque de
surdosage des anti-vitamine K et de la digoxine en cas d’
d’association.
! Attention à l'association aux anti-dépresseurs sérotoninergiques.
sérotoninergiques.
! " vie doublée si insuffisances rénale ou hépatique et sujets > 75 ans
! Association synergique avec le paracétamol
Nouvelles spécialités associant paracétamol et tramadol LI (37,5 mg)
Ixprim et Zaldiar:
Zaldiar: 1 cp 4 fois par jour (max = 8/j)
Moins d’
d’effets secondaires
!
LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES
L’utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non
cancéreuses reste un sujet de controverses.
LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES
! L’évaluation initiale doit comporter:
– L’histoire de la maladie et toutes les thérapeutiques
entreprises
– L’évaluation de toutes les composantes de la douleur et ses
retentissements (échelles appropriées)
– un avis psychiatrique ou dans un centre de la douleur en cas
de pathologie mal définie, de troubles psychologiques
important ou de facteurs socio-professionnels prédominants
Des recommandations d’utilisation en rhumatologie ont été élaborées
sous l'égide du CEDR, section de la douleur de la Société Française de
Rhumatologie.
Leur but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine,
mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir.
"Peuvent être traités par la morphine: les patients douloureux chroniques
non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de la
pathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire…).
Cofemer
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LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES
LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES
! Ne seront pas traités par la morphine:
– Les troubles psychologiques importants
– Les fibromyalgies
– Les sujets ayant un comportement addictif
– Les alcooliques
– Les troubles idiopathiques
– Douleurs avec composante socio-professionnelle dominante
! Information au patient
! Définition des buts du traitement
! Doses initiales faibles et ajustement par paliers
! Modulation de la prescription en fonction de la
pathologie: une prise matin ou soir de morphine LP,
interdoses de morphine à LI avant un effort ou autres
! Prévention systématique de la constipation
! Surveillance rapprochée pour recherche des effets
indésirables, efficacité, abus et dépendance psychique
EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES
EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES
! Constipation: constante, à prévenir systématiquement par un laxatif
(paraffine ou lactulose) + règles hygiénodiététiques
Si résistance: X-prep,
X-prep, néostigmine,
néostigmine, lavements, diminution des doses
! Vomissements: cèdent en qq jours,
Possibité de prescrire métoclopramide,
métoclopramide, dompéridone,
dompéridone, halopéridol, corticoïdes,
dropéridol (titration IV), voire sétron (sans AMM)
Sinon rotation
! Somnolence: cède en qq jours
! Rétention d’
d’urine: sujets âgés, hypertrophie prostatique, associations aux
antidépresseurs tricycliques
! Sueurs (AINS et corticoïdes), prurit (antihistaminiques et sétrons )
! Dysphorie, hallucinations, tbles fonctions sup (sujets âgés +++):
Halopéridol, rotation
! Dépression respiratoire:
Très rare si titration correcte
Augmentation trop rapide des doses et erreurs de prescription
Pas de contre-indication dans l’
l’asthme et l’
l’ insuffisance respiratoire
Si rythme respiratoire < 8/min:
– Arrêt du traitement
– Stimuler le malade et oxygénothérapie
– Naloxone
Naloxone::
Diluer 1 amp (0,4 mg) dans 9ml serum # ou G5%, injecter 1 ml et attendre 2
min, si rythme respi < 10/min: réinjecter 1ml, …
Puis 2 amp dans 250 ml sur 3 à 4 heures
ROTATION DES OPIOIDES
TABLEAU D’
D’EQUIANALGESIE
DES MORPHINIQUES AGONISTES PURS
! = changement d’
d’un opioïde par un autre en cas de
diminution du rapport bénéfice/risque
! Objectifs:
– Diminution des effets indésirables rebelles+++:
Troubles des fonctions sup,
sup, hallucinations, myoclonies,
myoclonies, prurit,
nausées.
– Phénomène de résistance aux opioïdes (rare): absence
d’efficacité avec absence d’
d’effet indésirable malgré
l’augmentation des posologies
Principe actif
équivalence
rapport
Règles de prescription
Chlorhydrate de
morphine IV
20 mg
1/3
7j
Chlorhydrate de
morphine SC
30 mg
1/2
7j
(Skenan
Skenan,, Moscontin
Moscontin))
60 mg
1
Hydromorphone
8 mg
1/7,5
28 j
30 mg
1/2
28 j
25 µg
(30 à 90 mg)
2/5
28 j
avec délivrance pour
14 j
Sulfate de morphine
(Sophidone
Sophidone))
Oxycodone
(Oxycontin
Oxycontin))
Fentanyl
(Durogesic patch)
Cofemer
28 j
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TRAITEMENT: LES OPIOÏDES
LE NEFOPAM
! Tramadol:
Tramadol: 2 études contrôlées dans la neuropathie diabétique et
dans les polyneuropathies (Harati
(Harati 98, Sindrup 99)
! Les Morphiniques:
Morphiniques: au terme de plusieurs années de
controverse, ils sont actuellement considérés comme efficaces
Si utilisés à dose suffisante (en moy 2 fois plus ) et au moyen d’
d’une
titration
Etudes contrôlées vs placebo dans la douleur post-zost
post-zost
(Rowbotham 91, Pappagallo 94, Dellemijn 98)
Etude récente contrôlée de l’
l’oxycodone dans la neuropathie
diabétique avec un NNT à 2,6 (Watson, Pain 2003)
Indications: après résistance aux autres traitements
! Antalgique d’
d’action centrale, MAIS non opioïde.
! Commercialisé sous une seule forme injectable (IM ou IV), il peut être
prescrit par voie orale (contenu de l’
l’ ampoule adsorbé sur un sucre).
! 1 ampoule (20 mg) IM ou IV ou per os toutes les 4 à 6 heures sans
dépasser 120 mg par jour.
! Les effets indésirables: la somnolence, les sueurs, les nausées et les effets
atropiniques (bouche sèche, tachycardie, vertiges, rétention d’
d’urine … ).
! Association possible au paracétamol, aux opioïdes faibles ou forts
Algorythme proposé dans les douleurs
neuropathiques périphériques
META-ANALYSE
Finnerup et al,
al, Pain 2005
! Méta-analyse de 105 études contrôlées sur les traitements
pharmacologiques
! Les ADT, la gabapentine et la prégabaline sont les molécules les
plus étudiées avec le niveau de preuve le plus élevé
! Algorythme avec prise en compte:
Névralgie post-zost
Neuropathies focales
+
gabapentine/
prégabaline
Lidocaïne patch
– du nombre de patients nécessaire pour avoir un effet thérapeutique
(NNT)
– du nombre de patients nécessaire pour avoir un effet indésirable et arrêt
(NNH)
– des effets indésirables graves avec certaines molécules
_
_
CI aux ADT
ADT
ou IRSN
CI aux ADT
+
gabapentine/
prégabaline
ADT
ou IRSN
Tramadol
oxycodone
Traitements
ADT
Oxycodone
NNT moyen
3,1
2,6
NNH moyen
14,7
ns
morphine
tramadol
2,5
3,9
ns
9
carbamazépine
valproate
2,3
2,4
21,7
ns
gabapentine
prégabaline
3,8
4,2
26,1
11,7
4
4
ns
ns
7
7,4
ns
6,3
IRSN (venlafaxine
(venlafaxine))
lamotrigine
ISRS (paroxétine
(paroxétine,, citalopram)
citalopram)
topiramate
DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT
L’efficacité
Notion de NNT = Number Needed to Treat, nombre
de patients qu’il est nécessaire de traiter pour obtenir
Au moins un patient répondeur au produit actif.
# Tricycliques : NNT de 2,3 à 2,5;
# Carbamazépine : NNT de 3,3;
# Gabapentine : NNT de 3,2 à 3,7;
# Capsaïcine : NNT de 5,3 à 5,9;
# Inhibiteurs de recapture de la sérotonine : NNT à 6,7;
# Mexilétine : NNT à 10.
Sindrup HP, J Monit 1991,13:408-414.
Cofemer
DES DIU MPR
06.2006 9/10
! NNT dans les douleurs neuropathiques périphériques:
DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT
ADT < opioïdes < gabapentine/
gabapentine/prégabaline
Les Prix en Euros
La ! de NNT entre ADT et AE pourrait être liée à la
méthodologie des études:
– ADT : beaucoup d’
d’études en crossover de petite taille
– AE : études en groupes parallèles
! Si l’
l’ on tient compte du soulagement de la douleur et de
l’ amélioration de la qualité de vie:
gabapentine/
gabapentine/ prégabaline > tramadol>
tramadol> opioïdes >ADT
Nom
commercial
Prix unitaire
Prix quotidien
Dose Max
Amitriptyline
Laroxyl
25 mg (0,15)
150 mg (0,52)
Clomipramine
Carbamazépine
Anafranil
Tégrétol
10 mg (0,08)
200 mg (0,16)
150 mg (1,04)
1200 mg (0,98)
Oxcarbazépine
Trileptal
150 mg (1,56 )
2400 mg (3,36 )
Gabapantine
Lamotrigine
Neurontin
Lamictal
100 mg (0,24)
50 mg ( 0,58)
3200 mg (5,93)
200 mg (2,35)
Clonazépam
Rivotril
2 mg (0,06)
6 mg (0,13)
DOULEURS NEUROPATIQUES:
TRAITEMENT
CONCLUSION
! En 1ère intention: AE ou ADT/IRSN
! En 2e intention: changer de classe médicamenteuse
AD%
AD%AE ou AE%
AE%AD
DCI
! Augmenter les posologies très lentement pour éviter arrêt prématuré
pour mauvaise tolérance, titration individuelle
! Information du patient: efficacité souvent partielle, au prix d’
d’effets II,
surtout expliquer la prescription à titre antalgique (++ les antidépresseurs)
! Associer des techniques non médicamenteuses:
– Surtout neurostimulation transcutanée ++++, voire médullaire
– Acupuncture, relaxation
Et prise en charge globale (composante psycho-affective,
psycho-affective, … )
! Il n’
n’ est pas recommandé de prescrire une association d’
d’emblée
En cas de résistance , il est classique d’
d’ associer anti-dépresseurs et antiépileptiques, en prenant garde à l’
l’accumulation des effets sédatifs
! Possibilité si résistance d’
d’utiliser des opioïdes forts
Cofemer
DES DIU MPR
06.2006 10/10