Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique.
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PROMOTION DE L’AMÉLIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES dans le cadre du programme MobiQual Prévenir, évaluer, Prendre en charge La douLeur chez la Personne âgée Fiche pratique les douleurs NeuropathiQues chez le sujeT âgé Prise en charge médicamenTeuse (hormis la névralgie du trijumeau) rappel définition* - la douleur neuropathique est une douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système neurosensoriel. Les caractéristiques cliniques - douleurs spontanées de type brûlure dans un territoire neurologique précis. ces douleurs peuvent être continues avec des accès paroxystiques. - Douleurs provoquées par divers stimuli non habituellement ressentis comme douloureux. • soit la nature même du stimulus provocant la douleur est inhabituelle (effleurage, toilette, etc.), on parle alors d’allodynie. • soit l’intensité du stimulus est inhabituellement faible par rapport à celle de la douleur éprouvée, on parle alors d’hyperalgie. le seuil de la douleur est abaissé ou la douleur est intensifiée. - Signes sensitifs anormaux, douloureux ou non, appelés paresthésies ou dysesthésies. ils peuvent être des sensations anormales, des picotements, des fourmillements, des décharges électriques, des sensations de brûlure, de démangeaison, d’étau, etc. Le questionnaire dN4 (voir la fiche spécifique) - il est l’outil de dépistage et d’aide au diagnostic des douleurs neuropathiques. il permet de distinguer une douleur neuropathique des autres types de douleur et permet d’identifier une composante neuropathique en cas de douleur mixte. Les douleurs neuropathiques ne répondent pas ou peu aux antalgiques usuels (niveaux i, ii et iii de l’oMs). * Treede rd et al. neuropathic pain : redefinition and grading system for clinical and research purposes. neurology, 2008 70 : 1630-5. Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique. Les examens complémentaires permettent d’en rechercher la ou les causes. QuelQues règles de prescription 1. Le médecin prescripteur informe la personne et/ou ses proches sur les produits prescrits, leur efficacité attendue, souvent partielle et retardée, et les effets indésirables potentiels. 2. Les doses sont augmentées progressivement jusqu’à la dose minimale reconnue efficace (titration). - si la dose minimale reconnue efficace est insuffisante, les doses sont encore augmentées jusqu’à efficacité ou apparition d’effets indésirables, dans la limite de la dose maximale préconisée. 3. La durée du traitement est de plusieurs mois. 4. Commencer le traitement par une monothérapie. - le choix entre deux classes thérapeutiques possibles est guidé par les comorbidités associées, les caractéristiques cliniques de la douleur (diffuse, localisée, cause identifiée, etc.), et leur sécurité d’emploi chez les sujets âgés (prudence notamment avec les antidépresseurs tricycliques). - en cas d’efficacité partielle, recourir à des associations médicamenteuses. - certaines douleurs neuropathiques peuvent être soulagées par les opioïdes forts. 1 2 2 les douleurs NeuropathiQues chez le sujeT âgé L’efficacité des traitements est régulièrement réévaluée, au moins une fois par mois, tant que dure la prescription. Évaluer par des échelles de soulagement plutôt que des échelles d’intensité (Êtes-vous soulagé(e) de 70%, 50%, 25% de votre douleur ?) strAtégie thérApeutiQue chez le sujet âgé Lésion focale Lésion diffuse traitement topique traitement oral en monothérapie - lidocaïne-prilocaïne (crème, patch) - lidocaïne (gel, emplâtre, compresse, etc.) - capsaïcine (patch) - antiépileptique (prégabaline, gabapentine) - antidépresseur (irsna, adT)) Évaluation Évaluation ® efficacité suffisante Maintenir le traitement en cours efficacité insuffisante Ajouter un traitement oral en monothérapie efficacité suffisante efficacité insuffisante Maintenir le traitement en cours changer de traitement ou recourir à une bithérapie avec 2 classes thérapeutiques différentes Évaluation efficacité suffisante Maintenir le traitement en cours Les évaluations sont réalisées au moins tous les mois, y compris après que l’efficacité ait été jugée suffisante. 2 efficacité insuffisante introduction d’autres traitements - opioïdes - autres les douleurs NeuropathiQues chez le sujeT âgé traitement posologie initiale/titration spécialité Fiche pratique posologie habituelle Libellé d’aMM principaux effets indésirables aNtiÉpiLeptiQues* prégabaline - 25 à 50 mg/jour puis augmenter de 1 cp/2 ou 3 jours jusqu’à 150 mg/jour ** LYriCa ® - 300 à 600 mg/jour (selon fonction rénale) - 300 mg/jour, puis augmenter Gabapentine NeuroNtiN de 1 cp/3 jours jusqu’à 1200 mg/jour ** - 600 à 3600 mg/jour (selon fonction rénale) ® - somnolence - fatigue Douleurs - vertiges neuropathiques - nausées périphériques - prise de poids et centrales - œdèmes périphériques aNtidÉpresseurs MiXtes inhibiteurs de la recapture de la sérotonine/nordrénaline (irsnA) duloxétine CYMBaLta® Venlafaxine eFFeXor® - 30 mg/jour durant 7 jours - 60 à 120 mg/jour puis 60 mg/jour Douleurs neuropathiques périphériques d’origine diabétique - 37,5 à 75 mg/jour puis augmenter de 1 cp/15 jours hors aMM - 75 mg à 150 mg/jour - nausées - vomissements - constipation, - anorexie - bouche sèche - somnolence - sueurs - fatigue - hta non contrôlée aNtidepresseurs triCYCLiQues (adt) utilisation très prudente chez le sujet âgé non recommandés en cas de pathologie cardiaque ischémique, de glaucome à angle étroit et d’adénome de prostate - sueurs - tremblements - dysarthrie - bouche sèche - somnolence - vertiges - prise de poids - dysurie - rétention d’urine - 25 à 75 mg/jour per os Douleurs (voire augmenter jusqu’à neuropathiques constipation périphériques - diminution 150 mg/jour) de la pa orthostatique - 25 à 75 mg/jour per os (voire augmenter jusqu’à Douleurs neuropathiques 150 mg/jour) - la voie iV n’est pas plus de l’adulte efficace - 10-25 mg le soir Clomipramine aNaFraNiL® puis augmenter de 10 à 20 mg/semaine ** amitriptyline LaroXYL® - 5 à 15 gouttes (soit 5 à 15 mg) au coucher puis augmenter de 5 à 10 gouttes/3jrs ** * le clonazépam n’a pas d’indication dans le traitement de la douleur. depuis le 2 janvier 2012, sa prescription est encadrée par des règles strictes afin d’en favoriser le bon usage (aFssaPs, septembre 2011). ** l’augmentation des posologies doit toujours être progressive jusqu’à la disparition des douleurs et/ou l’apparition d’effets secondaires. 3 2.1 2.1 les douleurs NeuropathiQues chez le sujeT âgé Prise en charge médicamenTeuse (hormis la névralgie du trijumeau) 4
