Douleurs Neuropathiques

Douleur Neuropathiques
périphériques
Douleurs Nociceptives/
Inflammatoires
liées à une lésion somatique
(muscles, articulations,
viscères, peau)
Exemples :
Arthrose
Mal. inflammatoires
Brûlures
Douleurs
Douleurs
Neuropathiques
Mixtes
association des liées à une dysfonction ou une
lésion primaire du système
deux composantes
nerveux périphérique
Exemples :
Exemples :
Lombosciatique
NCB
Diabète
Zona
VIH
Post-trauma
Post-radique
Post-chimio …
1
remaniements
histologiques
décharges
ectopiques
lésion
Antiépileptiques,antiNMDA
fibre C
sensibilisation
centrale
fibre Ab
décharges
ectopiques
Antidépresseurs
Clonidine opiacés
changements
phénotypiques
N.ATTAL
altération des
systèmes de
modulation
Type de la douleur
DN4
Contexte
Étiologique
« neurologique »
DN
Topographie
Neurologique
Nerf racine plexus
Cordonale
hémicorps
Tr objectifs de
sensibilité
Critères
pharmacologiques
3
Y
4
5
Questionnaire DN4
6
Patients with Peripheral Neuropathic
Pain Experience Significant Comorbid
Symptoms
Troubles du sommeil
Manque d’énergie
étourdissements
Difficultés de concentration
Dépression
Troubles anxieux
Manque d’appétit
0
10
20
30
40
50
60
70
Pourcentage de patients présentant une gêne modérée à sévère
Étude monocentrique sur 126 patients
Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389
7
Douleurs neuropathiques :
données épidémiologiques

Douleurs neuropathiques liées au diabète :
• 10 à 15 % des neuropathies diabétiques

DPZ :
• Incidence : 9 à 14 %

(2)
Douleurs neuropathiques dans la SEP :
• Prévalence : 30 %

(1)
(3)
Douleurs neuropathiques post-AVC :
• Prévalence : 8 % dans l’année qui suit un AVC
(3)
1- Thomas PK, Tomlinson DR Diabetic and hypoglycaemic neuropathy. In : Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF (eds)
Peripheral neuropathy, 3rd edn. WB Saunders, Philadelphia1993, p 1219-1250.
2- Loeser J.D.Bonica’s Management of Pain (3rd ed.)J.D. Loeser (Ed.), S.H. Butler, C.R. Chapman, & D.C. Turk (Assoc. Eds.), Lippincott,
Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000
3 - Attal N. Les douleurs neuropathiques, Neurologies 2000 (3) : 389
8
Syndrome des Petites
Fibres

Atteinte sélective:
• Anesthésie thermique et douloureuse
• Troubles végétatifs fréquents
• absence de troubles proprioceptifs,
d’atteinte du tact épicritique
• conservation des réflexes
ostéotendineux
• absence de troubles moteurs
• Altérations mineures des potentiels
d’action des nerfs sensitifs

Plus souvent: atteinte non
sélective des petites fibres au
cours des autres neuropathies
sensitives
Fibre-length dependent sensory loss
Syndromes radiculaires
en rhumatologie ?

Lombocruralgies

Lombosciatalgies

NCB
10-15 % de la pratique rhumatologique
12
Un tableau clinique spécifique
en rhumatologie :
la sciatique post-opératoire
1.
Douleur persistante après chirurgie, parfois intervalle libre
2.
Douleur plus souvent décrite comme une brulûre ± décharges électriques
3.
Allodynie mécanique au frottement très fréquente (84 %)
4.
Peu d’allodynie thermique (chaud, froid)
5.
Déficit sensitif variable selon les sujets
CE N’EST PAS DE LA FIBROSE
Guyer et al, J Am Acad Othop Surg 2005
13
début éruption
mois.
cicatrisation. 1 mois.
3ème
3 à 4 semaines.
Douleur phase
P. Z.)
aiguë
Douleur subaiguë
Douleur post zostérienne ( D.
Douleur post zostérienne ( D. P. Z.)
Douleurs associées au zona ( D.A.Z.).
États des lieux DNCPO


Douleur chronique postopératoire fréquente (30%), sévère (5-10%).
Perkins, Anesthesiology 2000; Kehlet,The Lancet 2006; Macrae, BJA 2008,
Johansen, Romundstad et al. 2012
DNCPO, 2éme cause de consultation dans les CETD
Crombie et al. Pain 1998, SFETD 2007; Allemagne 2009; Hong-Kong, 2009
Sternotomie
DC 30 %
DC sévère 5 %
Edonis 2011
Hernie inguinale
DC 18%
DC sévère 3%
Edonis 2011
Thoracotomie
DC 40%
DC sévère 8%
Edonis 2011
Greffon iliaque
DC 12-40%
DC sévère 6%
Martinez. Pain 2012
DNCPO
Mastectomie
PTG
DC 44 %
DC sévère 7 %
Edonis 2011
DC 44 %
DC sévère 15 %
Wylde.Pain 2011
Le temps de l’anesthésie
Analgésie multimodale
Tendance diminution opioïde
Couvrir maximum le traumatisme dans
le temps
Prise en charge sur mesure patient/
chirurgie
Le message clé : détecter tôt
Signes négatifs hypoesthesie
Signes positifs
-68 % des médecins généralistes ne connaissent aucun élément de l’examen clinique
Thèse en médecine : J Altmayer 2011
Parcours chaotique
DNCPO neuropathique







Vu tardivement
Errance diagnostique
Mal diagnostiquée
Une fois installée, le traitement est difficile
Douleur intense
Associée à des comorbidités : anxiété-dépression
Retentissement professionnel et économique
Vulnérabilité psychologique
•Dépression,
•Vulnérabilité
psychologique,
•Arrêt de travail prolongé
Hinrichs-Rocker A et al. Systematic review. Eur J Pain
(2009) 13:719.
• Catastrophisme
•Etat anxieux
Theunissen M et al.A Systematic
Review and Meta-analysis. Clin J
Pain 2012;28:819-41
Le temps de la consultation
Détecter la vulnérabilité à la douleur
En consultation : 3 facteurs
Présence douleur préopératoire
Utilisation opioïdes
Détresse psychologique
Cibler les patients à risque
Poursuivre et adapter les traitements en cours
Proposer traitement plus agressif/ plus prolongé
Le temps du post-opératoire
Détecter tôt et informer patient
Douleur qui se prolonge
Caractéristiques neuropathiques
Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge
rapidement une douleur neuropathique postopératoire.
Il est probablement recommandé d’utiliser le questionnaire DN4
comme outil de dépistage
Traiter plus précocement
Traiter douleur neuropathique avec tt approprié
RPC pour la prise en charge des douleurs neuropathiques en ambulatoire
Proposer suivi, lien hôpital ville, adresser CETD