Trsiomie 21

Trisomie 21
Epidémiologie – diagnostic prénatal
La trisomie 21 reste la cause la plus fréquente de déficience intellectuelle avec une fréquence
de l'ordre de 1/1500 à 1/2000 naissances en France. En l'absence de dépistage prénatal elle
représenterait environ 10% des déficiences intellectuelles, avec une fréquence d’environ
1/800 naissances. Le dépistage prénatal est actuellement proposé aux femmes enceinte et
repose sur le dépistage dit combiné qui correspond à un calcul de risque prenant en compte
les résultat des marqueurs sériques du premier trimestre (PAPPA et fraction  de l’HCG), de
l’âge maternel et de la mesure de la clarté nucale. Si le risque est supérieur à 1/250, un
diagnostic est proposé. Ce diagnostic repose sur la réalisation du caryotype fœtal soit à partir
de villosités choriales soit de liquide amniotique (après 14-15 SA). Le risque principal est le
risque de fausse couche suite au prélèvement (0,5 à 1 %). Le sensibilité de ce dépistage est
estimé à 80-85 %. Une fois le diagnostic fait, le couple peut choisir de conserver la grossesse
ou de demander une Interruption pour motif médical de la grossesse (IMG), choix largement
le plus fréquent.
Diagnostic postnatal
En dehors du contexte prénatale, le diagnostic est réalisé en période néonatale devant :
- Hypotonie avec absence du réflexe de Moro
- Dysmorphie faciale : Microcéphalie, nuque courte avec excès de peau, fentes palpébrales
obliques en haut et en dehors, épicanthus, taches de Brushfield, hypoplasie des os propres du
nez, oreilles petites et mal ourlées, langue épaisse et souvent protruse
- Anomalies des extrémités : Pli palmaire transverse unique, clinodactylie des 5° doigts, signe
de la sandale.
- Cardiopathie : 1 nouveau-né sur 2 : CAV ; CIV,CIA,…
Les principales malformations et complications sont:
- Surdité (75 %)
- Anomalie oculaire (60 %), troubles de la réfraction, cataracte congénitale,…
- Otite séreuse moyenne (50 à 70 %)
- Malformation cardiaque congénitale (50 %)
- Anomalies thyroïdiennes (15 %), hypothyroïdie surtout
- Instabilité C1-C2 (15 %)
- Intolérance au gluten (5 à 15 %)
- Atrésie gastro-intestinale (12 %)
- Luxation de hanche (6 %)
- Leucémie aiguë (< 1 %)
- Maladie de Hirschsprung (< 1 %)
Les motifs les plus fréquents de consultation sont :
- Les problèmes intestinaux : RGO, constipation
- Les infections (déficit immunitaire modéré. Pas de contre indication à la vaccination)
- Les problèmes cutanés
- Les problèmes orthopédiques
Une attention particulière doit être porté sur les problèmes buccodentaires, les apnées du
sommeil et les symptômes évocateurs d'un syndrome de West (il faut traiter rapidement) ou
d'un diabète.
Ces complications sont importantes à reconnaître et traiter car elle mettent en jeu le pronostic
(malformations cardiaques, néoplasie), mais peuvent gêner de façon importante les
apprentissages (troubles de la vision, surdité). Elles sous tendent le suivi médical particulier
L'annonce du diagnostic est le premier et l'un des plus important geste" thérapeutique" dans la
prise en charge de l'enfant et de sa famille. Elle doit être faite aux deux parents si possible en
présence de l'enfant.
Evolution
- petite taille (pas d'intérêt de l'hormone de croissance), tendance au surpoids (lutter contre
l'obésité)
- Retard psychomoteur constant mais d’intensité variable.
- QI moyen est environ de 50. Il ne s'agit que d'une moyenne. L’adaptation à la vie courante
est nettement supérieure aux performances scolaires pures.
- Retard de langage est souvent important et aggravé par les problèmes ORL
- Affectivité et la sociabilité sont habituellement préservées
- Les femmes sont fertiles et une contraception dot être envisagée. Les hommes sont
hypofertiles
- Les syndromes dépressifs sont fréquents et doivent être recherchés et traités
- Au-delà de 35 ans, apparition d'un vieillissement précoce chez tous les trisomiques 21 avec
régression intellectuelle comparable à celle de la maladie d'Alzheimer
- L'espérance de vie a quadruplé en 70 ans. De nos jours, l’espérance de vie est de 60 ans
pour 50 % des patients.
La majorité des personnes porteuses de trisomie 21 peuvent apprendre et exercer un métier
manuel. Ils ont des capacités d'hygiène et d'autonomie
La prise en charge
Pas de traitement curatif.
L’éducation précoce et la qualité de la prise en charge initiale de l’enfant et des parents
tendent à diminuer le retard et augmenter l’auto,nomie.
La prise en charge doit être médicale, paramédicale, sociale et éducative, donc globale et
précoce
Médical
Suivi médical pour dépister les malformations et principales complications
Paramédical
Kinésithérapie ou Psychomotricité dès la première année, orthophonie précoce. Soutine
psychologique (parents et enfant plus tard)
Sociale
Orienter les familles vers les Maisons Départementales des Personnes Handicapés
(MDPH), plaque tournante du dispositif social
Remplir le protocole de soins pour la prise en charge à 100 % et l'exonération du ticket
modérateur.
Faire une demande d'Allocation d'Education Enfant Handicapé (AEEH) auprès de la CAF.
Educative
Au niveau scolaire : favoriser une intégration en maternelle (loi de 2005, aide AVS ou EVS
a demander). Ensuite orientation vers une CLIS, IME, IMPRO Orientation des adultes vers
les Etablissements et Services d'Aide par le Travail (ESAT) en concertation avec la CDAPH
(Commission des Droits et de l'Autonomie des Personnes Handicapées)
Place importante des associations : par exemple Trisomie 21 France
Diagnostic
Seul le caryotype permet d'affirmer le diagnostic
La loi oblige d'avoir un consentement signé par les parents autorisant l'étude génétique
Le résultat ne peut être rendu qu'au prescripteur (c'est la loi).
Trois types cytogénétique de trisomie 21
- Trisomie 21 libre et homogène : 95 % des cas
- Trisomie 21 par translocation : translocation robertsosnienne 14,21 la plus fréquente. En cas
de trisomie par translocation il est indispensable de réaliser le caryotype des parents pour le
conseil génétique
- Trisomie 21 en mosaïque : présence d'une population cellulaire trisomique 21 et une
population cellulaire normale.
La trisomie 21 correspond à un une malségargation méiotique d'origine maternelle dans 90%
des cas.
Conseil génétique
Risque de récurrence de 1 à 100 %
- Trisomie 21 libre et homogène : 1 % (risque empirique)
- Translocation robertsonienne 14;21 :père porteur 3 à 5%; mère porteuse 10 à 15%
- Translocation robertsonienne 21;21 chez l'un des parents : risque de 100 %
- Translocation réciproque : 8 %
- Cas d'une mère trisomique 21 : risque de récurrence théorique de 50%, 33 % en réalité
(fausses couches).
LA SYNTHESE
DEFINITION
Présence de 3 chromosomes 21 (= trisomie 21)
EPIDEMIOLOGIE
Plus fréquente des anomalies chromosomiques : 1/800 naissances -> 1/1 500 avec le
DPN
La fréquence augmente avec l'âge maternel : seul facteur de risque prouvé
L'espérance de vie a quadruplé en 70 ans. De nos jours : 60 ans pour 50 % des
patients.
MECANISME
Malségargation méiotique d'origine maternelle dans 90% des cas. C'est un accident
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Fait en période prénatale le plus souvent (dépisatge)
ou en période néonatale devant l'association :
Hypotonie avec absence du réflexe de Moro
Dysmorphie faciale
Malformation cardiaque
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE
1 seul examen : Le caryotype : 47,XX,+21 ou 47, XY,+21
Nécessité d'avoir l'accord écrit des parents pour réaliser le caryotype
LES PRINICPALES MALFORMARTIONS
Cardiaques (40%) : CAV, CIA, CIV, Fallot
Digestives (10-20%) : Sténose duodénale
LES PRINCIPALES COMPLICATIONS
ORL : Surdité (75 %), Otite séreuse moyenne (50 à 70 %)
Ophtalmo (60 %) Troubles sévères de la réfraction (50 %), Cataracte (15 %)
Apnées du sommeil (20-40 %)
Malformation cardiaque congénitale (40- 50 %)
Malformation digestives (10-20 %) : Atrésie gastro-intestinale (12 %)
Anomalies thyroïdiennes (15 %) : hypothyroïdie
Instabilité C1-C2 (15 %)
Intolérance au gluten (5 à 15 %)
Luxation de hanche (6 %)
Leucémie aiguë (< 1 %)
Maladie de Hirschsprung (< 1 %)
Diabète
Syndrome de WEST
L'EVOLUTION
Petite taille : pas d'intérêt de l'hormone de croissance
Le retard psychomoteur est constant mais d’intensité variable (QI moyen : 50)
Retard de langage plus important que le retard moteur
L’affectivité et la sociabilité sont habituellement préservées
Puberté retardé mais normale : Les femmes sont fertiles : penser à une contraception
Les syndromes dépressifs sont fréquents et doivent être recherchés et traités
Au-delà de 35 ans, apparition d'un vieillissement précoce chez tous les trisomiques 21
avec régression intellectuelle comparable à celle de la maladie d'Alzheimer
LE TRAITEMENT
Pas de traitement étiologique.
Il est symptomatique : traitement des malformations, des infections et prise en charge
familiale et socio-éducative
Vacciner normalement les enfants trisomiques 21
LA PRISE EN CHARGE
Prise en charge multidisciplinaire globale (médicale, paramédicale, sociale et éducative)
surveillance avec un examen clinique régulier
Médicale : examen clinique régulier, recherche systématique des principales complications
Paramédicale : kinésithérapie, psychomotricité, orthophonie, psychologique
Sociale : Orienter les familles vers les Maisons Départementales des Personnes Handicapées
(MDPH), plaque tournante du dispositif social Remplir le protocole de soins pour la prise en
charge à 100 %. Faire une demande d'Allocation d'Education Enfant Handicapé (AEEH)
Scolaire : favoriser une intégration en maternelle.
Place importante des associations
LE DEPISTAGE EN PERIODE PRENATALE
Dépistage combine basé sur
Age maternel
Marqueurs sériques maternels du premier trimestre
Mesure de la clarté nucale
Si risque > 1/250 : proposition d’un diagnostic prénatal
Antécédents familiaux (translocation parentale, un enfant porteur d'une trisomie 21)
Deux modes de prélèvements essentiellement
Choriocentèse: entre 10 et 14 SA, risque de fausse couche 1 %
Amniocentèse :entre 14 et 39 SA, risque de fausse couche : 0,5 %
Cette stratégie permet de dépister environ 85 % des trisomies 21 : Il s'agit d'un dépistage et
non d'un diagnostic Une fois le diagnostic fait : Possibilité de conserver la grossesse ou de
demander une Interruption médicale de la grossesse pour motif médical a un CPDPN
RISQUE DE RECURRENCE : DE 1 A 100% !
Trisomie 21 libre et homogène : 1 % (risque empirique)
Translocation robertsonienne 14;21 :père porteur 3 à 5%; mère porteuse 10 à 15%
Translocation robertsonienne 21;21 chez l'un des parents : risque de 100 %