Formulaire de consentement du patient - Marqueurs Sériques

LABORATOIRE DU CHU - BIOCHIMIE
HOPITAL NORD - Plateau de biologie - Service Pr GONZALO
42055 SAINT ETIENNE CEDEX 2
Tél. : 04 77 82 83 10 Fax : 04 77 82 88 39
Dr C. BONNEAU - Dr N. RABY - Dr S. SALLOUM
DEPISTAGE DU RISQUE DE TRISOMIE 21 FOETALE
Renseignements concernant la patiente
Données nécessaires au calcul du risque de Trisomie 21
Echographiste
Prescripteur
Prescription
Laboratoire agréé par décision de la Commission Nationale de Diagnostic Prénatal du 29/06/1998
AU VERSO: SIGNATURES LEGALES OBLIGATOIRES
REF : POLE.PRE.DE.014.04
INFORMATION ET CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE A
LA REALISATION
BIOCHIMIE PORTANT SUR
LES MARQUEURS SERIQUES MATERNELS
-1 (6°) du code de la santé publique)
Je soussignée
atteste avoir reçu, du médecin ou de la sage-femme
particulière gravité, notamment la trisomie 21;
:
un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ; il prend notamment en compte les données
les mesures échographiques sont estimées fiables
le résultat est to
le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un
autre praticien ayant l
s
atteint
si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de
) me sera proposé. Seul
permettra de confirmer
es risques, les contraintes et les éventuelles
conséquences de chaque technique de prélèvement me seront expliqués.
Je consens à la réalisation du dosagedes marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par
présent document est conservé dans le dossier médical de la patiente.
Une copie de ce document lui
praticien devant effectuer les dosages biologiques
et, le cas échéant, le calcul de risque.
de biologie médicale dans lequel exerce le praticien
ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque, conserve ce document dans les mêmes
conditions que le compte rendu
.
Date
Signature du praticien
Signature de la patiente
.
REF : POLE.PRE.DE.014.04