VII/Les complications musculaires - ceil@univ

Complications de l’immobilité
et
du décubitus
Dr Allam
Service de Médecine Physique et Réadaptation
EHS Ben Aknoun
Plan
I/
II/
III/
IV/
V/
VI/
VII/
VIII/
IX/
X/
XI/
Introduction
Complications cutanées
Complications cardiovasculaires
Complications respiratoires
Complications digestives
Complications ostéoarticulaires
Complications musculaires
Complications urinaires
Complications neuromusculaires de réanimation
Complications neuropsychologiques
Conclusion
I/Introduction
Décubitus = position du corps qui repose sur un plan horizontal.
Situations prolongées de décubitus :
- coma
- déficit moteur
- immobilisation pour fracture
- hospitalisation en soins intensifs.
Décubitus prolongé
perturbations spécifiques au niveau de
plusieurs organes et appareils.
II/Les complications cutanées : l’escarre
Définition de l’escarre
Nécrose ischémique des tissus cutanés et sous cutanés, en regard d’un
relief osseux, en rapport avec une pression supérieure à la pression de
perfusion capillaire.
Facteurs de risque
Facteurs
une ischémie tissulaire :
• Les facteurs intrinsèques
-Les pathologies neurologiques
-Les troubles de la conscience
-Les pathologies vasculaires
-L’hypertension artérielle
• Les facteurs extrinsèques
-La pression
-Le cisaillement
-La macération
• Les facteurs généraux
-L’âge avancé
- L’hyperthermie
-La dénutrition
-La déshydratation
- L’hypoxie
- L’incontinence
- Les troubles cognitifs
Localisations préférentielles de l’escarre
Zones d’appui avec faible épaisseur cutanée.
En DD: occiput, épines de l’omoplate, coudes, sacrum , talons.
En DL: grand trochanter, face interne des genoux, malléoles externes,
bord externe des pieds et des talons, têtes humérales, coudes.
En DV: épines iliaques antérosupérieure , face antérieure des genoux.
Les différents stades de l’escarre
• Stade 1 : érythème et œdème persistant à la levée de l’appui =
réaction hyperhémique + libération de substances
vasodilatatrices.
• Stade2 : désepidermisation : lésions cutanées de l’épiderme et du
derme se présentant comme des phlyctènes dont le
contenu peut être séreux ou hémorragique ou comme
des ulcérations superficielles ou abrasions
• Stade 3 : perte de substance impliquant le tissu sous cutané
avec ou sans décollement périphérique.
• Stade 4 : ulcération profonde avec perte tissulaire s’étendant aux
muscles, tendons et os.
Complications de l’escarre
Abcès profond, ostéite (talons) , ostéoarthrite (hanches) , septicémie.
Dans les formes chroniques, peut survenir un carcinome
épidermoide différencié encore appelé ulcère de marjolin.
Traitement préventif :
-Identification des facteurs de risque (échelles, jugement clinique)
-Diminution de la pression (retournements /2H -3H)
-Observation de l’état cutané (surveillance des zones à risque)
-Maintien de l’hygiène corporelle et de la literie
-Assurer un bon équilibre nutritionnel et une bonne hydratation
- Utilisation d’aides techniques .
Traitement curatif :
-principe de la cicatrisation en milieu humide +++
- soins locaux en fonction du stade.
• Erythème : lever la pression
• Phlyctène séreux : vider sans découper
• Phlyctène hématique : découper
• Nécrose : détersion avec une curette ou un bistouri .Utilisation
d’hydrogels (gel ou plaque) permettant de ramollir les
zones nécrotiques sèches.
• Bourgeonnement : respecter le processus de cicatrisation en
milieu humide .Utilisation de pansements
hydro actifs .
• Nécrose tissulaire étendue : traitement chirurgical.
III/Les complications cardiovasculaires
Les complications cardiovasculaires sont dominées par :
- L’hypotension orthostatique
- La thrombophlébite
- Les complications cardiaques.
L’hypotension orthostatique
Passage couché/debout
différence de pression dans le circuit
veineux de part et d’autre du cœur :
-Au dessus du cœur : pression négative
vidange des secteurs
cervico encéphaliques ,
-au dessous du cœur : pression +++
distension des lits
veineux déclives
accumulation du sang dans les veines
abdominopelviennes et les veines des membres inférieurs
diminution du volume sanguin efficace en position debout
diminution du travail cardiaque et diminution de la pression
artérielle
vertiges , syncope.
L’hypotension orthostatique
Hypotension artérielle
stimulation des barorécepteurs
aortiques et carotidiens
augmentation de la fréquence
cardiaque et augmentation des résistances systémiques
rétablissement de la tension artérielle.
Prévention de l’hypotension orthostatique
-Verticalisation progressive sur plan incliné
-Lever progressif
-Utilisation de bas de contention
-Utilisation d’une sangle abdominale.
La thrombophlébite
- En position debout : Les sphincters précapillaires se ferment
empêchant une diffusion du sang artériel dans le système veineux :
c’est le phénomène reflexe veinoartériolaire.
-Décubitus prolongé
reflexe veinoartériolaire n’est plus stimulé
passage accru du sang artériel vers le sang veineux
augmentation
du volume sanguin dans le système veineux qui devient distensible
hypoxie du sang
modifications du système de coagulation
avec production accrue de facteurs d’activation plaquettaire,
désactivation des facteurs fibrinolytiques, adhésion et activation
leucocytaire
thrombophlébite.
Clinique de la thrombophlébite
-Membres inférieurs +++
-thrombose veineuse profonde +++
-même présentation clinique que dans le cas général
-fréquence des formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques +++.
Prévention de la thrombophlébite
- Héparine à bas poids moléculaire : 0,2 à 0,4 UI /ml en sous cutané.
- Bas de contention
- Verticalisation régulière ,1h / jour
- Postures déclives des membres inférieurs
- Massage centripète, mobilisations des membres inférieurs,
- Contractions musculaires.
Traitement curatif de la thrombophlébite
-Même traitement curatif que dans le cas général :
-héparine à bas poids moléculaire 1oo UI/kg/12h, 2fois/J
-anti vit K débutés 24h avant l’arrêt de l’héparine, doses adaptées en
fonction du TP (2o %-35%) , INR (2-3),
durée du traitement sujette à controverse, dépend des facteurs de
risque.
Les complications cardiaques.
Le décubitus prolongé
des modifications cardiaques,
redoutables
une désadaptation massive à l’orthostatisme.
Ces modifications concernent : le myocarde, les capillaires
myocardiques et la transmission nerveuse intracardiaque.
Modifications cardiaques
perturbations dans la répartition du
volume sanguin central et du volume sanguin périphérique, avec
diminution du travail du cœur .
A la remise debout, le cœur est incapable d’assurer le débit suffisant
aux territoires demandeurs surtout à l’effort.
Prévention des complications cardiaques
Maintien d’une activité physique : exercices musculaires dynamiques
réguliers.
IV/Les complications respiratoires
Décubitus prolongé
perturbation de la cinétique du diaphragme
et de la cinétique costovertébrale
syndrome restrictif.
Syndrome restrictif
stase bronchique en particulier des bases
pulmonaires
syndrome obstructif. Conséquences :
complications infectieuses pulmonaires
incapacité ventilatoire à la reprise de l’orthostatisme:
- dyspnée
- diminution de la consommation d’oxygène
- hypercapnie précoce
- diminution de la capacité aérobique
- diminution des activités de la vie quotidienne.
Prévention des complications respiratoires
-Postures alternées en décubitus latéral, favorisant le drainage
déclive des segments pulmonaires
-Kinésithérapie respiratoire : vibrations palpatoires , manuelles ou
mécaniques,
-Exercices de respiration dirigée abdominale, déclenchement du
reflexe de toux au cours d’une expiration prolongée.
- Hydratation
V/Les complications digestives
Décubitus prolongé
reflux gastro œsophagien
contamination de l’arbre bronchique
atélectasie.
Décubitus prolongé
atrophie gastrique + modification du
processus de digestion
carence vitaminique et protidique.
Décubitus prolongé
diminution du péristaltisme digestif + perte
de l’hydratation fécale + modification du reflexe de défécation (par
suppression de la pression abdominale)
stase colique et
rectale
constipation .
Prévention des complications digestives
-Eviter le décubitus strict, préférer la position semi assise
-Régime riche en fibres, hydratation
-Laxatifs doux, lavements non irritants, massage du cadre colique,
évacuation des fécalomes
-Reflux gastro œsophagien : surnageant protecteur : gaviscon,
motilium,
VI/Les complications ostéoarticulaires
Les complications osseuses
Physiologiquement : équilibre entre la formation osseuse(ostéoblastes)
/résorption osseuse (ostéoclastes).
-Décubitus prolongé
et hyper calciurie
hyper résorption osseuse
lithiases rénales.
hyper calcémie
-Décubitus prolongé
hyper résorption osseuse
ostéoporose
risque fracturaire +++ (rachis lombaire et membres inférieurs).
Les complications articulaires
Décubitus prolongé
raideurs.
modifications des structures ab articulaires
-Membre supérieur : épaules en adduction, rotation interne, coudes
en flexion, poignets et doigts en flexion.
-Membre inférieur : hanches en adduction, flexion genoux en
flexion, chevilles en équin.
Prévention des complications articulaires
-Mobilisations articulaires
-Travail musculaire actif
-Bon positionnement au lit et utilisation d’orthèses de bon
positionnement :
En décubitus dorsal : bassin horizontal, hanches en extension à zéro,
légère abduction, rotation indifférente, chevilles à 90 degrés.
En décubitus latéral : hanches et genoux légèrement fléchis, hanches
en abduction par mise en place de 02 coussins.
En décubitus ventral : hanches en légère abduction pieds débordant
du matelas.
VII/Les complications musculaires
-Décubitus prolongé
modifications du métabolisme protidique
musculaire : diminution de la capacité de synthèse protidique
+ augmentation de la dégradation des protéines
amyotrophie + diminution de la force musculaire.
Prévention des complications musculaires
-Correction de la perte protéique par supplémentations protidiques.
-Mobilisations articulaires précoces
-Contractions statiques.
VIII/Les complications urinaires
Décubitus prolongé
perturbations cardiovasculaires et hormonales
augmentation du volume urinaire et de la diurèse.
Décubitus prolongé
diminution de la pression abdominale
diminution du reflexe mictionnel
stase vésicale
infection
urinaire
Décubitus prolongé
hyper calciurie
Prévention des complications urinaires
-Boissons abondantes
-Acidification des urines.
lithiases calciques.
IX/Les complications neuromusculaires de
réanimation
-Décubitus prolongé + perte de la vigilance
compression des
structures nerveuses tronculaires (nerf sciatique poplité externe au
niveau du col du péroné et le nerf cubital au niveau du coude).
Prévention des complications neuromusculaires de réanimation
Bon positionnement au lit.
X/Les complications neuropsychologiques
Décubitus prolongé
Décubitus prolongé
- réaction d’angoisse
- troubles du sommeil
- agitation
Etat involutif psychologique :
-régression infantile
-majoration de la dépendance vis- à-vis de
l’équipe soignante.
Prévention des complications neuropsychologiques
- Eviter la prescription de psychotropes, trop sédatifs
-Assurer une stimulation sensorielle et des propos rassurants
-Présence maximale de l’équipe soignante et de la famille
-Maintien d’un éclairage même la nuit.
XI/Conclusion
Il faut toujours penser aux complications du décubitus dés qu’il existe
une situation confinant le patient au lit, afin d’instaurer précocement
toutes les mesures préventives adéquates.