les escarres - IFSI Salon 2007-2010

LES COMPLICATIONS DE L’IMMOBILITE
ET DU DECUBITUS
Les complications de décubitus sont fréquentes.
Elles peuvent être observées aussi bien à la phase
aiguë que chronique d’une maladie
Chez le sujet âgé, le risque de survenue de
complications de décubitus et de troubles
psychologique est majeur
Leur prévention est un objectif prioritaire dans la
prise en charge des patients âgés
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
Cardiovasculaires:
*Œdèmes de décubitus
*TVP,embolie pulmonaire
*Hypotension orthostatique
CAT:
*HBPM
*Bas de contention
*Posture déclive (surélévation des pieds du lit)
*Contractions musculaires pluriquotidiennes
*Lever précoce,position demi assise
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
Respiratoires:
*Stase bronchique, encombrement, infection
*Hypoventilation des bases pulmonaires
*Atélectasie
*Pneumopathie nosocomiale
*Pneumopathie de régurgitation
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
CAT:
*Postures alternées en décubitus latéral
*Mobilisation précoce
*Kiné(drainage des sécrétions)
*Favoriser toux et expectoration
*Hydratation suffisante (1.5 l / 24h)
*Aérosolthérapie de sérum physiologique
*Surveillance hématose(Sao2>90%)
*Surveillance prise alimentaire
*Alimentation consistante,position demi assise à
conserver après le repas
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
Digestives:
*Reflux gastro oesophagien
*Constipation
CAT:
*Position demi assise, même pour dormir si possible,
sinon attendre 1 h avant de s’allonger après le
repas
*Mesures hygiéno-diététiques (hydratation,fibres)
*Laxatif doux, lavement non irritant
*Evacuation de fécalome
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
Urinaires:
*Stase vésicale
*Infection urinaire
*Hyper calciurie d’immobilisation (déminéralisation)
*Lithiase
CAT:
*Hydratation
*Accompagner aux toilettes, éviter le bassin (favorise
la stase par vidange incomplète)
*Recherche d’un résidu asymptomatique
*Eviter sondage urinaire
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
Ostéo articulaires:
*Raideur articulaire (flexum du genou,de la hanche)
*Position vicieuse (équin de la cheville)
*Déminéralisation
CAT:
*Mobilisation articulaire active et passive pluri
quotidienne
*Installation du patient en prenant soin que tous les
segments de membre soit en position dite de
fonction
*Posture en mousse
*Apports calciques équilibrés
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
Musculaires:
*Amyotrophie = atrophie musculaire, diminution de la
masse et de la force musculaire
CAT :
*Travail de renforcement musculaire = contractions
musculaires isométriques
* Varier les position dans le lit
* Apports protidiques équilibrés
* Dès le début, mobiliser tout ce qui est mobilisable
(contraction sous plâtre)
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
Neuro psychologiques :
* Confusion mentale
* Hallucinations
*Angoisse
* Syndrome de glissement = spécifique de la
personne âgée, détérioration rapide de l’état
général déclenchée par un événement de vie
difficile (somatique ou psychologique), séparé
dans le temps, du syndrome, par un intervalle libre
ou le sujet va bien. Anorexie, désir de mort, refus
de soins et de toute communication.
Les principales complications de
décubitus et conduite à tenir
CAT :
* Rassurer
* Etre à l’écoute
* Permettre l’expression des craintes et des peurs
* Savoir dépister l’apparition des signes d’un
syndrome de glissement
Cutanées :
* Les escarres
LES ESCARRES
Diagnostic infirmier : « atteinte à l’intégrité de la peau »
GENERALITES :
20 à 30 % de la population gériatrique et 6 à 8 %
des personnes hospitalisées sont confrontées au
phénomène douloureux des escarres
Les actions de prévention relèvent du rôle propre
infirmier
La mise en place de mesure préventive débute
dès l’identification des facteurs de risque
Toute escarre constituée prolonge la durée
d’hospitalisation, 10 % des décès en sont la
conséquence
LES ESCARRES
DEFINITION :
Lésion cutanée d’origine ischémique provoquée
par la compression des tissus entre deux plans
durs ( saillies osseuses et support sur lequel
repose le malade)
Délai de constitution variable (de 2 h à 2 jours)
Aucune tendance à la cicatrisation spontanée
Si rien n’est fait pour diminuer la pression au
niveau tissulaire, l’évolution se fait vers la nécrose
LES ESCARRES
FACTEURS DE RISQUES :
Extrinsèques ou mécaniques
• Pression
• Friction : abrasion mécanique due au frottement
• Cisaillement : glissement et étirement des plans
cutanés et sous cutanés l’un sur l’autre
• Macération
• Corps étrangers
LES ESCARRES
FACTEURS DE RISQUES :
Intrinsèques ou cliniques
• l’immobilisation = troubles moteurs, de la conscience, due
à des appareillages
• Perte des fonctions sensorielles = affections neurologiques,
psychiques, coma
• État nutritionnel, malnutrition, dénutrition
• Altération de la peau favorisée par la macération en milieu
humide (incontinence), la surcharge pondérale
• Troubles du métabolisme
• L’état psychologique et le manque de motivation à participer
aux soins
• L’âge
Échelle de NORTON
Condit°
physique
Condit°
mentale
Activité
Mobilité Incontinence Score
Excellente
Alerte
Ambulant
complète Continent
Bonne
Apathique
Aide à la
Marche
légèremt
Limitée
Occasionnelle
3
Passable
Confusion
Fauteuil
Très
Limitée
Urinaire
2
Mauvaise
stupeur
alité
immobile Urinaire et
fécale
4
1
LES ESCARRES
La prévention débute dès que le ou les
risques sont identifiés, elle est cruciale
pour réduire la fréquence des escarres.
L’identification des facteurs de risque fait
appel au jugement clinique .
LES ESCARRES
LES DIFFERENTES LOCALISATIONS :
Les zones de prédilection sont représentées
par les zones d’appui avec une faible
épaisseur de revêtement cutané.
LES ESCARRES
•
•
•
•
•
LES DIFFERENTS STADES EVOLUTIFS:
Stade 0 : phase de vigilance
Stade 1 : réversible. Stade inflammatoire avec
douleur, rougeur, œdème, chaleur
Stade 2 : douleur, phlyctène(liquide clair ou
hématique) avec décollement de l’épiderme
Stade 3 : atteinte du derme, ulcération franche de
la peau, derme suintant, inflammatoire
Stade 4 : nécrose au niveau de l’épiderme qui
s’épaissit, devient noir, dur, atone, surinfection
associée,
LA PREVENTION
Les soignants doivent être entraînés
à la reconnaissance des risques afin
d’élaborer un plan de soins infirmiers
adapté.
La continuité des soins de prévention
par les transmissions des
informations écrites et orales est
indispensable.
Diminuer la pression
Verticalisation, mise au fauteuil,
reprise de la marche dès que possible
Changement de position =
programme de retournement (en
tenant compte des troubles, de l’âge,
des besoins du patient)
Alterner position assise et couchée
Les postures
Différentes postures permettent de
réduire la pression des zones à risque
Le programme de retournement
entraîne l’alternance de D.D.,
D.L.D.,D.L.G.
Favoriser l’auto soulèvement au
fauteuil comme au lit afin de modifier
la répartition du poids
Les différents types de support
Matelas normal = si patient peut effectuer
seul ses retournements
Matelas mousse = « cliniplot », plots en
mousse interchangeables, à ne pas border,
à U.U., peu chers
Matelas à pression alternée = « nimbus,
alternating » qu’en D.D., pour prévention et
cure d’escarre
Lit fluidisé = « clinitron » micro billes de
porcelaine et air chaud s’adaptent aux
déformations du patient – bruyant, réservé
aux escarres graves, multiples aux
brûlures, en services spécialisés
L’alimentation
1.
2.
3.
4.
Evaluer l’état nutritionnel
Poids et IMC
Notion de perte de poids récente
Aspect clinique
Évaluation des prises alimentaires
Chez la personne âgée, l’insuffisance
d’apports protido caloriques est un
facteur de risque
L’hygiène et observation
A chaque changement de position et lors
des soins d’hygiène observer et palper la
peau afin de repérer douleur, chaleur,
induration locale et procéder à des
effleurages doux
MASSAGE ET FRICTION SONT A PROSCRIRE
L’hygiène de la peau quotidienne,
rigoureuse, est indispensable afin de
maintenir une peau propre et sèche
Chaque change doit faire l’objet d’un soins
d’hygiène afin d’éviter la macération et
l’irritation cutanée
Hygiène de la literie irréprochable
Les points essentiels
L’escarre est une nécrose ischémique par compression de la
peau et des tissus sous-cutanés
2 facteurs pathogènes = immobilité et non perception de la
douleur
Le plus souvent une complication de décubitus pour
pathologie aiguë
Utilisation de l’échelle de Norton permet le repérage des
patients à risque
Sa prévention est une urgence de la vigilance des soignants
Traitement préventif = changements de position, mesure
d’hygiène, adaptation des supports
L’infection (fréquente) doit être différenciée de la colonisation
bactérienne (constante)
Dans l’escarre constitué, la traitement curatif est
indissociable de la poursuite des mesures préventives