Principales complications de l`immobilité et du décubitus

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Mise au point
Principales complications de
l’immobilité et du décubitus
V. Peigne
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Les complications du décubitus sont nombreuses, fréquentes et peuvent avoir des conséquences
dramatiques. Elles ont été décrites depuis presque 50 ans. Il est important de les prévenir, de les repérer
rapidement et de les traiter le plus tôt possible. Elles ont la particularité de s’auto-aggraver et de
s’enchaîner, pouvant réaliser un véritable cercle vicieux.
COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES
- Les plus redoutées sont les accidents thrombo-emboliques. C’est une complication classique et
fréquente de la période post-opératoire, surtout en cas de chirurgie pelvienne ou orthopédique. En milieu
médical, les facteurs de risque de complication thrombo-embolique sont l’existence d’une maladie
infectieuse aiguë, d’un cancer et un âge supérieur à 75 ans. La déshydratation est probablement un
facteur favorisant. Les mesures préventives sont physiques par mobilisation, et médicamenteuses à
l’aide des héparines de bas poids moléculaire lorsque la fonction rénale le permet. Une étude de bonne
qualité méthodologique a montré que l’administration quotidienne par voie sous-cutanée de 40 mg
d’enoxaparine permet de faire diminuer l’incidence des évènements thrombo-emboliques de 15 à 5 %.
- Le décubitus prolongé peut aussi entraîner une désadaptation à l’effort avec des modifications du
muscle squelettique susceptibles d’aggraver une insuffisance cardiaque préexistante.
COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
- L’encombrement bronchique est favorisé par l’immobilisation, pouvant même aboutir à la formation
d’atélectasies.
- S’agissant des infections respiratoires basses, une étude de surveillance de cohorte menée dans des
centres de long séjour montre que l’immobilité est un facteur favorisant avec un risque multiplié par 2,6.
La mobilisation des patients avec installation en position semi-assise semble donc un élément de
prévention de ces infections, au même titre que la vaccination anti-grippale.
- Une attention toute particulière doit être accordée aux situations de nutrition entérale par sonde
gastrique. Il faut être vigilant quand à la position de la sonde qui doit être vérifiée avant chaque
utilisation. De plus, l’alimentation doit être délivrée en proclive entre 30 et 45°, et idéalement en
administration continue.
COMPLICATIONS URINAIRES ET DIGESTIVES
- L’incontinence urinaire et fécale est associée à l’immobilité ainsi qu’à l’existence d’un déclin
cognitif. Sa prévention repose principalement sur une prise en charge paramédicale comprenant un
interrogatoire régulier des patients afin de savoir s’ils ressentent un besoin et leur proposer de les
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accompagner aux toilettes. Il convient d’éviter de mettre des protections à des patients continents et de
ne pas sonder abusivement les patients.
- A l’inverse, le décubitus peut faciliter la formation d’un fécalome ou d’un globe vésical, pouvant
n’avoir pour seule manifestation clinique qu’un syndrome confusionnel. Les mesures préventives sont le
maintien d’un état d’hydratation satisfaisant et l’utilisation de laxatifs. Les morphiniques et les anticholinergiques majorent les risques de rétention. Une surveillance régulière des résidus post-mictionnels
doit être instaurée au moindre doute. Elle peut être réalisée par l’utilisation d’échographes type « bladder
scan » permettant de mesurer au lit du malade le volume de la vessie, limitant ainsi le risque d’infections
urinaires iatrogènes sur sondages itératifs.
- Une anorexie est fréquente, avec pour conséquence l’instauration ou la majoration d’une dénutrition.
Elle peut être secondaire à un syndrome dépressif ou refléter une pathologie organique (ulcère gastroduodénal, constipation).
COMPLICATIONS CUTANEES
- Les escarres peuvent apparaître en quelques heures, surtout en cas de dénutrition. Il faut rechercher les
facteurs de risque tels qu’un antécédent d’escarre, une perte de poids, des difficultés d’alimentation ou la
présence d’une perfusion intraveineuse. L’apparition des escarres peut être prévenue par une
mobilisation régulière du patient avec changement de position éventuellement associée à l’utilisation de
matelas adaptés et par une prise en charge nutritionnelle. La disponibilité des équipes soignantes est
capitale. La prise en charge d’une escarre est avant tout préventive.
COMPLICATIONS RHUMATOLOGIQUES
- Les complications ostéo-articulaires du décubitus contribuent à pérenniser celui-ci. Ce sont
l’amyotrophie, l’enraidissement des articulations et les rétractions tendineuses. Leur prévention repose
sur la kinésithérapie motrice passive et active. L’immobilité prolongée favorise également l’ostéoporose.
- A l’extrême on peut observer un syndrome de régression psychomoteur avec des troubles posturaux
statiques, comme lorsqu’un patient glisse alors qu’il est assis, et dynamiques comme la rétropulsion. Ils
sont associés éventuellement à des troubles psycho-comportementaux, comme un ralentissement
psychique, des troubles mnésiques, et un entretien de la dépendance par clinophilie.
- De toutes les mesures préventives, la plus efficace semble être la mobilisation précoce des patients par
une mise au fauteuil, une verticalisation, voire la marche avec aides. Il ne faut pas perdre de temps pour
verticaliser le patient, surtout dans les suites d’une chute notamment en l’absence de lésion orthopédique
instable. L’immobilité ne doit être tolérée que dans certaines situations extrêmes comme lors d’un
syndrome coronarien aigu, d’une embolie pulmonaire massive, d’une insuffisance respiratoire aiguë, ou
de suites opératoires avec appui interdit. Dans les autres cas, cette immobilité est un des symptômes de
la polypathologie du patient et doit être prise en compte dans la stratégie thérapeutique. Néanmoins se
contenter de faire mettre le patient au fauteuil est insuffisant. Des mesures spécifiques comme la
prescription d’héparines de bas poids moléculaire, d’un matelas anti-escarre, de laxatifs, d’une
kinésithérapie motrice, sont à adopter selon le contexte clinique sans pour autant négliger les mesures
générales applicables à chaque patient. Ces mesures comprennent une hydratation et une nutrition
satisfaisantes et une évaluation du rapport bénéfices/risques de toute prescription médicamenteuse. Il ne
faut toutefois pas être excessif dans les prescriptions de mise au fauteuil et de kinésithérapie. Cela peut
représenter une véritable épreuve pour le patient, aussi bien physique que morale. Le patient doit être
informé et encouragé. Il importe de trouver un équilibre entre le repos au lit, l’installation au fauteuil et
la kinésithérapie.
Enfin, il est capital d’éviter toute contention physique passive qui augmente le risque de survenue de
complications de décubitus. Elle est difficilement acceptable éthiquement et est responsable d’une
morbidité importante, facilitant la survenue d’escarres, de lésions traumatiques, d’infections
nosocomiales, d’agitation, de confusion voire de décès par strangulations.
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©2005 Successful Aging Database
Mf 34-2005
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