Risques liées au décubitus relatifs aux différentes fonctions LA

UE.4.1.S1
Compétence 3
Risques liées au décubitus relatifs aux différentes fonctions
LA TOILETTE EST UN MOMENT PRIVILEGIE DE TEMPS
D’OBSERVATION
1. La peau
« Risque d’altération de l’état cutané lié au décubitus. »
Un risque majeur d’altération cutané est le risque d’escarre.
L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un
plan dur et des saillies osseuses.
Facteurs de risques (cause ou étiologie)
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Facteurs mécaniques :
Force de pression / cisaillements / frottements
Facteurs environnementaux :
o Humidité (transpiration, incontinence urinaire et/ou fécale, les écoulements qui
entraînent une macération cutanée qui fragilise la peau)
o Présence de corps étrangers dans le lit (miettes de pain)
o Présence de plis dans les draps
Facteurs liés aux pathologies qui aggravent l’immobilité (coma, paralysies)
Les états de dénutrition et de déshydratation
Interventions chirurgicales prolongées
ACTIONS INFIRMIERES : SURVEILLANCE ET ACTIONS DE PREVENTION
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Surveillance des points d’appui :
Identifier toute rougeur ne disparaissant pas à la pression et sa taille sur les régions du corps
les plus menacées : région sacrée, région trochantérienne, talons, coudes, omoplates,
narines, arrière des oreilles
Apprécier les facteurs de risque et la fragilité de l’état cutané (outil = échelle de BRADEN)
Ce document figure dans le dossier de soins du patient et l’évaluation se fait régulièrement
Mettre en place du matériel thérapeutique de prévention : éviter la force de pression :
o Matelas anti escarres de type « Cliniplot ®» à visée préventive
o Matelas anti escarres de type matelas à air (type « auto logic ®») sur PM en
collaboration avec l’Equipe Mobile Plaies et Cicatrisations (EMPC) aux HCC
Mettre en place un plan de retournement (feuille de suivi annexe au dossier de soins)
Permet le changement régulier des positions du malade dans sont lit selon un rythme précis
en fonction de l’état clinique et biologique du malade
Mobilisation de la personne (transfert lit/fauteuil) si lever autorisé ou mobilisation active
au lit si PM de repos au lit dans le respect des règles de manutention pour limiter :
o La force de frottement préjudiciable à l’état cutané des malades
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o Les risques de dorso lombalgie pour les soignants
Maintenir une hygiène corporelle satisfaisante et lutter contre la sécheresse cutanée
Utilisation de savon doux, éviter les frottements, bien rincer la peau et la sécher par
tamponnement
Application de crèmes hydratantes
Eviter les produits alcoolisés qui dessèchent la peau et l’irrite
Effleurage des zones de pression
Massages et pétrissage de la peau interdits
Veillez à l’hygiène de la literie
Draps secs, pas de plis, pas de miettes
Veiller à une alimentation et une hydratation de qualité
Surveillance de la quantité et de la qualité des aliments
Surveillance des apports hydriques surtout chez les personnes âgées (perte de la sensation
de soif)
2. La fonction circulatoire
« Risque de phlébite lié au décubitus »
Le risque de phlébite est accru lors d’une immobilisation totale ou partielle plus ou moins prolongée
ou chez une personne susceptible de développer une maladie thrombo embolique.
Ce risque est lié à un ralentissement important de la circulation sanguine au niveau des veines des
membres inférieurs du malade avec pour conséquence une stase veineuse pouvant aboutir à la
formation de caillots dans son système veineux.
La complication la plus redoutable est l’embolie pulmonaire.
ACTIONS INFIRMIERES : SURVEILLANCE ET ACTIONS DE PREVENTION
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Surveillance des paramètres vitaux :
Pouls et température
Attention phlébite = augmentation du pouls, température stable
Il est important d’assurer la traçabilité de la courbe de pouls et de la température sur la
feuille de température.
Inciter le malade à la mobilisation active douce dans son lit si PM de « repos au lit »
Bord du lit ou transfert lit/fauteuil
Assurer un lever précoce sur PM en post opératoire
Surélever les membres inférieurs lorsque la personne est couchée surtout si antécédent
d’insuffisance veineuse
Si apparition de signes locaux de phlébite : urgence
DOULEUR
ROUGEUR
CHALEUR
OEDEME
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!
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Alerter le médecin et l’équipe soignante en gardant le calme sans alarmer le malade.
Veiller à ce que le malade ne soit pas levé ou lui expliquer de garder le lit en attendant les
prescriptions médicales
Examens faits en urgence à des fins diagnostiques
Assurer les transmissions orales et écrites dans le dossier de soins
Le plus souvent les risques thrombo emboliques sont gérés par la PM d’un traitement à visée
préventive anti coagulant par voir injectable sous/cutanée face à la gravité des complications.
Exemple : injections sous cutanées de Lovenox® (HPBM) en seringues pré- remplies de 2000 ou 4000
unités internationales 1fois/jour à heure fixe le matin ou le soir.
3. La fonction respiratoire
Risque d’infection bronchique lié à l’encombrement favorisé par le décubitus.
L’altération de la fonction respiratoire se manifeste par l’apparition d’un encombrement bronchique
lié à la stase des sécrétions dans les bronches.
ACTIONS INFIRMIERES DE SURVEILLANCE ET DE PREVENTION
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Installer la personne en position demi assise
Eviter la position couchée « à plat » si pas de contre indications.
Inclinaison idéale : dossier du lit relevé à 30°
L’aider à tousser et à cracher
Lui mettre à disposition un crachoir (à usage unique) et des mouchoirs en papiers à éliminer
dans un sac « Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I.) »
Surveiller la quantité des expectorations, leur coloration et odeur
Surveiller les paramètres vitaux :
Température et pouls (hyperthermie = infection)
Fréquence respiratoire : la respiration se mesure aux mouvements de la cage thoracique :
normes 15 à 20 mouvements par minutes
Assurer la traçabilité sur la feuille de température
L’apparition d’une hyperthermie et d’un encombrement avec émission plus ou moins difficile de
crachats jaunâtres ou verdâtres avec une odeur fétide et une consistance épaisse rendant
l’expectoration difficile sont les signes cliniques locaux d’une infection bronchique.
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Surveiller l’apparition d’une dyspnée et/ou d’une cyanose (lèvres, nez, ongles)
Tout courant d’air
Veiller à ce que le malade n’ait pas froid lors des soins d’hygiène ou lors des déplacements
hors du service
(Conversation inter services ou examen radiologique)
ATTENTION AUX FAUSSES ROUTES SI BOISSONS
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Danger de pneumopathies d’inhalation
Le plus souvent ce type de fausses routes est silencieuses
L’apparition d’un pic fébrile à 24h et d’une tachycardie sont des signes cliniques généraux
annonciateurs d’une infection bronchique par inhalation visible à la radiographie pulmonaire.
Installer les malades en position demi assise, les faire boire doucement ou les faire participer.
Utiliser une « tasse à bec » et si besoin donner de l’eau gélifiée.
Effectuer les transmissions orales et écrites au dossier de soins.
4. La fonction digestive et le risque de constipation
Le risque de constipation est lié à un ralentissement du transit intestinal liée à l’immobilité qui peut
s’accompagner d’une diminution du reflexe de défécation.
La constipation est une « stase ou un risque de stase du gros intestin entraînant des selles peu
fréquentes (inférieures à 3 fois par semaine) ou le passage de selles sèches et dures » entraînant des
douleurs à la défécation.
ACTIONS INFIRMIERES DE SURVEILLANCE ET DE PREVENTION
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Surveiller l’apparition de signes cliniques
o Crampes abdominales (plainte du malade)
o Ballonnement abdominal (plainte du malade)
o Sensation de pression rectale (plainte du malade)
o Effort de défécation et douleur à la défécation
Surveillance du transit = élimination fécale
o Noter la fréquence, le volume, et la consistance des selles
o Déceler la présence de sang (frais si hémorroïdes) dans les selles en présence de
selles dures et sèches
Adapter l’alimentation
o Proposer une alimentation riche en fibres (légumes verts, fruits et en cellulose en
l’absence de contre indications lié à une pathologique) (Exemple : ulcère gastrique
ou gastrite)
Renforcer l’hydratation pour humidifier le bol fécal
o Eau, jus de fruit, eau gélifiée en tenant compte des goûts de la personne et des
contre indications
Installation satisfaisante sur le bassin au lit et respect de l’intimité et de la pudeur.
o DONNER LE TEMPS DE… ! La personne ne peut pas déféquer sur un bassin ou en
présence de témoin  rétention
Si le problème ne se résout pas par la mise en place d’actions infirmières découlant du rôle
propre, alerter le médecin qui prescrira un traitement laxatif approprié
La non résolution du problème peut aboutir à une complication grave : le fécalome voire une
occlusion intestinale.
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Compétence 3
5. La fonction urinaire
« Risque d’infection urinaire »
Risque lié à :
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Une vidange incomplète de la vessie
Une insuffisance de l’apport hydrique :
o Peur de déranger en demandant le bassin
o Incapacité à se verser à boire
o Absence du besoin de boire (P.A.)
La présence d’une sonde urinaire
ACTIONS INFIRMIERES DE SURVEILLANCE ET DE PREVENTION
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Surveiller les paramètres vitaux : température + pouls
Surveiller la quantité et la qualité des urines
Encourager la personne à boire en tenant compte de ses goûts (Sauf si PM « A jeun » ou
« restriction hydrique »)
Lui proposer le bassin ou l’urinal (les laisser à dispositions)
Effectuer une toilette intime rigoureuse dans le respect des règles d’hygiène
Manipulation et soins de sonde urinaire dans le respect des règles d’hygiène et d’asepsie et
des protocoles
Prendre en compte les plaintes des malades
L’infection urinaire se manifeste par l’apparition de :
o Signes cliniques généraux hyperthermie + tachycardie
o Signes cliniques locaux :
 Brûlures à la miction
 Oligurie
 Urines concentrées, foncées et malodorantes
Alerter le médecin et effectuer des transmissions orales et écrites
6. Fonction locomotrice
« Risque d’ankylose avec raideur articulaire et d’atrophie musculaire. »
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ANKYLOSE : diminution plus ou moins complète de la mobilité d’une articulation entraînant
une raideur musculaire (cheville, hanche, etc.)
ATROPHIE MUSCULAIRE : la réduction de la mobilité affecte le muscle de 4 façons :
Perte d’endurance liée à la fatigue  affaiblissement
Diminution de la masse musculaire des muscles spécifiques l’appareil
locomoteur
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Atrophie musculaire
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Compétence 3
Installer la personne dans des positions physiologiques à l’aide de coussins, butoir, etc.
Surveiller l’apparition de positions dites « vicieuses » dont la plus redoutable est celle des
« PIEDS EQUINS ».
Encourager la mobilité active lors des soins d’hygiène et de confort
Alerter le médecin en cas de problèmes afin qu’il puisse évaluer la pertinence d’une
prescription médicale de kinésithérapie de mobilisation
Décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique
Art. R 4311-3 Point 12 : relève du rôle propre de l’infirmier(e)
« Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap »
Cf. Schéma DIAGNOSTICS INFIRMIERS
SURVEILLANCE DES DISPOSITIFS MEDICAUX
Les soins d’hygiène constituent un temps privilégié d’observation centrée sur le patient alité dans la
surveillance des risques liés au décubitus
Mais ce temps d’observation portera également sur la surveillance des dispositifs médicaux mis en
place sur prescription médicale à des fins thérapeutiques
Qu’est ce qu’un dispositif médical (DM) ?
« On peut définir les dispositifs médicaux comme les matériels, instruments ou accessoires utilisés à
des fins diagnostiques ou thérapeutiques »
Il existe plusieurs types de DM :
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Les DM non stériles (brassard de pression artérielle)
Les DM non stériles réutilisables (respirateurs, bistouri électriques, endoscopes)
Les DM non stériles à usage unique (consommables : compresses, bandes extensibles, etc.)
Les DM stériles (aiguilles, cathéters, drains, sondes, etc.)
La surveillance des DM stériles mis en place chez un patient incombe à l’infirmière.
Code de la santé publique : décret du 29 juillet 2004 Art. 4311-3
Relève du rôle propre, le point n°36
« Surveillance des cathéters, sondes et drains »
EXEMPLE DE SURVEILLANCE LORS DE LA TOILETTE ET DE L’HABILLAGE (chemise ouverte)
Cathéters courts :
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Surveillance de la position dans la veine
Rechercher des signes de l’inflammation locale (DOULEUR, CHALEUR, ROUGEUR, OEDEME)
Dispositif à protéger lors de la toilette
Qui dit « cathéter court périphérique intraveineux » dit le plus souvent « perfusion »
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Compétence 3
Surveillance de la perfusion (traitement médical) :
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Ecoulement (le débit= nombre de gouttes minutes sur un temps donné)
Signaler l’arrêt du débit ou un débit trop rapide
Tubulure de perfusion (pas de coudures)
Signaler la présence d’un reflux sanguin susceptible d’obstruer le cathéter court périphérique
AUTRES DISPOSITIFS MEDICAUX A SURVEILLER
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Les sondes nasogastriques
Les sondes ou masques à oxygène (interdiction – d’utiliser des corps gras au niveau du
visage)
Les sondes urinaires (enseignement des soins de sonde en 1ère année)
Les drainages de plaie (de type « Redons »)
A différencier « dispositifs médicaux » et « matériel thérapeutique »
DANS LE CADRE DU ROLE PROPRE LES ETUDIANT(ES) DE 1ère ANNEE SONT TENUS DE SU RVEILLER :
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LES CATHETERS COURTS PERIPHERIQUE
LE BON ECOULEMENT DES PERFUSIONS
DE DONNER L’ALERTE FACE A TOUT PROBLEME OU ANOMALIE
LES ETUDIANT(ES) DE 1ère ANNEE NE SONT PAS AUTORISES :
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A POSER DES CATHETERS COURTS PERIPHERIQUES (la pose répond à un protocole du CLIN)
A PREPARER, POSER, BRANCHER OU DEBRANCHER UNE PERFUSION
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