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FONDS DE MATURATION
DOSSIER - Laboratoire
Titre du projet
Thématique proposée (TIC, Biotechnologies, Santé, Environnement, etc.) :
Laboratoire demandeur
Laboratoire
demandeur
Directeur
Adresse
Responsable du
projet
Tel
E-mail
Organisme de rattachement (Université, Ecole…)
Nom de la structure
Personne à
contacter
Coordonnées
postales,
téléphonique et mail
Structure accompagnatrice
Nom de la structure
Intérêt du projet, secteur(s) d'application concerné(s)
Résumé
Montage financier (cf. annexes)
Montant de la
subvention sollicitée
€

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PROGRAMME "COMPETITIVITE REGIONALE ET
EMPLOI"
2007 - 2013
Dossier de demande de subvention FEDER
Contenu du dossier :
- la lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur
- la description du laboratoire et du projet – pages 3 à 6
- la contribution aux objectifs et priorités du programme – 7
- la liste des pièces à joindre, nécessaires à l'instruction du dossier – page 8
- le plan de financement prévisionnel du projet – en annexe
Il est recommandé de lire attentivement la note d'information ci-jointe avant de
remplir la demande de subvention.
Le dossier de demande de subvention doit être adressé, dûment complété et signé, en
trois exemplaires et simultanément par voie électronique auprès du service instructeur
compétent (Cf. note d'information).
Partie réservée à l'administration
Service instructeur :
D
Do os ss si ie er r P PR RÉ ÉS SA AG GE E n n° °
Recevabilité : Axe : Objectif : Action :
Date de dépôt du dossier (jj/mm/aaaa) :
Pièces complémentaires réclamées : Oui, le Non
Date de dossier complet (jj/mm/aaaa) :
Date de l’accusé réception (jj/mm/aaaa) :
Préfecture de la région Bretagne
Union Européenne

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DESCRIPTION DU PROJET
INTITULÉ DU PROJET
LE PORTEUR DE PROJET – ORGANISME DE RATTACHEMENT (UNIVERSITE, ECOLE…)
Nom – Raison Sociale :
Forme juridique :
EURL SARL SA
Personne Physique – Date et lieu de naissance :
Association
Organisme consulaire
Autres organismes de droit privé - à préciser :
Collectivité territoriale :
Etablissement public – à préciser :
Groupement d'Intérêt Public
Autres organismes publics - préciser :
Référence :
Code NAF :
Numéro de SIRET :
Numéro d’enregistrement à la Préfecture (pour les associations) :
Code INSEE (pour les collectivités) :
Représentant légal :
Civilité, nom /prénom :
M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Adresse postale complète :
Coordonnées : Tél. : Fax :
Adresse électronique :
Responsable à contacter pour le projet (s'il diffère du représentant légal) :
Civilité, nom /prénom :
M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Coordonnées : Tél. : Fax :
Adresse électronique :
TVA – régime du porteur de projet :
Assujetti : Oui Non Partiellement assujetti Taux : %
FCTVA : Oui Non
Régime auquel sont soumises les dépenses du projet : le porteur récupère-t-il la TVA pour ce projet ?
Oui Non Proratisée au taux de % de récupération.

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LE LABORATOIRE
Nom du laboratoire / Nom du responsable / Effectif :
Axes de recherche :
Nom du responsable de projet / Nombre de chercheurs concernés par le projet / Nom et qualité des chercheurs
concernés :
Lien entre l’activité du laboratoire et la valorisation :
Faisabilité industrielle du projet :

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LE PROJET (1 à 2 pages)
Objectifs et finalités, description du projet : présentation des différentes étapes du projet et leurs livrables :
Valeur et originalité scientifique du projet / Positionnement par rapport à l’existant (caractère innovant par
rapport à l’état de l’art et par rapport à la concurrence) :
Applications potentielles :
Retombées économiques, industrielles, technologiques et scientifiques attendues / Intérêt régional :
Le lieu de réalisation du projet :
Indiquer l'adresse précise du lieu où sera réalisée "matériellement" l'opération. Cette information est nécessaire pour
permettre des visites sur place.
Les procédures administratives préalables :
Le projet sera-il concerné par d'autres procédures administratives (urbanisme, environnement, loi sur l’eau, Natura
2000...) : Oui Non
Si oui préciser lesquelles :
-
-
-
Origine et date de l’autorisation administrative (si en cours, préciser la date de la demande) :
Le projet sera-il soumis à enquête publique ? Oui Non
Si oui préciser la date de dépôt de l’étude d’impact (jj/mm/aaaa) :