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FONDS DE MATURATION
DOSSIER - Entreprise
Titre du projet
Thématique proposée (TIC, Biotechnologies, Santé, Environnement, etc.) :
Entreprise
Raison sociale :
Nom commercial ou enseigne :
Forme juridique :
Date de création ou de reprise :
Adresse de l’établissement de réalisation du projet :
Code postal :
Commune :
Tel :
Fax :
Site Web :
Adresse siège social (si différent) :
Personne à contacter :
Nom :
Prénom :
Tél. :
E-mail :
Fonction :
Personne dirigeante :
Nom :
Prénom :
Tél. :
E-mail :
Dirigeant/e salarié/e de l’entreprise :
OUI
NON
Structure accompagnatrice
Nom de la structure
Intérêt du projet, secteur(s) d'application concerné(s)
Résumé
Montage financier (cf. annexe)
Montant de la
subvention sollicitée
€

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PROGRAMME "COMPETITIVITE REGIONALE ET
EMPLOI"
2007 - 2013
Dossier de demande de subvention FEDER
Contenu du dossier :
- la lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur
- la description du projet – pages 3 à 7
- la contribution aux objectifs et priorités du programme – 8
- la liste des pièces à joindre, nécessaires à l'instruction du dossier – page 9
- le plan de financement prévisionnel du projet – en annexe
Il est recommandé de lire attentivement la note d'information ci-jointe avant de
remplir la demande de subvention.
Le dossier de demande de subvention doit être adressé, dûment complété et signé, en
trois exemplaires et simultanément par voie électronique auprès du service instructeur
compétent (Cf. note d'information).
Partie réservée à l'administration
Service instructeur :
D
Do os ss si ie er r P PR RÉ ÉS SA AG GE E n n° °
Recevabilité : Axe : Objectif : Action :
Date de dépôt du dossier (jj/mm/aaaa) :
Pièces complémentaires réclamées : Oui, le Non
Date de dossier complet (jj/mm/aaaa) :
Date de l’accusé réception (jj/mm/aaaa) :
Préfecture de la région Bretagne
Union Européenne

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DESCRIPTION DU PROJET
INTITULÉ DU PROJET
LE PORTEUR DE PROJET
Nom – Raison Sociale :
Forme juridique :
EURL SARL SA
Personne Physique – Date et lieu de naissance :
Association
Organisme consulaire
Autres organismes de droit privé - à préciser :
Collectivité territoriale :
Etablissement public – à préciser :
Groupement d'Intérêt Public
Autres organismes publics - préciser :
Référence :
Code NAF :
Numéro de SIRET :
Numéro d’enregistrement à la Préfecture (pour les associations) :
Code INSEE (pour les collectivités) :
Représentant légal :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Adresse postale complète :
Coordonnées : Tél. : Fax :
Adresse électronique :
Responsable à contacter pour le projet (s'il diffère du représentant légal) :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Coordonnées : Tél. : Fax :
Adresse électronique :
TVA – régime du porteur de projet :
Assujetti : Oui Non Partiellement assujetti Taux : %
FCTVA : Oui Non
Régime auquel sont soumises les dépenses du projet : le porteur récupère-t-il la TVA pour ce projet ?
Oui Non Proratisée au taux de % de récupération.

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Renseignements complémentaires si le porteur de projet est un organisme de droit privé
Effectifs de l'entreprise
 au 31/12/N-1 :
 au jour de la demande :
Eléments comptables
 Pour les associations
- Si le FEDER demandé est inférieur ou égal à 23 000 €, compléter le tableau ci-après des éléments
comptables au 31/12/N -1,
- Si le FEDER demandé est supérieur à 23 000 €, produire les pièces comptables énumérées dans la
liste des pièces à joindre.
 Pour les entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel
- Si le FEDER demandé est inférieur ou égal à 50 000 €, compléter le tableau ci-après des éléments
comptables au 31/12/N -1,
- Si le FEDER demandé est supérieur à 50 000 €, produire les pièces comptables énumérées dans la
liste des pièces à joindre. En €
Chiffre d'affaires ……………..
Capitaux propres ………….
Excédent brut d'exploitation ..
Dettes financières ………...
Résultat d'exploitation ………
Crédits de trésorerie ……...
Résultat net ………………….
Total du bilan ……………...
Structure de l'entreprise
L'entreprise appartient-elle à un groupe? Oui Non
Si oui, se reporter à la liste des pièces à joindre.
Aides publiques déjà obtenues par l'entreprise bénéficiaire du FEDER
Pour les entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel, la réglementation limite le montant
des subventions cumulées pour une même entreprise sur trois années consécutives
Inscrire dans le tableau ci-après toutes les aides attribuées par des organismes publics (Union européenne, Etat,
collectivités locales,…) quelle que soit la forme de l'aide (ex : subventions, bonifications d’intérêt, exonérations fiscales,
apports en nature…) obtenues sur l'exercice fiscal en cours et les deux précédents.
Dans la négative, préciser état néant.
Financeur
Dénomination et objet
de l'aide1
Montant (€)
Exercice fiscal
(N)
Montant (€)
Exercice fiscal
(N-1)
Montant (€)
Exercice fiscal
(N-2)
Total (€)
Union Européenne
Etat
Conseil régional de
Conseil général du
Autres collectivités
locales (à préciser)
Autres organismes
publics (à préciser)
Total des aides publiques obtenues par
exercice fiscal
Pour mémoire, total des aides publiques sollicitées pour ce projet : €
1
Préciser le cas échéant si l'aide obtenue est une aide "de minimis"

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PRESENTATION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE
IDENTIFIANTS ET IMMATRICULATION
Code NAF Activité principale :
Activités secondaires :
Numéro de SIRET :
Numéro URSSAF :
Numéro d’immatriculation au RC : Date : Lieu :
Numéro d’immatriculation au RM : Date : Lieu :
INFORMATIONS FINANCIERES
Montant du capital social :
 Répartition du capital social : (joindre un diagramme des liaisons financières avec indication des
pourcentages de participation dans l'entreprise et dans les entreprises mères ou filiales)
NOM
ADRESSE
MONTANT
%
TOTAL
Participation des actionnaires dans d’autres sociétés (si participation ≥ à 25%)
NOM de l’actionnaire
SOCIETE + Adresse
MONTANT
%
Si Appartenance à un groupe :
Nom du groupe :
Adresse :
Données consolidées : Effectifs en ETP au moment du dépôt du dossier (femmes / hommes) :
Chiffre d’affaires : Total de bilan :