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FONDS DE MATURATION
DOSSIER - Entreprise
Titre du projet
Thématique proposée (TIC, Biotechnologies, Santé, Environnement, etc.) :
Entreprise
Raison sociale :
Nom commercial ou enseigne :
Forme juridique :
Date de création ou de reprise :
Adresse de l’établissement de réalisation du projet :
Code postal :
Commune :
Tel :
Fax :
Site Web :
Adresse siège social (si différent) :
Personne à contacter :
Nom :
Tél. :
E-mail :
Fonction :
Personne dirigeante :
Nom :
Prénom :
Tél. :
E-mail :
Dirigeant/e salarié/e de l’entreprise :
Prénom :
OUI
NON
Structure accompagnatrice
Nom de la structure
Intérêt du projet, secteur(s) d'application concerné(s)
Résumé
Montage financier (cf. annexe)
Montant de la
subvention sollicitée
€
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PROGRAMME "COMPETITIVITE REGIONALE ET
EMPLOI"
2007 - 2013
Dossier de demande de subvention FEDER
Contenu du dossier :
- la lettre de demande de subvention et attestation sur l'honneur
- la description du projet – pages 3 à 7
- la contribution aux objectifs et priorités du programme – 8
- la liste des pièces à joindre, nécessaires à l'instruction du dossier – page 9
- le plan de financement prévisionnel du projet – en annexe
Il est recommandé de lire attentivement la note d'information ci-jointe avant de
remplir la demande de subvention.
Le dossier de demande de subvention doit être adressé, dûment complété et signé, en
trois exemplaires et simultanément par voie électronique auprès du service instructeur
compétent (Cf. note d'information).
Partie réservée à l'administration
Service instructeur :
Dossier PRÉSAGE n°
Recevabilité : Axe :
Objectif :
Action :
Date de dépôt du dossier (jj/mm/aaaa) :
Pièces complémentaires réclamées :
Oui, le
Non
Date de dossier complet (jj/mm/aaaa) :
Date de l’accusé réception (jj/mm/aaaa) :
Préfecture de la région Bretagne
Union Européenne
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DESCRIPTION DU PROJET
INTITULÉ DU PROJET
LE PORTEUR DE PROJET
Nom – Raison Sociale :
Forme juridique :
EURL
SARL
SA
Personne Physique – Date et lieu de naissance :
Association
Organisme consulaire
Autres organismes de droit privé - à préciser :
Collectivité territoriale :
Etablissement public – à préciser :
Groupement d'Intérêt Public
Autres organismes publics - préciser :
Référence :
Code NAF :
Numéro de SIRET :
Numéro d’enregistrement à la Préfecture (pour les associations) :
Code INSEE (pour les collectivités) :
Représentant légal :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Adresse postale complète :
Coordonnées : Tél. :
Fax :
Adresse électronique :
Responsable à contacter pour le projet (s'il diffère du représentant légal) :
Civilité, nom /prénom : M.
Fonction au sein de l'organisme bénéficiaire :
Coordonnées : Tél. :
Fax :
Adresse électronique :
TVA – régime du porteur de projet :
Assujetti :
Oui
Non
FCTVA :
Oui
Non
Partiellement assujetti
Taux :
%
Régime auquel sont soumises les dépenses du projet : le porteur récupère-t-il la TVA pour ce projet ?
Oui
Non
Proratisée au taux de
% de récupération.
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Renseignements complémentaires si le porteur de projet est un organisme de droit privé
Effectifs de l'entreprise

au 31/12/N-1 :

au jour de la demande :
Eléments comptables

Pour les associations
-
Si le FEDER demandé est inférieur ou égal à 23 000 €, compléter le tableau ci-après des éléments
comptables au 31/12/N -1,
Si le FEDER demandé est supérieur à 23 000 €, produire les pièces comptables énumérées dans la
liste des pièces à joindre.

Pour les entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel
- Si le FEDER demandé est inférieur ou égal à 50 000 €, compléter le tableau ci-après des éléments
comptables au 31/12/N -1,
- Si le FEDER demandé est supérieur à 50 000 €, produire les pièces comptables énumérées dans la
liste des pièces à joindre.
En €
Chiffre d'affaires ……………..
Capitaux propres ………….
Excédent brut d'exploitation ..
Dettes financières ………...
Résultat d'exploitation ………
Crédits de trésorerie ……...
Résultat net ………………….
Total du bilan ……………...
Structure de l'entreprise
L'entreprise appartient-elle à un groupe?
Oui
Si oui, se reporter à la liste des pièces à joindre.
Non
Aides publiques déjà obtenues par l'entreprise bénéficiaire du FEDER
Pour les entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel, la réglementation limite le montant
des subventions cumulées pour une même entreprise sur trois années consécutives
Inscrire dans le tableau ci-après toutes les aides attribuées par des organismes publics (Union européenne, Etat,
collectivités locales,…) quelle que soit la forme de l'aide (ex : subventions, bonifications d’intérêt, exonérations fiscales,
apports en nature…) obtenues sur l'exercice fiscal en cours et les deux précédents.
Dans la négative, préciser état néant.
Financeur
Dénomination et objet
de l'aide1
Montant (€)
Exercice fiscal
(N)
Montant (€)
Exercice fiscal
(N-1)
Montant (€)
Exercice fiscal
(N-2)
Total (€)
Union Européenne
Etat
Conseil régional de
Conseil général du
Autres collectivités
locales (à préciser)
Autres organismes
publics (à préciser)
Total des aides publiques obtenues par
exercice fiscal
Pour mémoire, total des aides publiques sollicitées pour ce projet :
1
€
Préciser le cas échéant si l'aide obtenue est une aide "de minimis"
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PRESENTATION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE
IDENTIFIANTS ET IMMATRICULATION
Code NAF
Activité principale :
Activités secondaires :
Numéro de SIRET :
Numéro URSSAF :
Numéro d’immatriculation au RC :
Date :
Lieu :
Numéro d’immatriculation au RM :
Date :
Lieu :
INFORMATIONS FINANCIERES
Montant du capital social :
 Répartition du capital social : (joindre un diagramme des liaisons financières avec indication des
pourcentages de participation dans l'entreprise et dans les entreprises mères ou filiales)
NOM
ADRESSE
MONTANT
%
TOTAL
Participation des actionnaires dans d’autres sociétés (si participation ≥ à 25%)
NOM de l’actionnaire
SOCIETE + Adresse
MONTANT
%
Si Appartenance à un groupe :
Nom du groupe :
Adresse :
Données consolidées : Effectifs en ETP au moment du dépôt du dossier (femmes / hommes) :
Chiffre d’affaires :
Total de bilan :
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LE PROJET (1 à 2 pages)
Objectifs et finalités, description du projet : présentation des différentes étapes du projet et leurs livrables :
Valeur et originalité scientifique du projet / Positionnement par rapport à l’existant (caractère innovant par
rapport à l’état de l’art et par rapport à la concurrence) :
Applications potentielles :
Retombées économiques, industrielles, technologiques et scientifiques attendues / Intérêt régional :
Le lieu de réalisation du projet :
Indiquer l'adresse précise du lieu où sera réalisée "matériellement" l'opération. Cette information est nécessaire pour
permettre des visites sur place.
Les procédures administratives préalables :
Le projet sera-il concerné par d'autres procédures administratives (urbanisme, environnement, loi sur l’eau, Natura
2000...) :
Oui
Non
Si oui préciser lesquelles :
Origine et date de l’autorisation administrative (si en cours, préciser la date de la demande) :
Le projet sera-il soumis à enquête publique ?
Oui
Non
Si oui préciser la date de dépôt de l’étude d’impact (jj/mm/aaaa) :
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Le calendrier prévisionnel de réalisation du projet :
Date de commencement d'exécution2 (jj/mm/aaaa) :
Fin prévisionnelle d'exécution3 (jj/mm/aaaa) :
Si la durée de réalisation du projet est supérieure à un an :
 compléter l'échéancier selon le modèle joint en annexe en indiquant les étapes clés de réalisation du projet
 préciser ci-après, le montant des dépenses réalisées par année civile
Année
Montant des dépenses susceptibles de faire
l'objet de paiements FEDER
2009
2010
2011
2012
TOTAL
Le plan de financement prévisionnel du projet :
Coût total du projet :
€
Si le projet se déroule sur plusieurs années, préciser
1ère tranche :
année 20
coût :
2ème tranche :
3ème tranche :
année 20
année 20
Montant de la subvention FEDER sollicitée :
Montant cumulé des autres aides sollicitées :
coût :
coût :
€
€
€
€
€
L'ensemble des éléments financiers est obligatoirement repris en détail dans le plan de financement
prévisionnel joint en annexe.
Autres précisions
Est- ce que ce projet constitue le renouvellement ou la poursuite d'une action de même type ou de même nature ?
Oui
Non
Si oui, préciser la(es) référence(s) de la (ou des) subvention(s) publiques(s) accordée(s) : (date et référence de la
convention attributive, programme européen, etc.…) :
Avez-vous une demande de financement public en cours pour un autre projet en lien avec ce projet ?
Oui
Non
Si oui, indiquer l'intitulé du (des) projets (s) et l'origine du financement :
2
Le commencement d'exécution doit intégrer les actes préparatoires au projet s'ils sont compris dans le plan de financement (ex : études, acquisitions
foncières…)
3
La fin d'exécution correspond au paiement de la dernière facture afférente au projet par le maître d'ouvrage et à son acquittement. Prendre en compte
le délai nécessaire à la réception des factures et à la constatation de leur paiement.
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DESCRIPTION DES RESULTATS ATTENDUS ET OBLIGATIONS
Approche qualitative et quantitative.
Selon la nature du projet, préciser dans quelle démarche celui-ci s'inscrit ainsi que son impact (en donnant des
indicateurs physiques à court, moyen et long terme). Justifier que le projet n'aura pas d'impact négatif tant sur
l'environnement que sur l'égalité des chances entre les hommes et les femmes :
 Impact sur l'économie locale et l'emploi (maintien ou création d'emploi) :
 Impact sur l'aménagement du territoire :
 Impact sur l'environnement :
 Impact sur l'égalité des chances entre les femmes et les hommes :
Indicateurs de réalisation
A la demande du service instructeur, le bénéficiaire du FEDER devra donner, au cours de l'instruction de son projet, des
informations complémentaires sur les indicateurs.
Communication - Publicité
Le bénéficiaire est tenu d'assurer une publicité adaptée de la participation européenne (Cf. note d'information). Il
s'engage dès le dépôt de sa demande à respecter les obligations en matière de communication et de publicité.
Préciser ci-après les actions de communication envisagées :
Planification du projet :
Calendrier
(Démarrage de phase
T0+XX mois)
T0(date estimée de
début)
Phase 1 - T0+6
Phase 2 - T0+12
Phase 3 - T0+18
Description
Livrable
(exemples : Maquette, prototype,
Bilan…)
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ANNEXES à fournir par l’ENTREPRISE



Calendrier prévisionnel
Plan de financement prévisionnel du projet (fichier Excel)
Si recrutement sur le projet, CV de la personne
POUR INFORMATION
LISTE DES PIECES A FOURNIR SI VOTRE PROJET EST RETENU
ENTREPRISE
Sans
Observations
DESIGNATION DES PIECES
Oui Non
objet
/commentaires
Pièces à fournir par tous les porteurs de projet
Dossier de demande de subvention en trois exemplaires papier et un
exemplaire électronique (voir document joint) :
daté
signé de la personne habilitée (+fonction)
Lettre de demande de subvention FEDER et attestation sur l’honneur
Document attestant de la capacité du représentant légal à engager la
responsabilité de l'organisme pour la réalisation du projet
Délégation de signature, le cas échéant
Un relevé d'identité bancaire
Les décisions d'attribution des autres aides publiques :
- Copies (si le demandeur en dispose) des décisions d’aides
publiques déjà obtenues pour le projet (délibération des
collectivités locales,…).
- ou à défaut, la copie des lettres des demandes de subventions
adressées auprès des autres financeurs publics.
Pièces relatives aux entreprises et organismes ayant une activité dans un secteur concurrentiel
Extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné
Pour les entreprises appartenant à un groupe :
- organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs,
chiffres d’affaires et bilan des entreprises du groupe
- les comptes consolidés du groupe au titre des deux derniers
exercices.
Pièces relatives aux associations
Copie de la publication au JO ou du récépissé de la déclaration à la
préfecture
Statuts
Si l’aide FEDER sollicitée
est supérieure à 23 000 €
Les derniers bilan et compte de résultats approuvés par l’assemblée et le
rapport du commissaire au comptes s’il y en a un.
Si l’aide FEDER sollicitée
est supérieure à 23 000 €
Pièces relatives au projet
Devis des entreprises, projets de contrats ou tout autre document, datés et
comportant l’indication de l’organisme qui les a établis, permettant
d’établir le montant de la dépense
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