EVALUATION DIETETIQUE Nom du diététicien :………………… N
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EVALUATION DIETETIQUE Nom du diététicien :………………… NOM :…………………. PRENOM :……………. Date de naissance :………………….. Age :………… Sexe : M □ F □ Adresse :………………………………………………………………………………. Profession :………………………………………… Niveau d’études : Collège □ Apprentissage □ Lycée □ Ens. Sup. □ Conditions de vie : Seul □ En famille □ Nombre de personnes au foyer :……………. Qui cuisine ?............................................ Qui fait les courses ?..................................... Facteurs de risques associés : Diabète □ Dyslipidémie □ Tabac □ Alcool □ CONSULTATION J0 Date :……………….. Poids : ………………………… Taille :……………………. IMC : Périmètre abdominal :………………… Nombre de repas/jour 1□ 2□ 3□ Autre □, préciser :……………………….. Grignotage oui □ non □ Si oui, préciser tendance Sucrée □ Salée □ Mode de cuisson des aliments : ► Utilisation de matières grasses Oui □ Non □ ► Techniques de cuisson traditionnelles (roussis, fritures, fricassée, CB). Evaluer la fréquence (quotidien, hebdomadaire) :……………………. Evaluer quantité utilisée (en équivalent c à soupe) :………………….. ► Type de graisses utilisées : Huiles □, préciser qualité :…………. Margarine 100% végétale (Fruit d’or® ou Primevère®) □ Beurre □ crème □ saindoux □ margarines (autre que 100%) Utilisation de matières grasses crues : Oui □ ; Non □ Huile □ ; Type : ………….. Beurre □ ; Autres □ Equivalent c à soupe : ……………. ► Sel Avec □ Sans □ ► Huile et beurre crus : …………….(équivalent c à soupe / semaine) Consommation de produits industriels : Evaluer et préciser la fréquence : hebdomadaire, Salaisons (morue, queues…)……………………………….................... Fumaisons (saumon, hareng…)……………………………................... Plats cuisinés (traiteur, surgelés, conserves, sous-vide…)…….................. Potages………………………………………………………………. Charcuterie (jambon, saucisson, pâté…)……………………................. Fromage (> 1 port./jour)…………………………………................... Quiche, pizzas, feuilletés…………………………………………… Noix salées et équivalent…………………………………………… Chips et équivalent…………………………………………………. Aides culinaire (kub’or, fonds…)…………………………………………. Biscuiteries salées ou sucrées………………………………………. Boissons alcoolisées : Oui □ non □ Si oui, quantité équivalent alcool : ≤ 2 verres/ jour □ > 2 verres/jour □ Activité physique : Sédentaire : (< équivalent 30 mn de marche/J) : Oui □ Si non : quantification :…………………………………. Consommation de fruits frais : Fréquence journalière ou autre :…………………………… Consommation de légumes verts (crus et/ou cuits) : Fréquence journalière ou autre :……………………………. Consommation de poisson : Fréquence hebdomadaire :…………………………….. Remarques : (Suggestions pour une meilleure prise en charge du patient ) ................................................................................................................ ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… CONSULTATION J 30 à J60 Date :…………….. Poids :………………………. IMC : Périmètre abdominal :………………………….. Nombre de repas/jour Autre □, préciser :………………………….. Arrêt Grignotage Si non, évaluer ↑□ 1□ 2□ 3□ oui □ ↓ □ non □ → □ Mode de cuisson des aliments : Evaluer s’il existe un changement de comportement notable dans les techniques de cuissons et la quantité/qualité des graisses utilisées ► Sel 0 □ ↓ □ → □ Consommation de produits industriels : Evaluer modifications de comportement / à la 1er consultation Salaisons (morue, queues…)…………………………………………… Fumaisons (saumon, hareng…)………………………………………… Plats cuisinés (traiteur, surgelés, conserves, sous-vide…)………………... Potages…………………………………………………….................. Charcuterie (jambon, saucisson, pâté…)………………………………... Fromage (>1 port./jour)…………………………………….................. Quiche, pizzas, feuilletés……………………………………………. Noix salées et équivalent……………………………………………. Chips et équivalent………………………………………………….. Aides culinaire (kub’or, fonds…)…………………………………….. Biscuiteries salées ou sucrées……………………………................. Arrêt boissons alcoolisées : Oui □ non □ Si non, évaluer : ↓□ ↑□ → □ Activité physique : Sédentaire : (< équivalent 30 mn de marche/J) : Oui □ Si non : quantification : ………………………. Consommation de fruits frais : Fréquence journalière ou autre :………………………. Consommation de légumes verts (crus et/ou cuits) : Fréquence journalière ou autre :…………………….. Consommation de poisson : Fréquence hebdomadaire :…………………………. Remarques : ........................................................................................................ …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
