EVALUATION DIETETIQUE Nom du diététicien :………………… N

EVALUATION DIETETIQUE
Nom du diététicien :…………………
NOM :…………………. PRENOM :……………. Date de naissance :………………….. Age :…………
Sexe : M □ F □
Adresse :……………………………………………………………………………….
Profession :…………………………………………
Niveau d’études : Collège □ Apprentissage □ Lycée □ Ens. Sup. □
Conditions de vie : Seul □ En famille □ Nombre de personnes au foyer :…………….
Qui cuisine ?............................................
Qui fait les courses ?.....................................
Facteurs de risques associés : Diabète □ Dyslipidémie □ Tabac □ Alcool □
CONSULTATION J0 Date :………………..
CONSULTATION J 30 à J60 Date :……………..
Poids : ………………………… Taille :…………………….
IMC :
Périmètre abdominal :…………………
Nombre de repas/jour 1 □ 2 □ 3 □
Autre □, préciser :………………………..
Grignotage oui □ non □
Si oui, préciser tendance Sucrée □
Salée □
Mode de cuisson des aliments :
► Utilisation de matières grasses Oui □ Non □
► Techniques de cuisson traditionnelles (roussis, fritures, fricassée, CB).
Evaluer la fréquence (quotidien, hebdomadaire) :…………………….
Evaluer quantité utilisée (en équivalent c à soupe) :…………………..
► Type de graisses utilisées : Huiles □, préciser qualité :………….
Margarine 100% végétale (Fruit d’or® ou Primevère®) □
Beurre □ crème □ saindoux □ margarines (autre que 100%)
Utilisation de matières grasses crues : Oui □ ; Non □
Huile □ ; Type : ………….. Beurre □ ; Autres □
Equivalent c à soupe : …………….
► Sel Avec □ Sans □
► Huile et beurre crus : …………….(équivalent c à soupe / semaine)
Consommation de produits industriels :
Evaluer et préciser la fréquence : hebdomadaire,
Salaisons (morue, queues…)………………………………....................
Fumaisons (saumon, hareng…)……………………………...................
Plats cuisinés (traiteur, surgelés, conserves, sous-vide…)……..................
Potages……………………………………………………………….
Charcuterie (jambon, saucisson, pâté…)…………………….................
Fromage (> 1 port./jour)…………………………………...................
Quiche, pizzas, feuilletés……………………………………………
Noix salées et équivalent……………………………………………
Chips et équivalent………………………………………………….
Aides culinaire (kub’or, fonds…)………………………………………….
Biscuiteries salées ou sucrées……………………………………….
Boissons alcoolisées : Oui □ non □
Si oui, quantité équivalent alcool :
≤ 2 verres/ jour □ > 2 verres/jour □
Activité physique :
Sédentaire : (< équivalent 30 mn de marche/J) : Oui □
Si non : quantification :………………………………….
Consommation de fruits frais :
Fréquence journalière ou autre :……………………………
Consommation de légumes verts (crus et/ou cuits) :
Fréquence journalière ou autre :…………………………….
Consommation de poisson :
Fréquence hebdomadaire :……………………………..
Remarques : (Suggestions pour une meilleure prise en charge du patient )
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Poids :……………………….
IMC :
Périmètre abdominal :…………………………..
Nombre de repas/jour 1 □ 2 □ 3 □
Autre □, préciser :…………………………..
Arrêt Grignotage oui □ non □
Si non, évaluer ↑ □ ↓ □ → □
Mode de cuisson des aliments :
Evaluer s’il existe un changement de comportement notable dans les
techniques de cuissons et la quantité/qualité des graisses utilisées
► Sel 0 □ ↓ □ → □
Consommation de produits industriels :
Evaluer modifications de comportement / à la 1er consultation
Salaisons (morue, queues…)……………………………………………
Fumaisons (saumon, hareng…)…………………………………………
Plats cuisinés (traiteur, surgelés, conserves, sous-vide…)………………...
Potages……………………………………………………..................
Charcuterie (jambon, saucisson, pâté…)………………………………...
Fromage (>1 port./jour)……………………………………..................
Quiche, pizzas, feuilletés…………………………………………….
Noix salées et équivalent…………………………………………….
Chips et équivalent…………………………………………………..
Aides culinaire (kub’or, fonds…)……………………………………..
Biscuiteries salées ou sucrées…………………………….................
Arrêt boissons alcoolisées : Oui □ non □
Si non, évaluer : ↓ □ ↑ □ → □
Activité physique :
Sédentaire : (< équivalent 30 mn de marche/J) : Oui □
Si non : quantification : ……………………….
Consommation de fruits frais :
Fréquence journalière ou autre :……………………….
Consommation de légumes verts (crus et/ou cuits) :
Fréquence journalière ou autre :……………………..
Consommation de poisson :
Fréquence hebdomadaire :………………………….
Remarques :
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