DEMANDE D`AUTORISATION POUR LA PRESCRIPTION

DEMANDE D'AUTORISATION
POUR LA PRESCRIPTION DE STUPEFIANT
A UNE PERSONNE DEPENDANTE AUX OPIOÏDES
Demande initiale
Le/la soussigné(e) donne son accord au traitement prévu,
à la transmission de cette déclaration au médecin
cantonal et à l'échange d'information, le cas échéant,
entre les médecins traitants, actuel et précédents.
Signature du/de la patient(e) :
Lieu et date :
Rapport de traitement intermédiaire (prolongation du traitement)
Rapport final (fin de traitement)
IDENTITE PATIENT(E)
Nom :
Rue :
Prénom :
NPA / Localité :
Date de naissance :
Sexe :
Etat civil :
Nationalité :
H
F
MEDECIN TRAITANT
GLN :
Timbre :
(N° d’identifiant)
ADDICTION JURA
Porrentruy
Delémont
Clos-Henri
Autre :
TRAITEMENT BASE SUR LA SUBSTITUTION (TBS)
méthadone
buprénorphine
Dose journalière (mg) :
morphine retard oral
solution
comprimés
Remise (x fois par semaine) :
Fréquence (x fois par jour) :
LIEU DE DISTRIBUTION
Médecin traitant
Pharmacie
Addiction Jura
Nom :
Adresse complète
du lieu de distribution :
Rue :
NPA / Localité :
-1-
Autre :
autre :
PRESCRIPTION DE PSYCHOTROPE(S) (BENZODIAZEPINE / BARBITURIQUE)
oui
non
Nom de la substance :
Dose journalière (mg) :
comprimées
Fréquence (x fois par jour) :
gouttes
Remise (x fois par semaine) :
Nom de la substance :
Dose journalière (mg) :
comprimées
Fréquence (x fois par jour) :
gouttes
Remise (x fois par semaine) :
Nom de la substance :
Dose journalière (mg) :
comprimées
Fréquence (x fois par jour) :
gouttes
Remise (x fois par semaine) :
AUTRE(S) PRESCRIPTION(S) METHYLPHENIDATE CHLORHYDRATE
(RITALINE® / CONCERTA® / AUTRES)
méthylphénidate (stimulant)
neuroleptique
antiépileptique
antidépresseur
analgésique
autre tranquillisant / somnifère
Nom de(s) la substance(s) :
1)
Dose journalière (mg) :
1)
2)
2)
3)
3)
4)
4)
Signature du médecin :
Lieu, date :
Remarque(s) :
FIN DE TRAITEMENT
Dernière remise le (date) :
Motif(s) :
décision du médecin / de l’institution
abandon du traitement par le/la patient(e)
déménagement du/de la patient(e)
emprisonnement
décès
autre
Signature du médecin :
Lieu, date :
-2-