téléchargez la fiche de recueil de données

Recueil des observations françaises de patients atteints de maladie chronique
inflammatoire et ayant présenté une varicelle ou un zona sous biothérapie
Investigateurs
Dr Séverine Guillaume, PH service de Rhumatologie Pédiatrique, CHU Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre,
France
Pr Jacques Morel, PU-PH service de Rhumatologie, CRHU Lapeyronie, Montpellier, France
Dr Valérie Martinez, MCU-PH service de Médecine Interne-Infectiologie, CHU A. Béclère, Clamart,
France
Envoi des fiches et Qui contacter en cas de question ?
Pour les cas pédiatriques : Séverine Guillaume [email protected]
Pour les cas adultes : Jacques Morel [email protected]
Avez-vous eu un patient atteint de rhumatisme inflammatoire chronique, de connectivite, de
vascularite, d’uvéite, ou d’une autre maladie et ayant fait une varicelle ou un zona sous biothérapie
(anti-TNF, anti-IL6, anti-IL1, abatacept ABA, rituximab Ritux)? Si oui, veuillez svp remplir cet e-CRF
Identification
Nom (2 premières lettres) Prénom (1 lettre) Date de naissance
Institution
Tel & Fax , E-mail
Démographie Age actuel
0-18 ans □
19-60 ans □
>60 ans □
Sexe
Féminin □
Masculin □
Maladie du patient AJI □
Still □
PR □
SpA □
Uvéite □
Connectivite (LES, DPM, ScS, Sjögren) □
Vascularite □
Autre □
Age lors des manifestations du VZV sous biothérapie
0-18 ans □
19-60 ans □
>60 ans □
Traitements du patient au moment des manifestations cliniques du VZV
AINS
oui □
non □
prise occasionnelle □
DMARDs
MTX □
AZA □
MMF □
CsA □
CPM □
Autre □
Délai DMARDs-manifestation du VZV <6Mo □ 6Mo-3ans □
>3ans □
Corticoïdes
oui □
non □
1/Si oui, doses habituelles Per Os
<10mg/j ou <0.2mg/kg/j □
10-30mg/j ou 0.2-0.5mg/kg/j □
>30mg/j ou >0.5mg/kg/j □
Délai début des Corticoïdes PO-manifestations du VZV <6Mo □
≥6Mo □
2/Si oui, nombre de cycles de bolus IV de Corticoïdes
<4fois/an □
≥4fois/an □
Délai bolus de Corticoïdes-manifestations du VZV
<3Mo □
≥3Mo □
Biothérapie
Anti-TNF □
Anti-IL1 □
Anti-IL6 □
Ritux □
ABA □
Autre □
Délai début de biothérapie-manifestation du VZV
<6Mo □
Vaccin contre la varicelle ou le zona (Varivax, Zostavax)
oui □
1 dose □
Délai vaccination-maladie
<1mois □
1mois-1an □
≥6Mo □
non □
2 doses □
>1an □
Manifestation clinique Varicelle □
Zona □
Complication cutanée □ pulmonaire □ neurologique □ ophtalmo □ diffuse □ aucune □
Attitude thérapeutique
Avez-vous arrêté la Biothérapie ?
oui □
non □
Avez-vous arrêté les DMARDs?
oui □
non □
Avez-vous arrêté les AINS?
oui □
non □
Avez-vous utilisé des immunoglobulines spécifiques anti-VZV?
Avez-vous utilisé des immunoglobulines polyvalentes?
Avez-vous utilisé un traitement anti-Herpes Virus (acyclovir, valaciclovir) ?
Si oui, Voie PO □
IV □
Durée <1sem □ 1-2sem □ >2sem □
Evolution de la varicelle
du zona
Texte libre
favorable □
favorable □
défavorable □
défavorable □
oui □
oui □
oui □
non □
non □
non □
NA □
NA □
Merci beaucoup pour contribution. Vous serez informé aussi rapidement que possible des résultats
de ce travail. Très cordialement,
Dr Séverine Guillaume
Pr Jacques Morel
Dr Valérie Martinez
Séverine Guillaume, MD PhD
Service de Rhumatologie Pédiatrique
CNMR maladies auto-inflammatoires
CHU de Bicêtre
78 rue du Général Leclerc
94270 le Kremlin Bicêtre
Jacques Morel, MD PhD
Service de Rhumatologie
CHRU Lapeyronie
Valérie Martinez, MD PhD
Service de Médecine Interne
CHU A. Béclère
92140 Clamart
Tel +33 1 45 21 32 42 (ou 52)
Fax +33 1 45 21 33 43
E-Mail [email protected]
Tel +33 4 67 33 77 91/87 10
Fax +33 4 67 33 73 11
E-mail [email protected]
191 av Doyen Gaston Giraud
34090 Montpellier