Dossier d`engagement 2016/2017 - Ligue de Football de la Wilaya d

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER
CONSTITUTION DU DOSSIER D’ENGAGEMENT
Saison 2016-2017
1. Une fiche d’engagement dans les compétitions (Imprimé: Ligue).
2. Une attestation de domiciliation délivrée par le gestionnaire de
l’infrastructure sportive concernée dûment homologuée par la
Commission d’homologation des stades (Imprimé: Ligue).
3. Une copie légalisée de l’agrément du Club.
4. Une liste des membres élus du comité Directeur, mandatés pour
représenter le Club auprès de la Ligue et les structures du Football.
5. Quitus délivré par la Ligue d’origine pour les Clubs changeant de Ligue ;
6. Le paiement des frais d’engagement et les éventuels arriérés.
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Les dossiers d’engagement complets doivent être déposés, contre accusé de
réception auprès de la Ligues de Football de la wilaya d’Alger au plus tard le :
Mercredi 31 Aout 2016.
Tout dépôt, entre le 15 Aout 2016 et le 31 Août 2016 avant 17h00 sera
sanctionné par une amende de : 10.000 DA.
NB : Passé ce délai, aucun dossier d’engagement ne sera accepté.

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER
Dossier de demande de licence
Saison 2016-2017
1. Certificat Médical de Base.
2. PCMA Amateur.
N.B : Toutes les demandes des Licences se feront directement sur notre
Site web www.lwf-alger.org à partir du 1er Juillet 2016.
Une Formation au profit des Secrétaires généraux est programmée, les 29 et 30
Juin 2016 au niveau de l’ancien siège de la Ligue 03 rue Mustapha BOUHIRED
Alger.
* Le 29 Juin 2016 :
Honneur 1er et 2ème Groupe à 14h00
Honneur 3ème et 4ème Groupe à 15h00
* Le 30 Juin 2016 :
Pré-Honneur Groupe A et B à 14h00
Pré-Honneur Groupe C et Groupe I (Catégories Jeunes) à 15h00
Groupe J et K (Catégories Jeunes) à 16h00

FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
COMMISSION MÉDICALE FEDERALE
Photo
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
A LA PRATIQUE DU FOOTBALL AMATEUR DE COMPETITION SAISON
2016 - 2017
Groupe Sanguin
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins…………..……………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………..
Né le : …………………………………………………………..……… à ……………………………………………………………………………………………
Fils de: ..................................................................... et de ..................................................................................
A été examiné ce jour conformément aux directives de la commission médicale de la FAF, et qu’il n’a au vu de cet
examen médical, aucune déficience physique constatée pouvant mettre en danger sa santé lors des compétitions
organisées sous l’égide de la FAF ou de l’une de ses ligues affiliées.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE
Je soussigné Docteur ………………………………………..…...……………. N° Conseil de l’Ordre des Médecins ………………………
Atteste que le joueur Nom : ……………………………………….……….……… Prénoms : ………………………………………………………..
Né le : …………………………………………………………..……… à ……………………………………………………………………………………………
A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. L’interprétation de cet ECG n’a révélé
aucune contre-indication à la pratique du football de compétition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Médecin (Nom, prénom et griffe)
ENGAGEMENT DU CLUB
Je soussigné Mr:..………………………………………...……………. agissant en qualité de Président du club :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subi les examens médicaux exigés pour la pratique du football
amateur de compétition et que son dossier médical est conservé au siège du club.
Je m’engage à le soumettre à l’autorité compétente sur toute réquisition.
Fait le ………………………… à …………………………….
Le Président (Nom, prénom et griffe)

FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
COMMISSION MEDICALE
DOSSIER MÉDICAL DE BASE
JOUEUR :
NOM : _______________ PRENOM :______________________
DATE DE NAISSANCE : _________________(JOUR / MOIS / ANNEE)
CLUB : ____________________________________________
1. CARACTERISTIQUES
Poste gardien de but défenseur
milieu attaquant
Latéralisation gaucher droitier Les 2 pieds
Nombre de matches disputés ces 12 derniers mois ______________

2. ANTECEDENTS MEDICAUX :
2.1 PATHOLOGIES ACTUELLES ET PASSEES
Général
non
oui, dans les
4 dernières semaines
oui, il y a plus de
4 semaines
Symptômes de la grippe
Infections (surtout virales)
Fièvre rhumatismale
Coups de chaleur
Commotion
Allergie
nourriture/insectes
Allergie médicaments
Cœur et poumon
non
Dans les 4 dernières
semaines
au repos…
pendant/après l’effort
Il y a plus de 4 semaines
au
repos…pendant/après
l’effort
Douleur ou oppression
thoracique
Souffle court
Asthme
Toux
Bronchite
Palpitations
Arythmie cardiaque
Autres problèmes
cardiaques
Vertiges
Syncopes
non
oui, dans les
4 dernières semaines
oui, il y a plus de
4 semaines
Hypertension
Souffle au cœur
Profil lipidique anormal
Crises, épilepsie
Conseillé d’arrêter le
sport
Fatigué plus vite que
coéquipiers
Diarrhées