demande licence médecin entraineur et assistant médical

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‫االتحاد‬
FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DU FOOTBALL FEMININ
DEMANDE DE LICENCE
ENTRAINEUR, MÉDECIN ET ASSISTANT MÉDICAL
Je soussigné,
Nom :…………………………….…………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………..
Date et Lieu de naissance : …………………………………………………………………………….
Fils(le) de : …………………………….……………………
et de : ………………………………………………………………
Nationalité :… ……………………………………………..
Groupe Sanguin :…………………………………………
Adresse personnelle :…………… ………………………………………………………………..……………………………
Numéro Carte d’identité : …………………………. Délivrée le : …………………….… Par : …………………….………
M’engage en qualité de ……………………. au sein du club : ………………………………………………..
Pour la saison : …………………………………………………..….… …………………...
Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-play : Code
FIFA L'éthique et la morale sportive ;Je reconnais avoir signé deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie.
Le Président du Club
L’intéressé
(Nom et prénom)
(Signature et cachet du club)
(Nom et prénom)
(Signature légalisée)
C.B : Banque Extérieure d’Algérie.Agence Hassiba Ben Bouali. Alger
N° : 038 130003774RIB: 002000380381300037/74.
Emails: [email protected]/[email protected]
Adresse : Cité El Djawhara 554 Logts Tour-B-El Hamma-Alger
TELE /FAX : 023 -51 -13-04
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