demande licence médecin entraineur et assistant médical

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FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DU FOOTBALL FEMININ
C.B : Banque Extérieure d’Algérie.Agence Hassiba Ben Bouali. Alger Adresse : Cité El Djawhara 554 Logts Tour-B-El Hamma-Alger
: 038 130003774RIB: 002000380381300037/74. TELE /FAX : 023 -51 -13-04
DEMANDE DE LICENCE
ENTRAINEUR, MÉDECIN ET ASSISTANT MÉDICAL
Je soussigné,
Nom :…………………………….…………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………..
Date et Lieu de naissance : …………………………………………………………………………….
Fils(le) de : …………………………….……………………
et de : ……………………………………………………………
Nationalité :… ……………………………………………..
Groupe Sanguin :……………………………………
Adresse personnelle :…………… ………………………………………………………………..……………………………
Numéro Carte d’identité : …………………………. Délivrée le : …………………….… Par : …………………….………
M’engage en qualité de ……………………. au sein du club : ………………………………………………..
Pour la saison : ………………………………………………..….…………………...
Le règlement du Championnat Football Amateur Féminin; Les lois du jeu édictées par la FIFA; Les Dix Règles d’Or du Fair-play : Code
FIFA L'éthique et la morale sportive ;Je reconnais avoir signé deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie.
L’intéressé
(Nom et prénom)
(Signature légalisée)
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