Licence joueurs - Ligue de Football de la Wilaya d`Alger

FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER
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DE EM MA AN ND DE E D DE E L LI IC CE EN NC CE E J JO OU UE EU UR R S SA AI IS SO ON N 2 20 01 12 2- -2 20 01 13 3
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D DE EM MA AN ND DE E D DE E L LI IC CE EN NC CE E J JO OU UE EU UR R S SA AI IS SO ON N 2 20 01 12 2- -2 20 01 13 3
CATEGORIE : …………………………..………………………. P H O T O
GROUPE SANGUIN : ………………………………..............
N° DE LICENCE : ……………………………………………….
Nom : …………………………………………Prénom : …………………………………...............................
Date et Lieu de Naissance : ……………………..………………………………………………………..………
Fils de : …………………………………..… et de : …………………………………………………….…………
Adresse Personnelle : …………………………………………………..………. e-mail :……………………...
N° Téléphone du Joueur: (Obligatoire) : Portable :………………………………………………………..…
M’engage en qualité de Joueur de Football au sein du Club :…………………………………………………….…
Pour le compte de la saison 2012-2013.
Je m’engage à respecter :
 Les lois du Jeu, Les règlements Généraux de la FAF, L’éthique et la morale sportives.
A
AU UT TO OR RI IS SA AT TI IO ON N P PA AT TE ER RN NE EL LL LE E
Je Soussigne : ………………………………………………………………………………………………………..
Né le :…………………………………………..a :…………………………………………………………………….
Demeurant à :………………………………………………………………………………………..……………….
Autorise mon fils ……………..………………………..…… A pratiquer le Football.
Au sein du Club : ……………………………………………………. Saison 2012/2013
N° téléphone (obligatoire) :…………………………………..……..e-mail :……………..……………..……..
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SI IG GN NA AT TU UR RE E D DU U J JO OU UE EU UR R S SC CE EA AU U D DU U C CL LU UB B G GR RI IF FF FE E D DU U P PR RE ES SI ID DE EN NT T
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Joindre :
1. Extrait de naissance.
2. Dossier médical (ECG commenté, certificat médical, carte de groupage).
3. Deux (02) Photos d’identité sur fond Blanc.
Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge